業精于勤荒于嬉,行成于思毀于隨！精品文檔，歡迎你閱讀并下載！胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀課件胃腸鏡檢查前的準備胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀1術前充分的準備?二甲硅油祛泡?糜蛋白酶（鏈酶蛋白酶）溶解黏液充分清洗后，視野清晰，避免漏診未充分清洗，大量黏液遮擋視野，造成漏診胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀2我們的圖片日本的圖片相同的內鏡設備，完全不同影像效果？胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀3胃鏡檢查的適應癥與禁忌癥?只要懷疑上消化道存在病變，就是內鏡檢查的適應癥?？梢哉f沒有絕對的禁忌癥。但是被檢者處于以下狀態或患有這些疾病時，接受內鏡檢查或者治療一般被認為是危險的，只有當內鏡檢查的必要性超過危險性時，才可在密切觀察下進行。嚴重心臟病如心率失常，特別是心室率緩慢者，心肌梗塞急性期及重度心力衰竭。２．嚴重肺部疾病如支氣管哮喘發作期，呼吸衰竭等。３．食道、胃及十二指腸等空腔臟器急性穿孔者。４．急性重癥咽喉部疾病內鏡不能插入者。５．腐蝕性食道、胃損傷的急性期。６．神志不清或精神失常不能合作者。７．裝有心臟起搏器患者。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀4胃鏡檢查前的準備?1檢查前一天應禁止吸煙，以免因咳嗽而影響插鏡進程和減少胃液分泌，檢查前一晚21：00后勿進食，0：00后勿飲水直到胃鏡檢查完畢。?2有幽門不全梗阻、胃息肉，需要長時間禁食，排空胃再檢查。?檢查當日盡量不要服用藥物，只能服用必須服用的藥物。檢查前必須做好心電圖檢查并事前測定血壓與脈搏。?胃鏡檢查不用解痙劑，以免造成心率快、尿潴留等合并癥。?無痛胃鏡檢查：醫生開具胃鏡檢查單及麻醉藥品處方單，與麻醉師預約安排檢查時間。病人將檢查繳費單及麻醉藥品處方單提前交至胃鏡檢查室以便領取藥品。并按時間到達胃鏡檢查室注射鎮靜劑并檢查。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀5腸鏡檢查的適應癥與禁忌癥?凡屬于下列情況而無禁忌癥時均可行電子結腸鏡檢查?1．原因不明的下消化道出血.2．原因不明的慢性腹瀉.3．原因不明的腹部腫塊,不能排除大腸及回腸末端病變者.4．原因不明的中下腹疼痛.5．疑有良性或惡性結腸腫瘤,經X線檢查不能確診者.6．疑有慢性腸道炎癥性疾病.7．鋇劑灌腸或腸系檢查發現異常,需進一步明確病變的性質和范圍.8．結腸癌手術前確定病變范圍,結腸癌,息肉術后復查及療效隨訪.9．原因不明的低位腸梗阻胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀6腸鏡檢查前的準備?1檢查前兩天進食容易消化半流質飲食如稀飯粉、面，不要吃米飯，禁食含粗纖維類食物，如：蔬菜、水果、肉禽蛋。?2檢查前一晚18：00前進食，21：00以后勿進食；20：00服用蓖麻油，然后飲水2000毫升；直到檢查前不進食，感到饑餓時可以服用白糖水；不可飲牛奶和豆槳及其他有色飲料；直至排出清水樣便；如有劇烈腹痛或便血，立即告知醫生護士做緊急處理。?3.按要求口服清潔劑清洗腸道（詳見醫囑），一般會在服藥兩小時后排干凈，最后排出大便為清水者方可檢查。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀7中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀8中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識中華醫學會麻醉學分會：鄧小明*（第二軍醫大學附屬長海醫院）、劉進（四川大學華西醫院）、李天佐（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）、張衛（鄭州大學第一附屬醫院）、郭曲練（中南大學湘雅醫院）、楊承祥（中山大學附屬佛山醫院）、魯開智（第三軍醫大學西南醫院）、馮藝（北京大學人民醫院）、倉靜（復旦大學附屬中山醫院）、朱濤（四川大學華西醫院）、李金寶（第二軍醫大學附屬長海醫院）中華醫學會消化內鏡學分會：李兆申*（第二軍醫大學附屬長海醫院）、任旭（黑龍江省醫院）、郭學剛（第四軍醫大學附屬西京醫院）、戈之錚（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、郭強（云南省第一人民醫院）、胡冰（第二軍醫大學附屬東方肝膽醫院）、胡兵（四川大學華西醫院）、杜奕奇（第二軍醫大學附屬長海醫院）胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀9一、消化內鏡診療鎮靜/麻醉定義及目的通過應用一種或多種鎮靜藥、麻醉性鎮痛藥和（或）麻醉相關性藥物以及技術，消除或減輕診療對象在接受消化內鏡診療過程中的疼痛和不適感，提高診療對象對消化內鏡診療的接受度，同時為內鏡醫師提供更好的診療條件。