癌痛的治療及護理新進展第一頁，共64頁。主要內容1、癌痛的定義2、癌痛的病因、機制、分類3、癌痛治療原則4、藥物止痛治療5、癌痛藥物的不良反應管理第二頁，共64頁。主要內容1、癌痛的定義2、癌痛的病因、機制、分類3、癌痛治療原則4、藥物止痛治療5、癌痛藥物的不良反應管理第三頁，共64頁。1.國際疼痛協會（IASP）:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現存的或潛在的組織損傷。2.NCCN指南：疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗。第四頁，共64頁。

癌癥疼痛（簡稱“癌痛”）是由癌癥本身或與癌癥治療（包括手術、放療、化療等）有關的以及精神、心理和社會等原因所致的疼痛。第五頁，共64頁。共識2002年第十屆國際疼痛大會上將疼痛列為繼呼吸、血壓、脈搏、體溫之后的五大生命指征WHO已將癌痛作為癌癥綜合防治的4個重點之一第六頁，共64頁。人類對疼痛治療觀念轉變劉端祺等.中國藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254.疼痛是“天經地義”的，痛則給藥，不痛則不給藥緩解疼痛是基本人權，合理使用藥物控制癌痛讓癌痛患者臨床獲益，生活質量有了極大的改善第七頁，共64頁。近十年癌痛指南匯總NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治療指南2007年、2010年、2013年連續更新，指導臨床實踐2012年推出阿片類藥物用于癌痛治療的循證推薦WHO癌痛與姑息治療指南自1986年以來已出版8個癌痛治療相關指南ESMO指南、英國NICE指南等第八頁，共64頁。主要內容1、癌痛的定義2、癌痛的病因、機制、分類3、癌痛治療原則4、藥物止痛治療5、癌痛藥物的不良反應管理第九頁，共64頁。放療后：局部損害、周圍神經損傷纖維化癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關8.2%與癌癥有關6%

與癌癥無關7.2%癌腫壓迫，骨、神經、內臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉移手術后：手術切口疤痕，神經損傷衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關節炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經痛化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經病變恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨癌痛的原因第十頁，共64頁。疼痛的機制和分類按病理生理學機制傷害感受性疼痛：軀體痛：鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛

內臟痛：彌漫性疼痛、絞痛。神經病理性疼痛：由于外周神經或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致。按疼痛持續時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續3個月或以上12第十一頁，共64頁。主要內容1、癌痛的定義2、癌痛的病因、機制、分類3、癌痛治療原則4、藥物止痛治療5、癌痛藥物的不良反應管理第十二頁，共64頁。癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療：手術，放療，化療骨轉移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神安慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案

能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。癌癥疼痛綜合治療的目標最初以增加無痛睡眠時間為目標。其次以解除休息時疼痛為目標。最后以解除站立和活動時疼痛為目標。第十三頁，共64頁。非甾體抗炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物強阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節2“one”:Oneroute,onedrug3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclockWHO三階梯鎮痛第十四頁，共64頁。1235個體化給藥注意具體細節按階梯給藥無創給藥按時給藥4WHO三階梯止痛5項原則第十五頁，共64頁。按階梯給藥

選擇鎮痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等第二階梯代表藥為：可待因、曲馬多等（第一、二階梯用藥：有“天花板效應”）第三階梯代表藥為：嗎啡，“無天花板效應”

三階梯治療原則之一WHO三階梯止痛原則1第十六頁，共64頁。是主要的，首選無創給藥涂徑簡單、經濟、易于接受穩定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則

無創給藥

盡管有許多劑型的出現，口服給藥依然是首選給藥途徑,能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑。第十七頁，共64頁。口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調整劑量方便經濟、方便、依、依從性好但有首過效應建議首選不易接受直腸影響吸收吸收較完全調整劑量容易首過效應少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應建議用于爆發痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調整劑量影響生活習慣無首過效應衛生經濟學劣勢不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原則第十八頁，共64頁。三階梯治療原則之三3

