專項處方點評指南利奈唑胺病歷點評指南一評指南一.概述抗生素的合理使用是當(dāng)今全球關(guān)注的問題。如何合理使用抗生素，減少耐藥性的產(chǎn)生是當(dāng)務(wù)之急。利奈噗胺注射液，適應(yīng)癥為本品用于治療由特定微生物敏感株引起的下列感染。耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發(fā)的菌血癥。院內(nèi)獲得性肺炎，致病菌為金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）或肺炎鏈球菌（包括多藥耐藥的菌株［MDRSP］）。如果已證實或懷疑存在革蘭陰性致病菌感染，臨床上可能需要聯(lián)合用藥。復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染，包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化膿鏈球菌或無乳鏈球菌引起。尚無利奈噪胺用于治療褥瘡的研究。如果已證實或懷疑存在革蘭陰性致病菌感染，臨床上應(yīng)考慮進行聯(lián)合用藥。非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染，由金黃色葡萄球菌（僅為甲氧西林敏感的菌株）或化膿鏈球菌引起。社區(qū)獲得性肺炎，由肺炎鏈球菌（包括對多藥耐藥的菌株［MDRSP］）引起的社區(qū)獲得性肺炎，包括伴發(fā)的菌血癥，或由金黃色葡萄球菌（僅為甲氧西林敏感的菌株）引起的社區(qū)獲得性肺炎。為減少細(xì)菌對藥物耐藥的發(fā)生和保持利奈噪胺及其他抗菌藥物的療效，利奈噪胺應(yīng)僅用于確診或高度懷疑敏感菌所致感染的治療或預(yù)防。當(dāng)獲悉培養(yǎng)和藥物敏感性結(jié)果，應(yīng)當(dāng)考慮選擇或調(diào)整抗菌治療。如缺乏這些資料，當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和藥物敏感性狀況可能有利于經(jīng)驗性治療的選擇。利奈噗胺不適用于治療革蘭陰性菌感染。如確診或疑診合并革蘭陰性菌感染，立即開始針對性的抗革蘭陰性菌治療十分重要。對多藥耐藥的肺炎鏈球菌（MDRSP）是指對于如下兩種或更多種抗生素耐藥的菌株?？股匕ǎ呵嗝顾亍⒍^抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、四環(huán)素和磺胺甲基異惡噪/甲氧芐氨嘧咤。2012年8月1日正式實施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定需嚴(yán)格控制使用特殊使用級抗菌藥物?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》中將利奈噪胺列為特殊使用級抗菌藥物，故需加強評估，保證合理使用。國內(nèi)外專家對利奈唾胺的合理應(yīng)用進行了廣泛的研究。參考藥品說明書以及相關(guān)指南與文獻，借鑒WHO和美國、加拿大等發(fā)達國家推薦的藥物利用評價（DUE）方法及操作指南，探索建立利奈唑胺DUE標(biāo)準(zhǔn)并加以實證研究，旨為臨床合理使用利奈唑胺提供參考依據(jù)。參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《新

編藥物學(xué)》（第17版）、《中國藥典臨床用藥須知》（2005年版）。結(jié)合醫(yī)院實際情況，擬定合理使用應(yīng)用指導(dǎo)原則》2.《新編藥物學(xué)》（第17版）3.利奈唑胺評價標(biāo)準(zhǔn)。點評依據(jù)利奈唑胺評價標(biāo)準(zhǔn)。點評依據(jù)1.《抗菌藥物臨床《中國藥典臨床用藥須知》（2005年版）4.WHO和美國、加拿大等發(fā)達國家推薦的藥物利用評價（DUE）方法及操作指南5.《非外科手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物的使用指南》2006版6.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012版7.《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012〕32號）8.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號）9.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）三.實施方案.抽樣方法：系統(tǒng)抽樣，由HIS系統(tǒng)提取應(yīng)用利奈唑胺病歷；2.抽樣頻率：1次/月；3.點評方法：根據(jù)利奈唑胺點評指南，點評所抽取的病歷，按《利奈唑胺病歷點評工作表》要求內(nèi)容填寫。四.點評要點本點評要點匯總了國內(nèi)外相關(guān)指南和共識，以中國專家共識和國內(nèi)相關(guān)法規(guī)規(guī)定的內(nèi)容為主，若共識中無相關(guān)內(nèi)容，可參考國外其他指南。