（中度鎮靜指患者對指令和輕刺激仍有反應，且不需要輔助通氣，一般來說，大多數內鏡操作時患者處于中度鎮靜，特殊內鏡操作需要患者處于深度鎮靜和（插管）全麻）胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀10二、消化內鏡診療鎮靜/麻醉的實施條件（一）消化內鏡診療鎮靜/麻醉的場所與設備要求1開展消化內鏡診療鎮靜/麻醉除應符合常規消化內鏡的基本配置要求以外，還應具備以下條件：每個診療單元面積宜不小于15㎡胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀112每個診療單元除應配置消化內鏡基本診療設備外，還應符合手術麻醉的基本配置要求，即應配備常規監護儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨的負壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規氣道管理設備（麻醉機或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。經氣管內插管全麻下消化內鏡操作時間較長或高危患者還應配有麻醉機，并考慮監測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創動脈壓力胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀123具有獨立的麻醉恢復室或麻醉恢復區域，建議麻醉恢復室與內鏡操作室床位比例不低于1：1，并根據受檢患者數量與鎮靜/麻醉性質設置面積。其設備應符合麻醉恢復室的基本要求，即應配置常規監護儀、麻醉機和（或）呼吸機、輸液裝置、吸氧裝置、負壓吸引裝置以及急救設備與藥品等胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀134消化內鏡診療區域須配備麻醉機、困難氣道處理設備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀14（二）人員配備與職責消化內鏡診療的輕度、中度鎮靜可由經過專門鎮靜培訓的醫師負責。消化內鏡診療的麻醉/深度鎮靜應由具有主治醫師（含）以上資質的麻醉科醫師負責實施。根據消化內鏡患者受檢人數與受檢方式以及鎮靜/麻醉的性質合理配備麻醉醫師人數。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀15三、消化內鏡診療鎮靜/麻醉的適應證和禁忌證（一）適應證1所有因診療需要、并愿意接受消化內鏡診療鎮靜/麻醉的患者2對消化內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者3操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如ERCP、EUS、EMR、ESD、經口內鏡下肌離斷術（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、小腸鏡等4一般情況良好，ASAⅠ級或Ⅱ級患者5處于穩定狀態的ASAⅢ級或Ⅳ級患者可酌情在密切監測下實施胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀16（二）禁忌證1有常規內鏡操作禁忌證或拒絕鎮靜/麻醉的患者2ASAⅤ級的患者3未得到適當控制的可能威脅生命的循環與呼吸系統疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發作期等4肝功能障礙（Child-PughC級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留5無陪同或監護人者6有鎮靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀17（三）相對禁忌證以下情況須在麻醉醫師管理下實施鎮靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫師管理下實施鎮靜：1明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節炎等2嚴重的神經系統疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）3有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態肥胖、排尿困難等患者部分禁忌證和相對禁忌證的病例在有條件的醫院插管麻醉下可以實施胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀18四、消化內鏡診療鎮靜/麻醉深度的評估消化內鏡診療操作過程中應用鎮靜/麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據患者意識水平受抑制的程度，鎮靜深度可分為四級：即輕度鎮靜、中度鎮靜、深度鎮靜和全身麻醉。