按時給藥

即按照規定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人疼痛是否發作。而不是按需給藥WHO三階梯止痛原則第十九頁，共64頁。藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和爆發痛的處理根據患者疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量。個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量三階梯治療原則之四4對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則用藥個體化第二十頁，共64頁。對用服用止痛藥的患者要注意監護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發生的副作用最小，提高患者的生活質量注意具體細節三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則第二十一頁，共64頁。主要內容1、癌痛的定義2、癌痛的病因、機制、分類3、癌痛治療原則4、藥物止痛治療5、癌痛藥物的不良反應管理第二十二頁，共64頁。根據癌痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調整劑量、給藥頻率，防治不良反應，獲得最佳止痛效果(1)非甾體類抗炎藥物癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛。(2)阿片類藥物：中、重度疼痛治療的首選藥物癌痛藥物選擇與使用方法第二十三頁，共64頁。輕度癌痛的常用NSAIDS類（一階梯）藥物藥品半衰期（h）常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應最大日劑量對乙酰氨基酚2-3300-600口服肝腎毒性2g，療程≤10天布洛芬2300bid口服胃腸反應，血小板減少2.4g，療程≤5天萘普生12-24500qd口服輕度胃腸道反應療程≤5天吲哚美辛2-325-50bid口服/直腸胃腸道反應，頭痛，高血壓，腎損200mg雙氯芬酸鈉1-350tid口服胃腸道反應200mg美洛昔康207.5-15qd口服輕度胃腸道反應15mg塞來昔布8-12200qd口服輕度胃腸道反應，心血管和呼吸不良事件400mg第二十四頁，共64頁。非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質激素而具有抗炎、鎮痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點：鎮痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類治療骨轉移疼痛病人，聯合阿片類藥可明顯提高療效第二十五頁，共64頁。不良反應血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導致肝臟中毒性改變第二十六頁，共64頁。臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物弱阿片類：以可待因為代表，還有強痛定、曲馬多。強阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，芬太尼、羥考酮控釋片等。阿片類藥物分類癌痛治療基礎用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性(無天花板效應)劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥第二十七頁，共64頁。

中度癌痛的常用弱阿片類（二階梯）藥物藥名每次推薦劑量用法副作用可待因30～60mgPoq4～6h便秘。氨酚待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg）1～2#

Poq4～6h便秘、肝損害、頭昏、惡心、嘔吐。氨酚待因Ⅱ（撲熱息痛300mg+可待因15mg）1～2#

Poq4～6h強痛定（布桂嗪）30～90mg100mgPoq4～6hImq6～8h曲馬多50～100mg（400mg/d為最大日劑量）Poq4～6h頭昏、納差、惡心、嘔吐、多汗等。曲馬多控釋片150～300mgPoqd第二十八頁，共64頁。最新進展傳統：弱阿片（如可待因/曲馬多和二氫可待因）+非阿片類鎮痛藥物治療中度至重度疼痛現在：低劑量強阿片+非阿片類鎮痛藥應被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物第二十九頁，共64頁。

強阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮痛；中度疼痛:起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；第三十頁，共64頁。重度癌痛的常用強阿片類（三階梯）藥物

（特殊管理藥品）藥名半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑作用（h）副作用鹽酸嗎啡2.55～30mgq4～6h10mgq4～6hPoim、iH4～5便秘、惡心、嘔吐、頭昏、呼吸抑制鹽酸嗎啡控釋片（美菲康）10～30mgq12hPo8～12同上硫酸嗎啡控釋片（美施康定）10～30mgq12hPo8～12同上羥考酮控釋片（奧施康定）4.5-7.510mgq12hpo12同上芬太尼透皮貼（多瑞吉）25～50ug/h貼皮72與嗎啡相似但輕第三十一頁，共64頁。阿片類藥物定位1：

不推薦長期使用即釋嗎啡NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應更低，睡眠質量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發痛的治療，根據“3-3標準”，應減少爆發痛給藥次數，增加基礎用藥劑量第三十二頁，共64頁。影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放。不作為首選只能用于口服阿片類藥物耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間阿片類藥物定位2：

不推薦首選使用芬太尼貼劑第三十三頁，共64頁。芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者可作為首選阿片類藥物耐受的定義：口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當的阿片類藥物，至少一周或更長時間1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑說明書的自我定位

阿片類藥物定位2：

芬太尼貼劑不適合滴定，僅被推薦用于阿片類耐受患者且不能口服給藥的患者第三十四頁，共64頁。

合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮痛藥物 不推薦用于癌痛的藥物

嗎啡

羥考酮氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動-拮抗劑×

安慰劑半衰期短，是鎮痛的優選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第三十五頁，共64頁。阿片類藥物優勢1——止痛作用強

阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經系統——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞，從而獲得強鎮痛效果鎮痛效果強Availableat:/system/2008/09/03/010012337.shtml第三十六頁，共64頁。阿片類藥物優勢2——無器官毒性阿片類藥的中樞性鎮痛作用的機制提示，其強鎮痛作用并非意味著同時會出現更多不良反應。阿片類藥物本身對胃腸、肝、腎器官無毒性作用無器官毒性Availableat:/system/2008/09/03/010012337.shtml第三十七頁，共64頁。阿片類藥物優勢3—鎮痛無封頂效應當病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。讓病人了解阿片類藥具有無封頂效應的特性，可以解除病人對使用阿片類止痛藥的恐懼和擔憂，如擔心“過早”使用阿片類止痛藥，會導致今后當腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮痛藥可選擇等顧慮無封頂效應Availableat:/system/2008/09/03/010012337.shtml第三十八頁，共64頁。主要內容1、癌痛的定義2、癌痛的病因、機制、分類3、癌痛治療原則4、藥物止痛治5、癌痛藥物的不良反應管理第三十九頁，共64頁。癌痛治療副作用防治防治“治療癌痛”的不良反應治療癌痛平衡癌痛治療第四十頁，共64頁。阿片類藥物不良反應不良反應便秘惡心嘔吐呼吸抑制瘙癢成癮性尿儲留鎮靜鑒別診斷：與引起阿片樣不良反應的其它因素進行鑒別注意合并用藥的情況注重預防：從小劑量用起，規范劑量滴定方法合并對癥藥物第四十一頁，共64頁。阿片類藥物不良反應常見不良反應便秘惡心、嘔吐鎮靜、嗜睡尿潴留瘙癢罕見不良反應呼吸抑制第四十二頁，共64頁。便秘臨床表現

糞便干硬排便困難排便次數減少第四十三頁，共64頁。便秘最常見不易耐受，全程伴隨用阿片類藥物同時應給予預防處理提早治療第四十四頁，共64頁。便秘原因—阿片類藥物腸蠕動減慢增加水和電解質的吸收所有阿片類藥物都有便秘不良反應嗎啡芬太尼第四十五頁，共64頁。癌癥患者便秘的預防適量飲水多攝入纖維飲食適量增加活動量養成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應同時預防性地給予通便藥物治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9第四十六頁，共64頁。便秘治療的藥物糞便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇刺激性瀉劑番瀉葉石蠟油、蓖麻油其他甘油直腸栓劑中藥：50余種麻仁、大黃、蘆薈第四十七頁，共64頁。

惡心、嘔吐臨床表現:

次數嘔吐物嘔吐量顏色噴射性？第四十八頁，共64頁。

惡心、嘔吐-治療原則

預防為主早期治療規律用藥第四十九頁，共64頁。不良反應——惡心嘔吐預防初用阿片第一周內，同時預防性用胃復安治療輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體拮抗劑持續>1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑第五十頁，共64頁。過度鎮靜表現：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現若癥狀持續加重，警惕藥物過量預防：

初次用量不宜過高，規范地進行劑量調整治療：

減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因、激素、哌甲酯第五十一頁，共64頁。皮膚瘙癢好發各年齡，男性較多處置無特效藥物止癢霜抗組胺類藥物？阿片類藥物劑量調整阿片類藥物轉換阿片類藥物拮抗劑（小量納洛酮）第五十二頁，共64頁。呼吸抑制臨床表現呼吸頻率（<8次/分）嗜睡瞳孔縮小心率、血壓原因阿片類藥物使用欠規范，超量，合用鎮靜藥創傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者處置停用阿片類藥物納洛酮第五十三頁，共64頁。三階梯推廣工作中的誤區誤區一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權力。選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以無痛。疼痛必須得到治療，而且要規范化地治療。第五十四頁，共64頁。三階梯推廣工作中的誤區誤區二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規范化用藥的前題和基礎，要根據病人疼痛的強度選擇理想的藥物。第五十五頁，共64頁。三階梯推廣工作中的誤區誤區三：疼痛的強度應該由醫生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫生一定要規范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應的處理。第五十六頁，共64頁。三階梯推廣工作中的誤區誤區四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)。所以醫生需要不斷地對疼痛進行評估，調整用藥的劑量，全面提高病人的生活質量。