心臟康復護理新進展心臟康復護理新進展冠心病的流行病學我國目前冠心病患者有4000萬人，每小時死亡260例發病率及死亡率呈急劇上升趨勢病人呈年輕化趨勢冠心病的流行病學我國目前冠心病患者有4000萬人，每小時死亡國內心臟康復的現狀

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的康復治療>90%超重、飲食不合理50%住院病人有不同程度的抑郁國內心臟康復的現狀

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的康護理新理念多動口少動手鼓勵患者

主動活動、生活獨立力圖讓患者回歸社會，而不是依賴醫院工作方向：

落實護士對患者進行健康教育和康復訓練的責任護理新理念多動口少動手鼓勵患者

心臟康復既是一個古老的話題也是一個新概念。1000年前，中國晉代名醫許遜提出運動治療心臟病。現代心臟康復20世紀30年代誕生于西方國家，至今已近七十余年歷史。80年代確立了心臟康復的功績。心臟康復既是一個古老的話題也是一個新概念。10國內體育鍛煉治療心臟病

1000+年前，晉代名醫許遜提出現代康復醫學概念（80年代引入我國）

心臟康復（近幾年）

中國康復醫學會心血管病專業委員會（1991年成立）國內體育鍛煉治療心臟病心臟康復目的（狹義）

↑生存質量

重返社會心臟病↓再發率病死率↓焦慮↓抑郁運動↑能力心臟康復目的（狹義）↑生存質量心臟病↓焦慮運動心臟康復概念的擴展心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）確診冠心病的康復干預（二級預防）減慢或逆轉病變進預防或減少心臟事件心血管病危險因素的康復干預（一級預防）

最終目的--提高生活質量，延長壽命心臟康復概念的擴展心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）最終目的現代心臟康復概念通過綜合措施，消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，使病人身體、精神、職業和社會活動等方面恢復正常或接近正常。心臟康復成為現代心臟病整體治療的重要部分！心臟康復五大處方運動（核心內容）藥物心理生活方式指導（戒煙）營養現代心臟康復概念心臟康復成為現代心臟病整體治療的重要部分！心

規律性運動訓練和體力活動為抵抗嚴重心腦血管事件提供保護。然而，高強度運動訓練，心源性猝死或心梗會短暫增加。運動是雙刃劍，過度會帶來傷害！不幸的是，在外界看來，大家對此種結果的重視超過運動訓練和體力活動的益處。其實規律運動的長期益處超過他的風險！運動處方規律性運動訓練和體力活動為抵抗嚴重心腦血管事件提供保護美國運動醫學會提出的運動禁忌癥：

不穩定心絞痛、靜息時DBP>110mmHg、新發或未控制的竇速（>120BPM）、體位性低血壓、靜息時心電圖表現ST段移位>2mm、新發或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安裝起搏器）、活動的心包或心肌炎、血栓性靜脈炎、明顯主動脈硬化、未控制的糖尿病或代謝異常、急性全身性疾病或發熱、近期發生的肺栓塞或其它栓塞、合并影響影響運動的身體或心理障礙。

盡管禁忌癥很多，但大多數參與心臟康復的患者能完成整個康復程序。美國運動醫學會提出的運動禁忌癥：不穩定心絞痛、靜息時臥床的不利影響1、運動耐力降低2、植物神經紊亂3、骨骼肌關節改變4、血容量減少5、回心血量增加6、血栓形成危險增加（DVT，肺栓塞）7、呼吸系統的改變和肺部并發癥8、消化系統的改變9、胰島素敏感性降低10、情緒障礙早期下床活動好處1、預防制動的弊病2、預防焦慮和抑郁3、提高運動耐力4、改善自我感覺5、減少住院時間6、盡早復工臥1、運動耐力降低2、植物神經紊亂3、骨骼肌關節改變4、血容心臟運動康復禁忌無絕對！可誘發臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，包括原發病臨床病情不穩定及合并新的臨床病癥。指的是運動的禁忌，而不是所有康復內容的禁忌。心臟運動康復禁忌無絕對！可誘發臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，心臟運動康復訓練的分期心臟運動康復訓練的分期康復運動分期治療目標Ⅰ期院內康復減少絕對臥床帶來的不利影響。運動能力達到2~3METs，可適應家庭生活。Ⅱ期院外早期康復保持適當的體力活動，輕度家務勞動及娛樂活動，運動能力達到4~6METs，提高生活質量。Ⅲ期院外長期康復控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發病前的生活和工作。康復運動分期治療目標Ⅰ期院內康復Ⅱ期院外早期康復院內運動康復訓練也要循序漸進（Ⅰ）冠心病監護病房階段：主要為床上各關節被動、主動運動；（Ⅱ）普通病房階段：逐漸恢復體力，鼓勵病人長時間處于立位，床旁及室內個人衛生及短距離步行；（Ⅲ）出院前階段：繼續上一階段的運動方式并增加運動強度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。保持現有的功能水平和防止“廢用”的出現安全地過渡到ADL自理運動能力達到2-3METs盡快鼓勵病人自己照顧自己的活動！院內運動康復訓練也要循序漸進（Ⅰ）冠心病監護病房階段：主要為住院病人（Ⅰ期）康復活動評價指標病情穩定（24-48小時后）開始心臟康復的指標：無胸痛無新發生的心衰現象無新心律失常運動反應如下心臟康復可以繼續進行的指標：合適的心率增加：比安靜增加5-20bpm合適的血壓增加：比安靜增加10-40mmHg，若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意，下降超過20mmHg必須停止，此時說明左室或左主干有問題。心電監護未見心律失常和ST的改變無心血管的癥狀：心悸、氣促、過度疲勞、胸痛（教會患者自我管理）住院病人（Ⅰ期）康復活動評價指標病情穩定（24-48小時后）