不同患者耐受內鏡診療所需的鎮靜/麻醉深度不同，理想的狀態是患者安全、舒適、無記憶，內鏡操作易于實施胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀19表1消化內鏡診療的鎮靜深度/麻醉及其評估要點Ramsay鎮靜評分輕度鎮靜2~3分中度鎮靜4分深度鎮靜*5~6分全身麻醉*反應對語言刺激反應正常對語言或觸覺刺激存在有目的反應對非傷害性刺激無反應，對傷害性刺激有反應對傷害性刺激無反應通氣功能無影響足夠，無需干預可能不足，可能需要常不足，干預常需干預能心血管功*深度無鎮影靜響、全通身常麻能保醉持必須由麻通常醉能醫保持師實施可能受損胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀20五、消化內鏡診療鎮靜/麻醉的操作流程（一）鎮靜/麻醉前訪視與評估麻醉前評估1主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查2患者知情告知，并簽署知情同意書胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀21（二）消化內鏡診療鎮靜/麻醉前準備1消化內鏡診療鎮靜/麻醉前準備與普通消化內鏡術前準備基本相同2一般患者應在術前禁食至少6h，術前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑3如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食和禁水時間，必要時行氣管內插管以保護氣道胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀224口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮靜下，口咽部表面麻醉可以增強患者耐受性，抑制咽反射，利于內鏡操作；深度鎮靜及全麻狀態下，可不使用口咽部表面麻醉5當日實施麻醉的主管醫師應當對鎮靜/麻醉前評估與準備記錄進行確認，并且再次核實患者身份和將要進行的操作胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀23（三）消化內鏡診療鎮靜/麻醉的實施患者入室，根據檢查類別擺放好體位，連接監護設備，自主呼吸下充分給氧（8～10L/min，3~5min）可去出肺中的氮（非常重要），開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據消化內鏡的診療目的和鎮靜/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮靜方法胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀241咪達唑侖用于消化內鏡診療鎮靜時，成人初始負荷劑量為1～2mg（或小于10.03mg/kg），1～2min內靜脈給藥。可每隔2min重復給藥1mg（或10.02～0.03mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮靜水平。靜脈注射咪達唑侖具有“順行性遺忘”的優點，即患者對后續檢查過程有所“知曉”，且可配合醫師，但待完全清醒后對檢查無記憶胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀252芬太尼用于消化內鏡診療鎮靜時，成人初始負荷劑量50～100μg，每2～5min追加25μg；應用舒芬太尼時，成人初始負荷劑量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至達到理想的輕、中度鎮靜水平胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀263對于鎮痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負荷劑量1.5~2.5mg/kg。患者呼吸略緩慢但平穩、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內鏡操作。操作過程中嚴密監測患者呼吸和循環情況，確定是否需要氣道支持（如托下頜、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加10.2~0.5mg/kg，也可持續泵注6～10mg/（kg·h）。診療過程中應維持良好的鎮靜/麻醉深度，以確保患者無知覺和體動，直至檢查結束胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀274成人可預先靜注咪達唑侖1mg和(或)芬太尼30～50μg或舒芬太尼3～5μg，然后根據患者情況緩慢靜脈注射初始負荷劑量的丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯10.2~0.3mg/kg；如果選用依托咪酯，宜在應用咪達唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2min后給予，以預防肌震顫。患者自主呼吸略緩慢但平穩、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應時開始插入內鏡，確定無反應即開始消化內鏡診療操作。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加丙泊酚10.2~0.5mg/kg或依托咪酯10.1mg/kg，也可持續泵注丙泊酚6～10mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/(kg?min)。