危重患者技術規范應用靜脈留臵針注射的見告程序(一)第一由護理人員見告患者及家屬：靜脈留臵針的套管比較嬌貴，不易傷害血管，還可保證輸液安全。(二)靜脈留臵針可保留3—4天，從而減少患者每日進行靜脈穿刺的悲傷，并能使患者在輸液過程中活動更為方便和痛快。(三)在輸液過程中，如穿刺部位悲傷、腫脹，均屬異樣現象，應及時向護士反響，護士依照詳盡情況采用有效的護理措施或更換穿刺部位。(四)每日輸液達成后，護士會給患者做封管辦理，以保留到第二天連續靜脈輸液。(五)護士做封管辦理后，患者能夠自由活動，但穿刺的部位用力不要過猛，省得惹起大量回血，影響第二天的輸液。正常情況下，靜脈留臵針內可能會有回血情況，這不會影響患者健康和第二天連續輸液。(六)若是套管針內回血量很多，請及時告訴護士，護士會依照情況采用相應的措施。(七)護士會為患者將穿刺部位穩固固定，并如期為患者更換穿刺部位的敷料。患者要注意保持穿刺部位的干凈、干燥。(八)穿刺結束對患者的配合要表示感謝。應用三腔二囊管的見告程序(一)第一由護理人員見告患者或家屬三腔二囊管主若是用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血，它是利用膨脹的氣囊壓迫出血部位而達到止血的目的。(二)操作前醫生會向家屬交待病情，明確插三腔二囊管的必要性，以獲取家屬的理解和患者配合，同時還應向家屬交待因個人健康情況、個體差異及某些不能夠展望的因素，在插三腔二囊管的過程中也有可能出現以下情況：鼻咽部傷害。止血奏效不理想，甚至無效。1/91/9危重患者技術規范氣囊破裂。刺激咽喉胃腸后，出現嘔吐、窒息。刺激咽喉惹起心腦血管不測，如心臟驟停。(三)醫生和護士在操作過程中，必然會按醫療操作程序，仔細觀察和正規操作，最大限度的防范上述并發癥的發生。一旦發生上述并發癥，將馬上采用相應措施，請患者和家屬放心。(四)操作時囑患者如有出現嘔血時，將頭偏向一側，盡量將口中血液吐出，防范發生窒息。(五)當三腔二囊管插至咽喉處時，囑患者做吞咽動作，操作者會配合其吞咽動作，順利達成操作。(六)感謝患者、家屬的配合。應用動脈穿刺（血氣）的見告程序(一)第一護理人員要見告患者或家屬：為了疾病能夠獲取趕忙診治，需要做血氣剖析檢查，護士要抽出1ml的動脈血進行化驗。(二)由于動脈部位較深，需要觸摸到動脈搏動后才能進行穿刺，操作中可能有一些悲傷，請患者配合，進針時不要活動，省得傷害血管。(三)操作中護士會觀察患者病情，當患者出現不合時請馬上告訴護士，護士會依照患者情況進行辦理。(四)動脈穿刺后見告患者或家屬，穿刺部位按壓10-15min以上，按壓時稍用力，禁止環揉，省得注射局部出血或發生血腫。(五)穿刺部位禁止熱敷，當日盡量不要洗浴，局部不要著水，省得惹起感染。(六)穿刺部位同側肢體防范提重物或受累，省得惹起局部腫脹、悲傷，影響恢復。(七)如穿刺部位出現血腫、腫脹、肢體麻痹、悲傷等癥狀并逐漸加重時要及時通知護士，護士會配合醫生進行辦理。2/92/9危重患者技術規范(八)感謝患者、家屬的配合。應用吸氧的見告程序(一)第一由護理人員見告患者或家屬：氧氣吸入是協助人體保持組織正常氧飽和及基本新陳代謝需要而推行的治療措施。