1活動引起心前區不適、氣短或心悸2HR>110次/分或休息心率+20次3活動出現眩暈、頭昏等腦缺血癥狀4活動后SBP下降>10mmHg或上升≥20~40mmHgBP>180/105mmHg或＜100/60mmHg5ECG：ST段缺血型下降>0.1mv，上升≥0.2mv；出現嚴重心律失常6明顯疲勞（RPE≥14級）暫停康復活動指征住院期1活動引起心前區不適、氣短或心悸暫停康復活動指征住院期出院后的康復運動Ⅰ期院內康復減少絕對臥床帶來的不利影響。運動能力達到2~3METs，可適應家庭生活。Ⅱ期院外早期康復保持適當的體力活動，輕度家務勞動及娛樂活動，運動能力達到4~6METs，提高生活質量。Ⅲ期院外長期康復控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發病前的生活和工作。出院后的康復運動Ⅰ期院內康復Ⅱ期院外早期康復運動處方

運動方式

運動量（強度、時間、頻率）注意事項運動處方運動方式藥物處方與運動處方組成要素藥物處方運動處方名稱藥物名稱運動方式單劑量每粒計量運動強度1天總劑量每天幾次，每次幾粒每次時間周期（頻率）數天/療程每周幾次注意事項適應癥、禁忌癥注意事項藥物處方與運動處方組成要素藥物處方運動處方名稱藥物名稱運動方式（有氧運動）

走路、跑步踏車、游泳交誼舞（慢節奏）太極拳

運動方式（有氧運動）走路、跑步人體需要的幾種運動（新觀念）互相補充有氧運動阻抗運動柔韌性訓練平衡訓練人體需要的幾種運動（新觀念）互相補充有氧運動阻抗運動柔韌運動量

運動強度：關鍵運動時間運動頻率

運動量運動強度：關鍵有氧運動強度確定方式

運動試驗：最高強度指標×安全系數

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量心率儲備法無氧閾法

年齡預計方式靶心率法無需設備主觀勞累計分方式有氧運動強度確定方式

運動試驗：最高強度指標×安全系數運動負荷試驗(運動試驗)