診療過程中應維持良好的鎮靜/麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結束胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀2851～5歲的小兒消化內鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射3～4mg/kg后開放靜脈，待患兒入睡后進行檢查；必要時可持續泵入2～3mg/（kg·h）維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟烷吸入誘導后開放靜脈，再以丙泊酚維持胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀296對于消化內鏡診療時間長、內鏡操作或體位不影響呼吸循環的患者，右美托咪啶也是一個較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態，呼之能應，循環穩定且無明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定10.2~1μg/kg（10~15min）后，以10.2~0.8μg/(kg?h)維持；可復合瑞芬太尼10.1~0.2μg/(kg?min)，以加強鎮痛作用胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀307對消化內鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內鏡診療過程可能明顯影響呼吸時，宜選用常規氣管內插管全身麻醉值得注意的是，聯合應用鎮靜藥與麻醉性鎮痛藥時，宜適當減少藥物劑量，并密切觀察有無呼吸循環抑制胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀31（四）鎮靜/麻醉中及恢復期的監護1鎮靜/麻醉中及恢復期患者生命體征監測是消化內鏡診療鎮靜/麻醉中的重要環節。常規監測應包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監測呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規監測呼氣末二氧化碳分壓胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀32（五）鎮靜/麻醉后恢復2觀察指標包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態以及有無惡心嘔吐等并發癥3嚴密監護，確保不發生墜床4離室標準門診接受一般消化內鏡診療鎮靜/麻醉患者可以用評分量表來評價患者是否可以離院（表2）一般情況下，如果評分超過9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復常規管理胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀33表2鎮靜/麻醉后離院評分量表生命體征（血壓和心率）2=術前數值變化20%范圍內1=術前數值變化21%~40%0=變化超出術前值的41%以上運動功能2=步態穩定/沒有頭暈1=需要幫助10=不能行走/頭暈惡心嘔吐2=輕微1=中等10=嚴重疼痛2=輕微1=中等10=嚴重手術出血2=輕微1=中等10=嚴重胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀345告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項，囑咐患者當日不可從事駕駛、高空作業等，并給予文字指導，提供緊急情況聯系電話胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀35六、常見消化內鏡診療的鎮靜/麻醉消化內鏡診療的鎮靜/麻醉適用于胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等多項內鏡診療技術。由于各項具體內鏡操作不同，其對鎮靜及麻醉的要求也有所不同胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀361胃鏡診療的鎮靜/麻醉靜脈注射咪達唑侖對不良刺激的抑制效果較差，胃鏡經過咽喉時保護性反射未被完全抑制，患者可出現惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時不能順利通過咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求成人靜脈注射10～40mg丙泊酚與1μg/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產生深度鎮靜，患者處于松弛狀態，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進鏡，順利進入食管，提高檢查成功率芬太尼-丙泊酚胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀372結腸鏡診療的鎮靜/麻醉結腸鏡廣泛應用于結腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但操作時間較長，刺激較強，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來不同程度的痛苦[23]。