第一由護理人員見告患者或家屬：氧氣吸入是協助人體維(二)機體患病時，很多因素可增加氧的耗資，如高熱可使機體代謝增加，同時有氧供給或耗量增加。若是機體內氧存儲過低可危及生命。(三)吸氧不阻截患者進食，使用方便。(四)吸氧前護士會為患者干凈鼻腔，當患者有鼻塞癥狀時請見告護士。(五)護士每日跟換濕化瓶中的蒸餾水，以保證濕化奏效及防范細菌生長。(六)告訴患者不要自行調治或開關氧流量表，省得擰錯方向以致氧氣流量過大沖入呼吸道而傷害肺組織。(七)吸氧時如出現惡心、咳嗽等不適應狀，應馬上通知護士。(八)感謝患者、家屬的配合。給病人備皮時的見告程序(一)第一由護理人員見告患者或家屬備皮的目的是為了防范在手術時，毛發掉入傷口。成為異物，而惹起感染。(二)備皮時告訴患者備皮區的毛發，今后有可能會比未備皮區的毛發生長粗、密、長些，讓患者有思想準備。(三)護士會依照手術切口的情況向患者說明備皮的范圍，對于患者隱私的部位護士會注意遮擋。(四)患者備皮時如有不適，可隨時告訴護士。(五)備皮時告訴患者不重要張，省得惹出處為肌肉緊張痙攣而造成備皮時易刮破皮膚。3/93/9危重患者技術規范(六)備皮后能自理的患者囑其洗浴，更換干凈的病號服，剪除指甲，不能夠自理者護士會協助患者干凈、換衣。囑其注意保暖，防范感冒。(七)感謝患者、家屬的配合。應用保護性拘束的見告程序(一)第一由護理人員見告患者或家屬使用保護性拘束的目的是防范患者發生墜床、撞傷及抓傷等不測，以保證治療、護理順利進行。(二)護士會對不能夠配合的患者，如拔管、抓傷口的患者，恩賜手腳拘束。用繃帶和棉墊拘束手段及踝部，繃帶以及雙套結的形式套于腕部，并墊以棉墊，保護皮膚，護士在操作過程中會注意松緊度。(三)對于四肢躁動較激烈、發生打人、蹬踹、雙腿超越床檔者，護士會恩賜四肢拘束，用特制拘束帶縛肩部、上肢、膝部，同樣內襯棉墊，以保護患者皮膚。(四)在使用拘束帶時期，護士會觀察拘束部位的皮膚顏色，必要時，護士會進行局部按摩，以促使血液循環。(五)在使用拘束時期，護士會將肢體處于功能位臵，并保證安全和痛快。(六)感謝患者、家屬的配合。應用胃腸減壓的見告程序(一)第一護理人員見告患者或家屬胃腸減壓的目的是：利用吸引的原理，幫助患者將齊集胃腸道內的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內的壓力及張力，有利于炎癥限制，以促使患者胃腸道蠕動功能趕忙恢復。(二)胃腸穿孔時進行胃腸減壓的目的：為了減少消化液連續外滲，從而減少悲傷，防范病情加劇。(三)胃腸手術前進行胃腸減壓的目的：為了防范患者在手術中，由于麻醉影響而產生的嘔吐、窒息，便于術中操作，增加手術安全性。4/94/9危重患者技術規范(四)機械性腸擁堵進行胃腸減壓的目的：可緩解或除去腹部脹痛及嘔吐等癥狀，減少腸麻痹惹起的腹脹。(五)胃腸手術后進行胃腸減壓的目的：為了減少縫線張力和切口悲傷，利于腹部傷口愈合，減少胃腸道內的壓力，促使胃腸道功能趕忙恢復，防范腹脹。(六)插胃管時可告訴患者取坐位或平臥位，并干凈一側鼻腔，護理人員會測量所需臵入胃管的長度，插胃管過程中患者可能會有一些不適，如惡心等，可用力深呼吸，做吞咽動作，配合護理人員的指導，減少不適感。(七)留臵胃腸減壓時，護士會將引流管固定好，見告患者要防范翻身或活動時不慎造成管道扭曲、擁堵，護理人員要指導或協助患者下床活動，正確打開連接部位，夾畢胃管。