（一）管理指標(biāo)1.處方醫(yī)師權(quán)限：利奈唑胺為特殊使用級，需高級職稱醫(yī)師處方；特殊情況可越級使用，緊急使用處方量424小時。2.病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請，或病程中有記錄（副高及以上醫(yī)師查房意見、會診意見等）。（二）適應(yīng)癥適宜性1.預(yù)防用藥為減少細(xì)菌對藥物耐藥的發(fā)生和保持利奈唑胺及其他抗菌藥物的療效，利奈唑胺應(yīng)僅用于確診或高度懷疑敏感菌所致感染的治療或預(yù)防。當(dāng)獲悉培養(yǎng)和藥物敏感性結(jié)果，應(yīng)當(dāng)考慮選擇或調(diào)整抗菌治療。如缺乏這些資料，當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和藥物敏感性狀況可能有利于經(jīng)驗性治療的選擇。2.治療用藥2.1是否與藥敏結(jié)果一致：是、否、未做藥敏實驗取標(biāo)本時間在用藥前，藥敏結(jié)果不一致，判“否”。取標(biāo)本時間在用藥后，不做判斷。2.2根據(jù)病原學(xué)結(jié)果判斷給藥是否適宜2.2.1適應(yīng)癥是否適宜本品用于治療由特定微生物敏感株引起的下列感染（見注意事項、兒童用量和用法用量）。耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發(fā)的菌血癥。院內(nèi)獲得性肺炎,致病菌為金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）或肺炎鏈球菌（包括多藥耐藥的菌株[MDRSP]）。如果已證實或懷疑存在革蘭陰性致病感染，臨床上可能需要聯(lián)合用藥。復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染，包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化膿鏈球菌或無乳鏈球菌引起。尚無利奈唑胺用于治療褥瘡的研究。如果已證實或懷疑存在革蘭陰性致病菌感染，臨床上應(yīng)考慮進行聯(lián)合用藥。非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染，由金黃色葡萄球菌（僅為甲氧西林敏感的菌株）或化膿鏈球菌引起。社區(qū)獲得性肺炎，由肺炎鏈球菌（包括對多藥耐藥的菌株[MDRSP]*）引起的社區(qū)獲得性肺炎包括伴發(fā)的菌血癥，或由金黃色葡萄球菌（僅為甲氧西林敏感的菌株）引起的社區(qū)獲得性肺炎。對多藥耐藥的肺炎鏈球菌（MDRSP）是指對于如下兩種或更多種抗生素耐藥的菌株?？股匕ǎ呵嗝顾亍⒍^抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、四環(huán)素和磺胺甲基異惡唑/甲氧芐氨嘧啶。2.2.2禁忌癥利奈唑胺不適用于治療革蘭陰性菌感染。如確診或疑診合并革蘭陰性菌感染，立即開始針對性的抗革蘭陰性菌治療十分重要本品禁用于已知對利奈唑胺或本品其他成分過敏的患者。單胺氧化酶抑制劑正在使用任何能抑制單胺氧化酶A或B的藥物（如：苯乙肼、異卡波肼）的患者，或兩周內(nèi)曾經(jīng)使用過這類藥物的患者不應(yīng)使用利奈唑胺。引起血壓升高的潛在相互作用除非能夠?qū)τ诨颊呖赡艹霈F(xiàn)的血壓升高進行監(jiān)測，否則利奈唑胺不應(yīng)用于高血壓未控制的患者、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機能亢進的患者和/或使用以下任何藥物的患者：直接或間接交感神經(jīng)藥物（如偽麻黃堿），血管加壓藥物（如：腎上腺素、去甲腎上腺素），多巴胺類藥物（如：多巴胺、多巴酚丁胺）。與5-羥色胺類藥物潛在的相互作用除非密切觀察患者5-羥色胺綜合征的體征和/或癥狀，否則利奈唑胺不應(yīng)用于類癌綜合征的患者和/或使用任何以下藥物的患者：5-羥色胺再攝取抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥，5-羥色胺5-HT1受體激動劑（曲普坦類藥物）、哌替啶或丁螺環(huán)酮。（三）用藥過程適宜性1.溶媒適宜性5%葡萄糖注射液，USP；0.9%氯化鈉注射液，USP；乳酸林格氏液，USP。在使用時方可拆除輸液袋的外包裝袋。在室溫下貯藏，避免冷凍。利奈唑胺靜脈注射液可呈黃色，且隨著時間延長可加深，但并不負(fù)面影響藥物的含量。2.用法適宜性濃度：100ml：0.2g；00ml：0.6g3.用量適宜性兒童患兒（剛出生至11歲）成人和青少年（12歲及以上）復(fù)雜的皮膚和皮膚軟組織感染：社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥每8小時，10mg/kg靜注每12小時,600mg靜注10-14天院內(nèi)感染的肺炎：萬古霉素耐藥的屎腸球菌感染每8小時，10mg/kg靜注每12小時，600mg靜注或口服14-28天伴發(fā)的菌血癥：單純性的皮膚和皮膚軟組織感染V5歲：每8小時按10mg/kg***口服成人：每12小時口服400mg10-14天5-11歲:每12小時按10mg/kg；青少年：每12小時600mg[7天的新生兒：大多數(shù)出生7天以內(nèi)早產(chǎn)（[34孕周）患者較足月兒和其他嬰兒對利奈唑胺的系統(tǒng)清除率低，且AUC值大。