一些患者因此恐懼結腸鏡檢查而延誤病情。成人靜脈注射10～40mg丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（1～2mg）和（或）芬太尼（30～50μg）或舒芬太尼（3～5μg），均可使患者達中度鎮靜狀態，并通過適時追加丙泊酚，維持該鎮靜狀態至腸鏡到達回盲部時停藥鎮靜/麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應消失也使腸穿孔和出血的可能增加？，因此鎮靜/麻醉下的結腸鏡須由經驗豐富、操作熟練的高年資內鏡醫師操作完成（體位-腸鏡長短？）咪達胃唑腸鏡侖檢查-前準-備芬及相太關指尼南解-讀-丙泊酚38胃鏡+腸鏡序慣檢查？（體檢）常用方案(胃鏡,腸鏡)在充分給氧合監護下先緩慢注射1)咪達唑侖10.010.02mg/kg,2)芬太尼30～50ug。然后緩慢靜注3)丙泊酚，首次劑量2～3mg/kg,速度2ml/10～20s,保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失，全身肌肉松弛，繼續靜注丙泊酚10.5～1ml/min維持，以保證患者無知覺和體動。觀察30s后開始檢查。丙泊酚（Proporol）最小用量40mg,最大用量160mg。*依托咪酯（乙咪酯）1964年合成，1972年應用于臨床。依托咪酯是催眠性靜脈麻醉藥，對呼吸循環影響輕微，誘導與蘇醒較快，近年來發現依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響曾引起爭議。最小麻醉劑量約為10.25mg/kg，臨床推薦劑量為10.3mg/kg，7～14分鐘自然蘇醒,10%～65.5%的病人在上肢部位出現肌陣攣，嚴重者類似抽搐,麻醉前靜注阿片制劑，如芬太尼等可減少這種興奮作用胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀39清醒鎮痛腸鏡檢查病人自控鎮痛(Patientcontrolledanalgesia,PCA)技術應用于該項檢查中，試圖提供一個更加安全有效的結腸鏡檢查技術在充分給氧合監護下先緩慢注射咪達唑侖10.01～0.02mg/kg,芬太尼30～50ug。靜脈推注瑞芬太尼負荷劑量6ml（0.8～1.0μg∕㎏）后保持患者自主呼吸，患者為清醒狀態，輕到中度鎮靜狀態，開始結腸鏡檢查，同時啟動PCA泵以8ml/h（0.015～0.02μg/kg1·min-1）速率持續輸注，檢查中如患者疼痛則自行按鍵給入PCA劑量2ml（0.02～0.03μg∕㎏），鎖時5min病人自控鎮痛輸注技術即由麻醉醫師事先設置微量輸液泵的模式和參數，病人根據自身受到的疼痛刺激強度和對疼痛的耐受能力，自行按壓電子泵給注射鎮痛藥物實現不同病人、不同時刻、不同疼痛強度的鎮痛治療。該技術使疼痛的可控性增加，實現藥物最低有效濃度，病人成為對其疼痛和鎮痛治療的最知情者和執行者。PCA技術用于結腸鏡檢查鎮痛效果完善，安全性好，值得在臨床推廣應用胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀403小腸鏡的鎮靜/麻醉小腸鏡的檢查時間較長，通常在30min～2h左右。除非患者有麻醉禁忌，無論采用經口或經肛途徑的小腸鏡檢查都應在深度鎮靜/麻醉下實施，以避免患者痛苦，獲得患者配合胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀414EUS的鎮靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間相對較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（EUS-FNA）要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準確性與活檢陽性率。患者長時間感覺惡心、疼痛等不適，因此應采用麻醉/深度鎮靜。但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮靜/麻醉患者嗆咳、誤吸的風險。因此要求內鏡醫師控制注水量，并及時吸除水，并采取操作最少、時間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應實施氣管內插管全身麻醉，以策安全胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀425ERCP的鎮靜/麻醉接受ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需要患者側俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對呼吸產生明顯影響；ERCP操作時間較長，刺激較強，應當給予充分鎮靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術后并發癥。因此與一般消化內鏡操作相比，ERCP的鎮靜/麻醉風險更大ERCP以往的鎮靜方案為靜脈注射咪達唑侖1～2mg復合哌替啶25～50mg可在常規氣管內插管全身麻醉下實施ERCP。