(八)患者不能夠自行調治負壓，壓力過大或過小都會影響治療奏效。(九)留臵胃管時期患者要遵醫囑禁食，口干時可用清水或溫鹽水漱口，護士每日晨晚給患者進行口腔護理：如有腹脹明顯、嘔吐等不適要及時通知護理人員進行辦理。(十)胃腸減壓留臵時間須視病情決定，如肛門排氣，腹脹消失，腸鳴音恢復，要及時通知醫護人員，不能夠自行拔掉胃管。(十一)拔掉胃管后囑患者用清水漱口，依照醫護人員的指導逐漸恢復飲食。拔管當日遵醫囑可飲溫水每次4-5小勺，每1-2h1次：無不適第二天每次喝米湯50-80ml，每日6-7次：第三天每次進流食100-150ml，每日6-7次。忌食牛奶、豆漿等產氣食品，逐漸過分到半流食（米粥、面片湯等），2周后可吃軟飯、忌僵直、油炸及刺激性食品（酒、濃茶等），每日5-6餐，直到圓滿恢復正常飲食。(十二)感謝患者、家屬的配合。應用灌腸術的見告程序(一)第一由護理人員見告患者或家屬灌腸的意義：經過向大腸內灌入大量液體以協助患者排便排氣的方法。有時也借以灌腸入藥物。5/95/9危重患者技術規范(二)外科灌腸法多用于腸道術前患者干凈腸道，防范術中污染術野，利于術后腸道符合口愈合。(三)腸擁堵保守之治療患者，灌腸可刺激腸蠕動，促使通氣。(四)灌腸前可讓患者及家屬準備好衛生紙，并注意為患者保暖。(五)身體虛弱者或老年患者要家屬陪同，并準備好便盆，注意安全，防范墜床或跌倒，見告患者如有不適，要馬上告訴護士。在操作過程中，護士會注意為患者進行遮擋。(六)護士要為家屬和患者介紹灌腸體位，并協助患者擺放。(七)灌腸時患者會產生便意，此時可采用張口呼吸，以減少腹壓和便意感。(八)出現便意感覺時，操作護士會降低灌腸袋的高度，減慢灌腸液流入速度，幫助患者減少不適感。請患者不要過于緊張，以達到灌腸的奏效。(九)灌腸液進入人體后。依照灌腸目的，護士向患者介紹保留時間，不保留灌腸者，灌腸后盡量保留5-10min，保留灌腸者應保留1h以上。(十)激勵患者將灌腸液保留的時間長一些，以利于消融糞便，達到灌腸目的。保留灌腸的患者則有利于藥液被腸道充分吸取。(十一)操作中及結束后，注意觀察患者面色、呼吸等生命體征有無異樣，有無腹痛或其他特別不適。囑患者和家屬注意安全、保暖。患者排便后開窗通風。(十二)感謝患者、家屬的配合。應用鼻飼管的見告程序（一）第一由護理人員向患者或家屬介紹應用鼻飼管的原因：患者目前因病不能夠由口進食品、水和藥物。為保證患者能攝入足夠的蛋白質與熱量及治療中所需服用的藥物，而防范惹起其他的并發癥，決定采用胃管灌注法。（二）插胃管的過程中，當胃管經過咽部時（14-16厘米處），患者可能出現惡心，囑患者做吞咽動作。6/96/9危重患者技術規范（三）每次灌注前，護士會確定胃管可否臵于正確的位臵，請患者放心。（四）鼻飼者需用藥時，護士會將藥物溶解后再行灌注，每次鼻飼量不高出200ml，間隔時間很多于2h。溫度為38-40℃。（五）患者對鼻飼有一適應過程，開始時飲食宜少量、平庸、中午食量稍高于早、晚，每日5-6次。（六）灌注的飲料過冷、過熱，均可惹起腹瀉或其他胃腸疾患，因此灌注前護士會進行測試，可用操作者手段屈側測試，以不感覺燙為宜。