方式:平板運動負荷試驗功率自行車負荷試驗運動心肺功能試驗

運動負荷試驗(運動試驗)方式:平板運動負荷試驗無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率

可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低。安全：強度＞AT→←改善心肺功能：接近AT—

明顯改善，無不適感＜AT—

無效＞AT—

有害方法：氣體代謝儀（無創）、乳酸法（有創）血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝

運動強度的確定（簡易）

年齡預計方式

靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數（測停止運動頭10秒的脈搏）

心率表：運動總時間、目標心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統

運動強度的確定（簡易）年齡預計方式

心率表

時時心率顯示運動總時間目標心率運動時間能量消耗（熱卡）

報警系統心率表時時心率顯示運動強度的確定（簡易）自覺勞累分級—博格（Borg）分級表

在13-16級的范圍內運動相當于最大氧耗70%（AT附近）

高危患者：在13-14級范圍內運動談話運動水平

運動時談話無明顯氣促—運動量適宜運動中能唱歌—運動量不足運動強度的確定（簡易）自覺勞累分級—博格（Borg）分級表患者主觀的用力程度是重要的評價指標。常用Borg自覺勞累分級（ratingofPerceivedexertion，RPE）進行量化評估，在13-16的范圍內活動，15相當于最大氧耗的70%（AT附近）重視患者的自覺勞累程度，特別是心血管疾病患者常有服用影響心率的藥物β受體阻滯劑等，不宜用心率作為自我監測指標。分級67891011121314151617181920RPE非常非常輕很輕松輕度用力（唱歌）有點累（談話）較累（氣喘）很累極累自覺疲勞分級患者主觀的用力程度是重要的評價指標。常用Borg自覺勞累分級運動處方三部曲

準備活動（熱身運動）：5-10分

目的：使心血管及四肢關節、韌帶、肌肉漸漸適應

訓練活動：30-60分

達治療作用

結束活動（放松運動）：5-15分

血液從四肢逐漸返回心臟（避免心臟負荷突然增加）運動處方三部曲有氧運動頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續提高訓練效果）（一次運動訓練效果可持續24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓4天血脂恢復從前（可逆效應）

堅持不懈、終生治療有氧運動頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續提高訓練效有氧運動注意事項

醫務人員咨詢與指導，必要時監護下進行理解個人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進）選擇適當的運動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度訓練警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關節不適

一旦出現，停止運動，及時就醫

有氧運動注意事項醫務人員咨詢與指導，必要時監護下進行阻抗運動處方訓練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等頻率：周2-3次（隔天一次）時間：10-15分鐘Borg評分11-14分注意事項：用力時呼氣，放松時吸氣，避免Valsalva動作阻抗運動處方訓練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等柔韌性訓練有助于釋放壓力增加關節活動度降低受傷風險增加關節營養降低肌肉僵硬改進體型及平衡肌肉減少腰背痛柔韌性訓練有助于釋放壓力平衡訓練原則：雙足到單足、睜眼到閉眼

平地到墊上、由易到難強度：每個動作做到患者的最大限度或持續1分鐘頻率：每周2-3次時間：每次5-10分鐘注意事項：循序漸進，預防跌倒平衡訓練原則：雙足到單足、睜眼到閉眼

了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解，立即就醫；如有氣短、頭暈、極度疲乏，不尋常的心悸、過快或過慢的心率，特別是在休息短時間后仍不恢復正常心率時，及時就醫。了解發展為充血性心力衰竭的癥狀和體征，并報告醫生：下肢浮腫、近期體重迅速上升1-2kg,夜間睡眠枕頭必須加高才感到呼吸順暢。教會病人自我管理了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15mi

運動中的自我監測若感覺心絞痛，應立即減速或停止。若癥狀2～3分鐘不緩解，舌下含硝酸甘油，5分鐘后仍有疼痛，含第二片，再等5分鐘，如仍無效，立即就醫。若運動中出現呼吸短促，應停止運動就醫。若運動中出現眩暈，惡心、無力時，最好平臥，頭低位。若運動時或運動前出現脈律不整，應停止運動就醫。避免忽視運動損傷（關節、肌肉的損傷）教會病人自我管理運動中的自我監測教會病人自我管理

運動損傷對心血管患者的影響身體活動受限加重患者心理負擔影響患者的生活質量阻礙心臟康復的進行運動損傷對心血管患者的影響身體活動受限加重患者心理負擔影響患心理處方心理處方醫院心理障礙發生率*最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。心血管：40-50%；腫瘤：44%消化科：31.2%；內分泌：30%神經科：25.3%；外科：22%性病科：20%；婦產科：12%心理障礙已成為世界的第四大疾患，已成為我國最嚴重的健康問題之一！醫院心理障礙發生率*最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。心理障礙2020年中國疾病總負擔排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺兩者的共病問題已成為最嚴重的健康問題之一，應引起臨床工作者的高度重視。2020年中國疾病總負擔排行榜(%)第五位心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯系抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦慮可能直接導致心血管疾病的發生抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉歸抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質量吳文源.雙心醫學.2008;25-32.心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯系抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直心血管疾病合并心理問題的原因黃若文.雙心醫學.2008;89-93.王青.雙心醫學.2008;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫學.2008;107-113.對手術不了解經濟負擔社會功能受限對疾病不確定性毛家亮.雙心醫學.2008;114-120.圍術期并發癥心血管疾病合并心理問題的原因黃若文.雙心醫學.2008;89心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診