也可在非氣管內插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚(1.5~3.0μg/ml)與瑞芬太尼(1~2ng/ml)。實施非氣管內插管全身麻醉行ERCP，宜使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪啶復合瑞芬太尼可能也有較大的優勢胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀436其他消化內鏡的鎮靜/麻醉內鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、上消化道內異物的取出、食管白斑和Barrett食管的內鏡治療、ESD、EMR、POEM等。這些治療性內鏡操作技術要求高、操作難度大且操作時間長，要求患者高度配合?；颊吒杏X惡心、反復嘔吐等不適使得胃腸道蠕動增加，操作者定位困難，從而延長操作時間，且有賁門撕裂的風險。因此這些治療性內鏡操作常需要在深度鎮靜/麻醉下進行，必要時實施氣管內插管全身麻醉，以提高治療成功率與患者滿意度胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀44七、特殊人群消化內鏡的鎮靜/麻醉1.老年患者2.兒童3.妊娠及哺乳期婦女消化內鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數據多根據動物實驗得出。慎重？4.肝功能異?；颊哽o脈麻醉和肝功能密切相關。5.高血壓病患者6.心臟病患者三個月內曾發生心肌梗死的患者應盡量避免行鎮靜/麻醉下消化內鏡操作心率慢？胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀45八、常見并發癥及處理（一）呼吸抑制-血氧飽和度低于85%(90-95?)，應立即處理（二）反流與誤吸（三）血壓下降（四）墜床（五）心律失常（五）心肌缺血（六）其他內鏡診療并發癥(反復插鏡-咽喉腫痛-少量激素？)胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀46九、消化內鏡鎮靜/麻醉的安全管理及注意事項1鎮靜/麻醉前認真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全，同時做好心理護理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合鎮靜/麻醉，完善知情告知相關文件，深度鎮靜/麻醉必須由麻醉醫師實施2鎮靜/麻醉中須保障靜脈通暢，做好呼吸和循環的監護和管理3鎮靜/麻醉后復蘇時應密切觀測患者的生命體征及神志狀態，嚴格掌握患者離院標準，并保證醫護人員在場，以避免患者出現墜床、摔傷等意外胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀474其他術前取除活動性假牙，行胃鏡檢查者口套一定要在注入異丙酚之前放入行腸鏡檢查者變換體位時警惕胃腸道反流，誤吸嚴格按照鎮靜程度判斷標準掌握進鏡時機。若時機尚未成熟，插鏡時病人可能仍有躁動或嘔吐，此時再行加藥會加大藥物用量，從而增加藥物毒性、副反應的可能性應由熟練的鏡檢醫師進行操作，以縮短操作時間，減少藥物用量總之牢計4大風險呼吸抑制循環抑制墮床窒息胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀48圖1消化內鏡診療鎮靜/麻醉操作流程（一）鎮靜/麻醉前訪視與評估?了解病史、體檢、氣道評價?解釋鎮靜麻醉的目的、風險?簽署知情同意書（二）診療鎮靜/麻醉前準備?鎮靜/麻醉前禁食6h、禁水2h?麻醉醫師再次確認?建立靜脈通道?監測患者（三）鎮靜/麻醉實施根據診療目的和鎮靜深度需求選擇不同方案評估并調節鎮靜/麻醉深度至適當水平內鏡醫師待患者達到目標鎮靜/麻醉深度，開始內鏡操作（四）術中監護輕、中度鎮靜宜監測患者呼吸、心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及神志狀態等；深度鎮靜/麻醉應監測上述指標（五）鎮靜/麻醉后恢復達到最低離院標準患胃者腸離鏡院檢查前準備及相關指南解讀49總之，隨著經濟水平的提高,人們追求無痛苦、舒適化醫療服務的傾向日益強烈，在靜脈麻醉下實施消化內鏡檢查和治療已逐漸被接受，并為消化科醫生提高臨床診治水平提供了有益的幫助臨床實踐證實，以丙泊酚為基礎的麻醉方案作為消化內鏡鎮靜/麻醉是安全有效的，多種藥物配伍方案均可獲得滿意效果。在實踐操作中，可根據內鏡中心配備的復蘇設備、麻醉師的經驗以及藥物來源等進行靈活選擇，保證患者能夠安全平穩地接受消化道內鏡的檢測和治療。同時，必須配備急救器械及藥品，嚴密監測患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度是提高消化內鏡鎮靜/麻醉的成功率和安全性的關鍵隨著靜脈麻醉藥和現代麻醉方案的發展而不斷完善，消化內鏡鎮靜/麻醉技術將會日趨完善，實現更為可觀的社會效益和經濟效益麻醉科和消化科的良好合作胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀50中國消化內鏡診療相關腸道準備指南解讀胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀51主要內容?腸道準備的必要性和評價標準?