（七）護士在灌注時會注意食品、餐具和灌注時的衛生，飲食應新鮮配臵；注意飲食的調治，如排便次數多，大便酸臭可能是進入過多的糖所至，大便稀臭、呈堿性反響，表示蛋白消化不良。（八）鼻飼飲食的準備：護士會依照患者的情況和需要，由醫師計算每日總熱量，喂食數量，次數，報營養室準備。飲食的種類有：混雜奶（含有牛奶、雞蛋、糖、油和鹽），可補充動物蛋白和脂肪。（九）護士會給躁動患者進行保護性拘束，防范將胃管拔出。（十）護士每日會觀察耳廓皮膚可否圓滿。如出現皮膚發紅可涂2%的碘酒并囑患者保持皮膚的干燥。（十一）每次鼻飼后護士會用10-20ml溫水或淡鹽水，沖洗鼻飼管腔。（十二）感謝患者，家屬的合作。應用導尿術的見告程序第一由護理人員見告患者或家屬，導尿術是比較安全的，經過導尿能及時、有效地緩解尿潴留癥狀，減少悲傷，在導尿過程中會有一點不適，但會很快過去，從而獲取患者的合作。（一）腹部手術前導尿的目的：排空膀胱，防范術中誤傷。（二）尿失禁或會陰部有傷害的患者導尿的目的：能夠保持局部干凈干燥，感覺痛快。7/97/9危重患者技術規范（三）做尿細菌培養導尿的目的：可直接從膀胱導出不受污染的尿標本，以保證細菌培養的正確性。（四）測量膀胱容量時導尿的目的：檢查節余尿容量，鑒別無尿及尿潴留。（五）在搶救休克和危重患者時導尿的目的：為正確記錄尿量、尿比重，以觀察休克可否糾正和腎功能的癥狀。（六）做某些泌尿系統疾病手術后導尿的目的:為促使膀胱功能的恢復及切口的愈合。（七）導尿后如需保留時，護士會依照醫囑如期開放尿管，并應見告患者活動時，導尿管不要扭曲，護士會經常巡視尿管情況，下床活動時，尿袋的高度不高過膀胱，省得尿液逆流，惹起感染。（八）感謝患者、家屬的配合。應用靜脈鎖骨下穿刺注射的見告程序（一）第一由護理人員見告患者和家屬：鎖骨下靜脈穿刺時手術前、手術后營養支持的必要手段，由于穿刺管相對較粗，能夠將分子量較大、濃度較高的氨基酸及脂肪乳等營養液直接輸入靜脈，而且穿刺管放臵較深，能夠保留較長時間，不易脫出，不易發生靜脈炎癥，活動也很方便，有利于治療。（二）由于此項操作作為一項有創操作，需要求患者或家屬簽字，術前要進行必要的發言（由醫生達成），操作要在無菌條件下進行，體虛或年老者，需護士陪同至無菌換藥室內進行。（三）護士會協助患者達成穿刺過程，幫助患者脫去上衣及內衣，依照穿刺要求擺放合適的體位，向患者簡單介紹在穿刺過程中可能會有的感覺，如注射局部麻藥處有酸脹感，或臵管過程中有一過性心律不齊等，減少患者的緊張感，以利于穿刺中的配合。在臵管過程中，護士會注意觀察患者的生命體征和病情變化。8/98/9危重患者技術規范（四）臵管后，患者應注意不要進行激烈運動，防范管道脫出，最好穿開身上衣，更換衣服時防范導管脫出。穿刺部位用3M透明敷料固定，敷料如期更換，平時注意保持周圍皮膚的干凈干燥。穿刺點處得皮膚如有紅、腫、癢等不適感覺，請患者及時與醫護人員聯系，恩賜穩固辦理。其他，護士在每日輸液時也會隨時觀察局部情況。（五）穿刺結束時對患者的配合要表示感謝。應用靜脈輸液泵注射的見告程序（一）護理人員第一見告患者和家屬：為了正確控制輸液速度，護士依照醫囑將給患者使用輸液泵進行靜脈輸液。（二）護士向患者介紹注射藥物的目的、藥品名稱、劑量、作用，以及應用藥物時的注意事項。（三）護士給患者簡單講解輸液泵的工作原理，輸液泵時利用機械推動液體進入血管的電子儀器