國外非專科醫師對精神障礙的識別率為15％～25％國內對1673例心血管疾病患者分析顯示劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識別率漏診誤診率84.10%心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診國外非專科醫師對精神障礙的識別誤診、漏診原因劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.誤診、漏診原因劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.由于在東方文化背景下，往往否認心理問題，拒絕精神心理醫師，有普遍的病恥感，擔心自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱。患者因素由于在東方文化背景下，往往否認心理問題，拒絕精神心理醫師，有醫師方面，傳統的醫學教育模式導致醫師忽視患者的心理狀況，同時未經專業的精神科訓練，缺乏對精神障礙的基本識別技能。雖然有些內科醫師能及時認識到患者的有明顯的情緒問題，但認為這只是心理問題而不是疾病，無需治療。護士方面，加強心理護理往往紙上談兵，不重視、不專業、不個體。醫護因素醫師方面，傳統的醫學教育模式導致醫師忽視患者的心理狀況，同時醫師方面，受傳統單純生物學模式的引導，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，強調過細、過專的分科，導致醫學的整體性被分割，致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個科室，不能被及時識別和有效治療。護士方面，功能制護理模式對護士的影響太深遠，整體護理程序流于形式。生物—心理—社會醫學模式的發展還任重道遠！傳統單純生物學治療模式因素醫師方面，受傳統單純生物學模式的引導，治療模式是以疾病為中心探索與實踐“雙心醫學”模式在臨床護理中的運用探索與實踐護士的角色定位

——在“雙心醫學”模式建設中臨床一線患者最密切接觸者病情、心理變化最及時發現者“雙心醫學”模式的具體執行者護士的角色定位

——在“雙心醫學”模式建設中臨床患者最密切接護理實踐識別干預護理實踐識別干預心血管疾病合并心理障礙的識別識別有難度（評估）？抑郁與焦慮癥狀相互重疊共有癥狀增加診斷困難心血管疾病合并心理障礙的識別識別有難度（評估）？抑郁與焦慮癥共有癥狀增加診斷困難心血管疾病相關癥狀暈厥血壓高心動過速胸悶、胸痛心悸、氣短呼吸困難頭痛、頭暈睡眠障礙過度擔心悲觀厭世焦慮/抑郁障礙相關癥狀吳文源.雙心醫學.2008;25-32.劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.共有癥狀增加診斷困難心血管疾病相關癥狀暈厥胸悶、胸痛頭痛、頭焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔憂神經系統癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無價值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統癥狀注意力障礙易激惹精力減退

抑郁與焦慮癥狀相互重疊1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔憂抑郁心境睡眠障礙抑郁與焦慮癥狀相心血管疾病合并焦慮/抑郁的識別與診斷除詢問心內科相關癥狀，著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀：焦慮：過度擔憂大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁：無價值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙、食欲改變、注意力障礙……自評量表:SDSSASHAD他評量表:HAM-DHAM-A診斷：給予癥狀學或綜合征診斷即：抑郁狀態或焦慮狀態神經系統伴抑郁焦慮障礙的診斷共識.中華內科雜志.2008;47(1):80-3.心血管疾病合并焦慮/抑郁的識別與診斷除詢問心內科相關癥狀，著臨床干預藥物治療非藥物治療臨床干預藥物治療臨床干預－非藥物治療心理治療：

認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等生物反饋技術：用于冠心病、原發性高血壓、情緒性心律失常、左房室瓣脫垂運動和康復訓練非藥物治療劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.臨床干預－非藥物治療心理治療：非藥物治療劉梅顏.雙心醫學.心臟康復護理協助治療主動溝通改善環境健康教育運動康復訓練出院干預全程全面管理心臟康復護理協助治療主動溝通改善環境健康教育運動康復訓練出院協助治療關注全面重視效果正確執行護理要“遵”醫囑，而非“唯”醫囑急病人之所急！協助治療關注重視效果正確執行護理要“遵”醫囑，而非“唯”醫囑主動溝通信任是溝通的基礎溝通是心理護理的橋梁溝通也是一種治療與患者與家屬有力支持溝通在任何靠近床邊、接近病人的操作時想病人之所想！主動溝通信任是溝通的基礎溝通溝通也是一種治療與與有力支持溝通主動溝通積極治療心理平衡良好溝通護士：負責與尊重被接受和信任傾聽與評估疏導與勸解啟發與引導患者：被重視和尊重傾訴真實感受表達內心疑慮信任和接受主動和配合主動溝通積極治療心理平衡良好護士：患者：