中國消化內鏡診療相關腸道準備指南解讀?舒泰清-理想的腸道準備方式胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀52腸道準備必要性?高質量的腸道準備?腸鏡診療成功率達到90.4%?提高息肉檢出率?腸道準備不充分?腸鏡診療成功率只有71.1%?平均每例操作時間延長5.7分鐘?內鏡檢出率低，尤其是對小的腺瘤（<1.0cm）1.Harewoodetal.GastrointestEndosc.2003;58:7胃6-腸79鏡檢查前準備及相關指南解讀532.Froehlichetal.GastrointestEndosc.2005;61:378-384腸道準備評價標準（一）波士頓評分0分：完全沒有準備的結腸。由于固體糞便沒有清除，無法看清腸粘膜。1分：由于染色、剩余糞便或不透明液體，結腸段部分腸粘膜可見。2分：由于部分染色、3分：無染色、殘留少量小塊剩余糞便或小塊糞便和不透明的不透明液體，結腸段液體，整段結腸粘膜粘膜大部分可見良好?？梢娏己?。注：波士頓評分將結腸分為3段（直腸-乙狀結腸、橫結腸和降結腸、升結腸和盲腸），根據每段的清潔度分記10~3分，3段合計得出總分（0~9分）。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀54腸道準備評價標準（二）級別腸道狀況療效評定4級結腸內殘留大量糞便，需要追加清潔腸道的措施3級結腸內殘留較多糞便或液體，使結腸鏡檢查不能得出完全可靠的結果2級結腸內殘留少量糞便或液體，但并不干擾結腸鏡檢查差一般良好1級結腸內基本無糞便或僅有少量清亮液體優異注：根據波士頓總分結果，將結腸清潔度按照最差～清潔分為4級（0～3級）。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀55GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63,No.7:2006理想腸道準備用藥的特點可靠的排空結腸內所有有形成分和大部分液體物質對結腸的組織學外觀（粘膜）無影響方便給藥并可在短時間內起效良好的安全性不會引起患者的不適胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀56GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63,No.7:2006主要內容?腸道準備的必要性和評價標準?中國消化內鏡診療相關腸道準備指南解讀?舒泰清-理想的腸道準備方式胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀57指南背景?主要研究者：1.李兆申教授，中華醫學會消化內鏡學分會主委，第二軍醫大學長海醫院中2.華姜泊醫教學授，會中華消醫化學會內消鏡化內學鏡學分分會會副2主10委1，3年南方7醫月科大組學織南方國醫內院相關領域專3.戈之錚教授，中華醫學會消化內鏡學分會小腸膠囊鏡組副組長，上海交通大學仁濟院家?編參寫與指的南我制國訂者首（部排《名中不分國先消后化）內鏡診療相關腸道準備指南》序號單位人員1首都醫科大學友誼醫院張澍田2天津醫科大學總醫院王邦茂3第四軍醫大學西京醫院郭學剛4第二軍醫大學長海醫院杜奕奇、王洛偉、廖專、汪鵬、柏愚5上海交通大學醫學院瑞金醫院袁耀宗、吳云林6浙江大學醫學院附屬第一醫院厲有名、虞朝暉7華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院劉俊8南方醫科大學南方醫院智發朝9復旦大學華東醫院項平10南京醫科大學鼓樓醫院徐肇敏11第三軍醫大學新橋醫院趙曉晏12云南省第一人民醫院郭強13蘭州大學第一醫院胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀李汛58常用腸道清潔劑的選擇和對比1.聚乙二醇電解質散（PEG）：?目前國內應用最普遍最安全的腸道清潔劑；?PEG的口感對于患者的依從性尤其重要；?不含硫酸鈉的聚乙二醇電解質散（SF-PEG，商品名：舒泰清）是PEG的新劑型；?由于PEG是等滲配方，不會明顯影響水和電解質平衡，電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭的患者服用該溶液是安全的，PEG也是孕婦和嬰幼兒腸道準備的首選用藥。?PEG制劑的最常見的不良反應是腹脹、惡心和嘔吐，罕見過敏性反應如蕁麻疹。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀59常用腸道清潔劑的選擇和對比2.鎂鹽：?國內常用制劑為硫酸鎂、檸檬酸鎂。硫酸鎂是傳統的腸道準備清潔劑，因其服用水量少、可隨后增加飲水量、患者依從性好、價格便宜等優點，國內應用較為普遍。?高滲溶液將體內水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動而排空腸內容物；?容易引起脫水癥狀和電解質平衡的紊亂，不推薦予慢性腎臟疾病患者使用；?由于鎂鹽正可常引腸起腸粘膜炎癥、潰瘍，不推薦予炎癥性腸病充患血者水使腫用。粘膜的腸粘膜胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀60常用腸道清潔劑的選擇和對比3.磷酸鈉鹽：?高滲溶液，將水分從腸道組織吸收到腸腔中；?在腸道準備過程中可伴有嚴重的體液和電解質紊亂；?故僅推薦在聚乙二醇、硫酸鎂無效或不耐受的情況下使用；?在老人、慢性腎病、電解質紊亂、心力衰竭，肝硬化或者服用血管緊張素轉換酶抑制劑的患者中慎用。?在鎂鹽制劑、吡苯氧磺鈉制劑、PEG無效或不可耐受的情況下，口服磷酸鈉鹽制劑在健康狀況好的患者中更易被接受。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀61常用腸道清潔劑的選擇和對比4.中草藥：?如番瀉葉、蓖麻油、果導片，少數地區尚作為腸道清潔藥物；?中草藥為刺激性瀉劑，通過刺激腸粘膜神經，促進腸道蠕動，容易引起腹痛、腹脹等不良反應，而且有時會導致腸黏膜的炎癥改變，不建議單獨作為腸道準備用藥；?中草藥中含有蒽醌類物質，會引起結腸黑變病。多項研究顯示，該病與結直腸癌的發生有相關性；?導致腸黏膜的炎癥性改變。正常腸粘膜發生結腸黑變病的腸粘膜胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀62結腸黑變病與結腸直腸息肉、結腸直腸癌的關系，外科理論與實踐2010年第15卷第2期常用腸道清潔劑的選擇和對比5.其他腸道清潔劑：?復方匹可硫酸鈉屬高滲性瀉藥，將體內水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動而排空腸內容物。易引起人體脫水癥狀和電解質平衡的紊亂。國內尚未上市。?甘露醇溶液屬高滲性瀉劑，因腸鏡下電凝或電切會引起氣體爆炸風險，目前已不建議用于腸道準備。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀63舒泰清與硫酸鎂進行腸道準備的隨機對照研究舒泰清與硫酸鎂腸道準備清潔腸道的效果比較組別例數96.2%結論：舒泰清腸道準備清潔腸道效果有效無效顯著優于硫酸鎂P<0.0182.7%腸道清潔有效率研究組158對照組156152（96.2%）6（3.8%）129（82.7%）27（17.3%）82.7%P<0.01研究背景：1.共314例患者參加的隨機對照研究，研究組（A組）158例，口服聚乙二醇電解質散劑；對照組（B組）156例，口服10%硫酸鎂。比較兩組腸道準備清潔度。2.腸道清潔度判斷標準：滿意、尚滿意、欠滿意、不滿意。腸道清潔的分級由檢查醫師客觀評價并記錄。滿意為顯效，滿意、尚滿意為有效，欠滿意、不滿意為無效。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀64ClinicalJournalofMedicalOfficers.2010,38(3):435-437.舒泰清與磷酸鈉腸道準備清潔效果對比結論：舒泰清腸道準備清潔腸道效果優于磷酸鈉研究背景：對104個高質量臨床研究進行Meta分析，檢查前一天進行腸道準備，比較PEG與口服磷酸鈉腸道準備清潔效果。結論：聚乙二醇腸道清潔效果顯著優于磷酸鈉，P<0.05胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀65Meta-analysis:therelativeefficacyoforalbowelpreparationsforcolonoscopy1985-2010,AlimentPharmacolTher2012;35:222-237磷酸鈉對體內電解質的影響服用磷酸鈉腸道準備前后，血鉀水平對比P<0.05血鉀平均值（mmol/L）實驗背景：前后對比臨床觀察研究。72名80歲以上的患者服用NaP進行腸道準備。比較腸道清潔劑使用前后，血清電解質水平的變化。試驗結論：服用磷酸鈉后，血鉀水平顯著降低。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀66ScandJGastroenterol.2003Feb;38(2):216-20.磷酸鈉引起急性腎損傷?*美國FDA2008年要求口服磷酸鈉產品在產品標簽上增加黑框安全警告語,以確保醫護人員和患者被充分告知口服磷酸鹽清腸后有發生急性腎損傷的風險。?急性磷酸鹽腎病是一種由于磷酸鈣晶體沉積在腎小管而引起的急性腎損傷，導致永久性的腎功能損傷。?發生急性磷酸鹽腎病的高危人群有：年齡大于55歲；低血容量；基礎腎臟疾病；腸道梗阻；急性腸炎；正使用影響腎血流量的藥品（如利尿劑、ACEI、ARBs、NSAIDS）的患者。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀67常用腸道清潔劑及其特點比較表1臨床常用內鏡檢查腸道清潔劑的特點種類特點清潔效果耐受性安全性費用聚乙二醇等滲＋＋＋硫酸鎂高滲＋＋磷酸鈉高滲＋＋＋匹可硫酸鈉高滲＋＋甘露醇高滲＋＋中藥抑制吸收＋~＋＋注：＋~＋＋＋，依次為清潔效果（差~好）、耐受性（差~好）、安全性（差~好）、費用（便宜~貴）。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀68中國消化內鏡雜志2013年9月第30卷第9期口服腸道清潔劑的禁忌癥絕對禁忌癥：1、消化道梗阻或穿孔，腸道或胃儲留；2、嚴重的急性腸道感染或中毒性巨結腸；3、意識障礙；4、對其中的藥物成分過敏；5、無法自主吞咽（這種情況下鼻飼胃管可能有用）；6、回腸造口術后。胃腸鏡檢查前準備及相關指南解讀69口服腸道清潔劑的禁忌癥?相對禁忌癥：1.服用血管緊張素轉換酶抑制劑患者在口服腸道清潔劑當天及之后72h內不應繼續使用；2.利尿劑應在