噪音大通宵照明睡眠剝奪4疼痛，口或鼻腔的插管

3監護室與外界隔離2改善環境不容忽視噪音大432改善環境改善環境CCU病房環境的不良刺激，不僅使病人不可避免地產生恐懼和不安情緒，也是導致醫患關系緊張的誘因之一。醫護人員應多關心詢問病人的自覺癥狀，主動介紹周圍環境，告訴病人使用監護儀、注射泵、吸氧等儀器及治療的目的、注意事項，以消除疑慮恐懼情緒，樹立安全感。改善環境CCU病房環境的不良刺激，不僅使病人不可避免地產生恐認知行為治療是焦慮、抑郁患者首選心理治療方法！認知與情緒認知行為治療認知與情緒健康教育糾正過于重視和不予理睬兩種極端的錯誤認知；幫助患者正確了解疾病，樹立戰勝疾病的信心；引導積極的心態對待疾病、主動配合治療。健康教育糾正過于重視和不予理睬兩種極端的錯誤認知；健康教育原則護士的健康教育水平影響護理成效反映護理專科能力！請注意：病人聽不懂太專業的術語！健康教育原則護士的健康教育水平請注意：病人聽不懂太專業的術語出院干預臨床工作的延伸——“生命網”、“心行動”與社區醫務工作者的合作通過電話回訪、按時復查、定期召開心肌梗塞病人病友會等形式了解心理狀態、病情、生活質量等，并給予指導，實現全程照顧目標。

把病人視為對自己的康復享有優先發言權的參與者和學習者。

有研究表明：抑郁情緒仍是心肌梗塞病人出院后發生心血管事件甚至死亡的一個明顯預示因素，因此盡早對出院后的病人進行心理干預。出院干預臨床工作的延伸——“生命網”、“心行動”康復護理協助治療主動溝通改善環境健康教育運動康復訓練出院干預并非錦上添花，而是履行責任！不能“唯”醫才動，必須關注結局！康復護理協助治療主動溝通改善環境健康教育運動康復訓練出謝謝謝謝心臟康復護理新進展心臟康復護理新進展冠心病的流行病學我國目前冠心病患者有4000萬人，每小時死亡260例發病率及死亡率呈急劇上升趨勢病人呈年輕化趨勢冠心病的流行病學我國目前冠心病患者有4000萬人，每小時死亡國內心臟康復的現狀

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的康復治療>90%超重、飲食不合理50%住院病人有不同程度的抑郁國內心臟康復的現狀

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的康護理新理念多動口少動手鼓勵患者

主動活動、生活獨立力圖讓患者回歸社會，而不是依賴醫院工作方向：

落實護士對患者進行健康教育和康復訓練的責任護理新理念多動口少動手鼓勵患者

心臟康復既是一個古老的話題也是一個新概念。1000年前，中國晉代名醫許遜提出運動治療心臟病。現代心臟康復20世紀30年代誕生于西方國家，至今已近七十余年歷史。80年代確立了心臟康復的功績。心臟康復既是一個古老的話題也是一個新概念。10國內體育鍛煉治療心臟病

1000+年前，晉代名醫許遜提出現代康復醫學概念（80年代引入我國）

心臟康復（近幾年）

中國康復醫學會心血管病專業委員會（1991年成立）國內體育鍛煉治療心臟病心臟康復目的（狹義）

↑生存質量

重返社會心臟病↓再發率病死率↓焦慮↓抑郁運動↑能力心臟康復目的（狹義）↑生存質量心臟病↓焦慮運動心臟康復概念的擴展心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）確診冠心病的康復干預（二級預防）減慢或逆轉病變進預防或減少心臟事件心血管病危險因素的康復干預（一級預防）

最終目的--提高生活質量，延長壽命心臟康復概念的擴展心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）最終目的現代心臟康復概念通過綜合措施，消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，使病人身體、精神、職業和社會活動等方面恢復正常或接近正常。心臟康復成為現代心臟病整體治療的重要部分！心臟康復五大處方運動（核心內容）藥物心理生活方式指導（戒煙）營養現代心臟康復概念心臟康復成為現代心臟病整體治療的重要部分！心

規律性運動訓練和體力活動為抵抗嚴重心腦血管事件提供保護。然而，高強度運動訓練，心源性猝死或心梗會短暫增加。運動是雙刃劍，過度會帶來傷害！不幸的是，在外界看來，大家對此種結果的重視超過運動訓練和體力活動的益處。其實規律運動的長期益處超過他的風險！運動處方規律性運動訓練和體力活動為抵抗嚴重心腦血管事件提供保護美國運動醫學會提出的運動禁忌癥：

不穩定心絞痛、靜息時DBP>110mmHg、新發或未控制的竇速（>120BPM）、體位性低血壓、靜息時心電圖表現ST段移位>2mm、新發或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安裝起搏器）、活動的心包或心肌炎、血栓性靜脈炎、明顯主動脈硬化、未控制的糖尿病或代謝異常、急性全身性疾病或發熱、近期發生的肺栓塞或其它栓塞、合并影響影響運動的身體或心理障礙。

盡管禁忌癥很多，但大多數參與心臟康復的患者能完成整個康復程序。美國運動醫學會提出的運動禁忌癥：不穩定心絞痛、靜息時臥床的不利影響1、運動耐力降低2、植物神經紊亂3、骨骼肌關節改變4、血容量減少5、回心血量增加6、血栓形成危險增加（DVT，肺栓塞）7、呼吸系統的改變和肺部并發癥8、消化系統的改變9、胰島素敏感性降低10、情緒障礙早期下床活動好處1、預防制動的弊病2、預防焦慮和抑郁3、提高運動耐力4、改善自我感覺5、減少住院時間6、盡早復工臥1、運動耐力降低2、植物神經紊亂3、骨骼肌關節改變4、血容心臟運動康復禁忌無絕對！可誘發臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，包括原發病臨床病情不穩定及合并新的臨床病癥。指的是運動的禁忌，而不是所有康復內容的禁忌。心臟運動康復禁忌無絕對！可誘發臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，心臟運動康復訓練的分期心臟運動康復訓練的分期康復運動分期治療目標Ⅰ期院內康復減少絕對臥床帶來的不利影響。運動能力達到2~3METs，可適應家庭生活。Ⅱ期院外早期康復保持適當的體力活動，輕度家務勞動及娛樂活動，運動能力達到4~6METs，提高生活質量。Ⅲ期院外長期康復控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發病前的生活和工作。康復運動分期治療目標Ⅰ期院內康復Ⅱ期院外早期康復院內運動康復訓練也要循序漸進（Ⅰ）冠心病監護病房階段：主要為床上各關節被動、主動運動；（Ⅱ）普通病房階段：逐漸恢復體力，鼓勵病人長時間處于立位，床旁及室內個人衛生及短距離步行；（Ⅲ）出院前階段：繼續上一階段的運動方式并增加運動強度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。保持現有的功能水平和防止“廢用”的出現安全地過渡到ADL自理運動能力達到2-3METs盡快鼓勵病人自己照顧自己的活動！院內運動康復訓練也要循序漸進（Ⅰ）冠心病監護病房階段：主要為住院病人（Ⅰ期）康復活動評價指標病情穩定（24-48小時后）開始心臟康復的指標：無胸痛無新發生的心衰現象無新心律失常運動反應如下心臟康復可以繼續進行的指標：合適的心率增加：比安靜增加5-20bpm合適的血壓增加：比安靜增加10-40mmHg，若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意，下降超過20mmHg必須停止，此時說明左室或左主干有問題。心電監護未見心律失常和ST的改變無心血管的癥狀：心悸、氣促、過度疲勞、胸痛（教會患者自我管理）住院病人（Ⅰ期）康復活動評價指標病情穩定（24-48小時后）

1活動引起心前區不適、氣短或心悸2HR>110次/分或休息心率+20次3活動出現眩暈、頭昏等腦缺血癥狀4活動后SBP下降>10mmHg或上升≥20~40mmHgBP>180/105mmHg或＜100/60mmHg5ECG：ST段缺血型下降>0.1mv，上升≥0.2mv；出現嚴重心律失常6明顯疲勞（RPE≥14級）暫停康復活動指征住院期1活動引起心前區不適、氣短或心悸暫停康復活動指征住院期出院后的康復運動Ⅰ期院內康復減少絕對臥床帶來的不利影響。運動能力達到2~3METs，可適應家庭生活。Ⅱ期院外早期康復保持適當的體力活動，輕度家務勞動及娛樂活動，運動能力達到4~6METs，提高生活質量。Ⅲ期院外長期康復控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發病前的生活和工作。出院后的康復運動Ⅰ期院內康復Ⅱ期院外早期康復運動處方

運動方式

運動量（強度、時間、頻率）注意事項運動處方運動方式藥物處方與運動處方組成要素藥物處方運動處方名稱藥物名稱運動方式單劑量每粒計量運動強度1天總劑量每天幾次，每次幾粒每次時間周期（頻率）數天/療程每周幾次注意事項適應癥、禁忌癥注意事項藥物處方與運動處方組成要素藥物處方運動處方名稱藥物名稱運動方式（有氧運動）

走路、跑步踏車、游泳交誼舞（慢節奏）太極拳

運動方式（有氧運動）走路、跑步人體需要的幾種運動（新觀念）互相補充有氧運動阻抗運動柔韌性訓練平衡訓練人體需要的幾種運動（新觀念）互相補充有氧運動阻抗運動柔韌運動量

運動強度：關鍵運動時間運動頻率

運動量運動強度：關鍵有氧運動強度確定方式

運動試驗：最高強度指標×安全系數

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量心率儲備法無氧閾法

年齡預計方式靶心率法無需設備主觀勞累計分方式有氧運動強度確定方式

運動試驗：最高強度指標×安全系數運動負荷試驗(運動試驗)

方式:平板運動負荷試驗功率自行車負荷試驗運動心肺功能試驗

運動負荷試驗(運動試驗)方式:平板運動負荷試驗無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率

可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低。安全：強度＞AT→←改善心肺功能：接近AT—

明顯改善，無不適感＜AT—

無效＞AT—

有害方法：氣體代謝儀（無創）、乳酸法（有創）血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝

運動強度的確定（簡易）

年齡預計方式

靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數（測停止運動頭10秒的脈搏）

心率表：運動總時間、目標心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統

運動強度的確定（簡易）年齡預計方式

心率表

時時心率顯示運動總時間目標心率運動時間能量消耗（熱卡）

報警系統心率表時時心率顯示運動強度的確定（簡易）自覺勞累分級—博格（Borg）分級表

在13-16級的范圍內運動相當于最大氧耗70%（AT附近）

高危患者：在13-14級范圍內運動談話運動水平

運動時談話無明顯氣促—運動量適宜運動中能唱歌—運動量不足運動強度的確定（簡易）自覺勞累分級—博格（Borg）分級表患者主觀的用力程度是重要的評價指標。常用Borg自覺勞累分級（ratingofPerceivedexertion，RPE）進行量化評估，在13-16的范圍內活動，15相當于最大氧耗的70%（AT附近）重視患者的自覺勞累程度，特別是心血管疾病患者常有服用影響心率的藥物β受體阻滯劑等，不宜用心率作為自我監測指標。分級67891011121314151617181920RPE非常非常輕很輕松輕度用力（唱歌）有點累（談話）較累（氣喘）很累極累自覺疲勞分級患者主觀的用力程度是重要的評價指標。常用Borg自覺勞累分級運動處方三部曲

準備活動（熱身運動）：5-10分

目的：使心血管及四肢關節、韌帶、肌肉漸漸適應

訓練活動：30-60分

達治療作用

結束活動（放松運動）：5-15分

血液從四肢逐漸返回心臟（避免心臟負荷突然增加）運動處方三部曲有氧運動頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續提高訓練效果）（一次運動訓練效果可持續24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓4天血脂恢復從前（可逆效應）

堅持不懈、終生治療有氧運動頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續提高訓練效有氧運動注意事項

醫務人員咨詢與指導，必要時監護下進行理解個人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進）選擇適當的運動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度訓練警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關節不適

一旦出現，停止運動，及時就醫

有氧運動注意事項醫務人員咨詢與指導，必要時監護下進行阻抗運動處方訓練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等頻率：周2-3次（隔天一次）時間：10-15分鐘Borg評分11-14分注意事項：用力時呼氣，放松時吸氣，避免Valsalva動作阻抗運動處方訓練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等柔韌性訓練有助于釋放壓力增加關節活動度降低受傷風險增加關節營養降低肌肉僵硬改進體型及平衡肌肉減少腰背痛柔韌性訓練有助于釋放壓力平衡訓練原則：雙足到單足、睜眼到閉眼

平地到墊上、由易到難強度：每個動作做到患者的最大限度或持續1分鐘頻率：每周2-3次時間：每次5-10分鐘注意事項：循序漸進，預防跌倒平衡訓練原則：雙足到單足、睜眼到閉眼

了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解，立即就醫；如有氣短、頭暈、極度疲乏，不尋常的心悸、過快或過慢的心率，特別是在休息短時間后仍不恢復正常心率時，及時就醫。了解發展為充血性心力衰竭的癥狀和體征，并報告醫生：下肢浮腫、近期體重迅速上升1-2kg,夜間睡眠枕頭必須加高才感到呼吸順暢。教會病人自我管理了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15mi

運動中的自我監測若感覺心絞痛，應立即減速或停止。若癥狀2～3分鐘不緩解，舌下含硝酸甘油，5分鐘后仍有疼痛，含第二片，再等5分鐘，如仍無效，立即就醫。若運動中出現呼吸短促，應停止運動就醫。若運動中出現眩暈，惡心、無力時，最好平臥，頭低位。若運動時或運動前出現脈律不整，應停止運動就醫。避免忽視運動損傷（關節、肌肉的損傷）教會病人自我管理運動中的自我監測教會病人自我管理

運動損傷對心血管患者的影響身體活動受限加重患者心理負擔影響患者的生活質量阻礙心臟康復的進行運動損傷對心血管患者的影響身體活動受限加重患者心理負擔影響患心理處方心理處方醫院心理障礙發生率*最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。心血管：40-50%；腫瘤：44%消化科：31.2%；內分泌：30%神經科：25.3%；外科：22%性病科：20%；婦產科：12%心理障礙已成為世界的第四大疾患，已成為我國最嚴重的健康問題之一！醫院心理障礙發生率*最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。心理障礙2020年中國疾病總負擔排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺兩者的共病問題已成為最嚴重的健康問題之一，應引起臨床工作者的高度重視。2020年中國疾病總負擔排行榜(%)第五位心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯系抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦慮可能直接導致心血管疾病的發生抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉歸抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質量吳文源.雙心醫學.2008;25-32.心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯系抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直心血管疾病合并心理問題的原因黃若文.雙心醫學.2008;89-93.王青.雙心醫學.2008;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫學.2008;107-113.對手術不了解經濟負擔社會功能受限對疾病不確定性毛家亮.雙心醫學.2008;114-120.圍術期并發癥心血管疾病合并心理問題的原因黃若文.雙心醫學.2008;89心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診

國外非專科醫師對精神障礙的識別率為15％～25％國內對1673例心血管疾病患者分析顯示劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識別率漏診誤診率84.10%心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診國外非專科醫師對精神障礙的識別誤診、漏診原因劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.誤診、漏診原因劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.由于在東方文化背景下，往往否認心理問題，拒絕精神心理醫師，有普遍的病恥感，擔心自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱。患者因素由于在東方文化背景下，往往否認心理問題，拒絕精神心理醫師，有醫師方面，傳統的醫學教育模式導致醫師忽視患者的心理狀況，同時未經專業的精神科訓練，缺乏對精神障礙的基本識別技能。雖然有些內科醫師能及時認識到患者的有明顯的情緒問題，但認為這只是心理問題而不是疾病，無需治療。護士方面，加強心理護理往往紙上談兵，不重視、不專業、不個體。醫護因素醫師方面，傳統的醫學教育模式導致醫師忽視患者的心理狀況，同時醫師方面，受傳統單純生物學模式的引導，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，強調過細、過專的分科，導致醫學的整體性被分割，致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個科室，不能被及時識別和有效治療。護士方面，功能制護理模式對護士的影響太深遠，整體護理程序流于形式。生物—心理—社會醫學模式的發展還任重道遠！傳統單純生物學治療模式因素醫師方面，受傳統單純生物學模式的引導，治療模式是以疾病為中心探索與實踐“雙心醫學”模式在臨床護理中的運用探索與實踐護士的角色定位

——在“雙心醫學”模式建設中臨床一線患者最密切接觸者病情、心理變化最及時發現者“雙心醫學”模式的具體執行者護士的角色定位

——在“雙心醫學”模式建設中臨床患者最密切接護理實踐識別干預護理實踐識別干預心血管疾病合并心理障礙的識別識別有難度（評估）？抑郁與焦慮癥狀相互重疊共有癥狀增加診斷困難心血管疾病合并心理障礙的識別識別有難度（評估）？抑郁與焦慮癥共有癥狀增加診斷困難心血管疾病相關癥狀暈厥血壓高心動過速胸悶、胸痛心悸、氣短呼吸困難頭痛、頭暈睡眠障礙過度擔心悲觀厭世焦慮/抑郁障礙相關癥狀吳文源.雙心醫學.2008;25-32.劉梅顏.雙心醫學.2008;37-45.共有癥狀增加診斷困難心血管疾病相關癥狀暈厥胸悶、胸痛頭痛、頭焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔憂神經系統癥狀(如頭暈