這些新生兒的初始劑量應(yīng)為10mg/kg，每12小時給藥，當(dāng)臨床效果不佳時，應(yīng)考慮按劑量為10mg/kg，每8小時給藥。所有出生7天以上的新生兒應(yīng)按10mg/kg，每8小時的劑量給藥。MRSA感染的成年患者用利奈唑胺600mg每12小時一次進行治療。在有限的臨床經(jīng)驗中，6例兒童患者中的5例（83%），其感染的革蘭陽性病原體的最低抑菌濃度為得g/mL，經(jīng)利奈唑胺治療后臨床痊愈。然而，與成人相比，兒童患者的利奈唑胺消除率和全身藥物暴露量（AUC）的變化范圍更寬。當(dāng)兒童患者的臨床療效未達到最佳時，尤其是其病原體的最低抑菌濃度為得g/mL，在作療效評估時應(yīng)考慮其比較低的全身暴露藥量、感染部位及其嚴(yán)重程度、以及潛在的病情。在對照臨床研究中，研究方案所設(shè)定的治療感染的療程為7至28天。所有療程由治療醫(yī)生根據(jù)感染部位和嚴(yán)重程度及病人對治療的反應(yīng)而制訂。當(dāng)從靜脈給藥轉(zhuǎn)換成口服給藥時無需調(diào)整劑量。對起始治療時應(yīng)用利奈噪胺注射液的患者，醫(yī)生可根據(jù)臨床狀況，予以利奈噗胺片劑或口服混懸液繼續(xù)治療。靜脈給藥利奈嘎胺靜脈注射劑為單次使用的即用型輸液袋（見供給中容器的尺寸）。靜脈給藥時，應(yīng)在使用前目測微粒物質(zhì)。用力擠壓輸液袋以檢查細(xì)微的滲透。鑒于無菌狀況可能受損害，若發(fā)現(xiàn)有滲透應(yīng)丟棄溶液。利奈噪胺靜脈注射劑應(yīng)在30至120分鐘內(nèi)靜脈輸注。不能將此靜脈輸液袋串聯(lián)在其他靜脈給藥通路中。不可在此溶液中加入其它藥物。如果利奈噪胺靜脈注射需與其它藥物合并應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)每種藥物的推薦劑量和給藥途徑分別應(yīng)用。利奈嘎胺靜脈注射劑與下列藥物通過Y型接口聯(lián)合給藥時，可導(dǎo)致物理性質(zhì)不配伍。這些藥物包括：二性霉素B、鹽酸氯丙嗪、安定、噴他瞇異硫代硫酸鹽、紅霉素乳糖酸脂、苯妥英鈉和甲氧芐咤-磺胺甲基異惡噪。此外，利奈噪胺靜脈注射與頭抱曲松鈉合用可致二者的化學(xué)性質(zhì)不配伍。如果同一靜脈通路用于幾個藥物依次給藥，在應(yīng)用利奈噪胺靜脈注射液前及使用后，須輸注與利奈唑胺靜脈注射劑和其它藥物可配伍的溶液。（四）用藥過程1.在應(yīng)用利奈唑胺治療期間每日至少記錄1次生命指數(shù)（體溫血液脈搏）.在應(yīng)用利奈唑胺之前的72h內(nèi)用適當(dāng)材料進行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗3.應(yīng)用利奈唑胺之前的72h內(nèi)及使用過程中監(jiān)測全血和白細(xì)胞計數(shù)4.應(yīng)用利奈唑胺之前的72h內(nèi)或應(yīng)用后24h內(nèi)進行肝功能檢測如血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素或血清堿性磷酶。5.一般不需聯(lián)合用藥特殊情況下可根據(jù)患者病情和實驗室檢查結(jié)果聯(lián)合使用其他抗菌藥物或抗真菌藥物并在病歷中作詳細(xì)記錄6.肌酐清除率＜5ml/min/1.73m2的病人不應(yīng)使用本品，除非在48小時內(nèi)進行血液透析。血液透析病人亦僅在使用本品的益處大于癲癇發(fā)作的危險性時才可考慮。（五）利奈唑胺不良反應(yīng)在療程最長達28天的7個III期陽性藥物對照的臨床研究中，入選了2046例患者以評價各種劑型利奈唑胺的安全性。在這些研究中，按不良事件的嚴(yán)重程度統(tǒng)計，85%的利奈唑胺不良事件為輕至中度。表2為發(fā)生率超過2%的不良事件。利奈唑胺最常見的不良事件為腹瀉（發(fā)生率為2.8至11.0%），頭痛（發(fā)生率為0.5-11.3%）和惡心（發(fā)生率為3.4-9.6%）。其它在II期和III期研究中報告的不良事件包括：口腔念珠病、陰道念珠菌病、高血壓、消化不良、局部腹痛、瘙癢、舌褪色。在215例剛出生至11歲和248例5至17歲（其中146例為5至11歲，102例為12至17歲）的兒童患者中評價了各種利奈唑胺制劑的安全性?；颊呷脒x2個III期陽性藥物對照的臨床研究，最多用藥28天。研究中，按不良事件發(fā)生的嚴(yán)重程度，利奈唑胺組不良事件報告為輕至中度的分為83%和99%。在對住院的、革蘭陽性菌感染的兒童患者進行的研究中（患者年齡為剛出生至11歲），患者按2：1隨機地分入兩組（利奈唑胺比萬古霉素），利奈唑胺與萬古霉素組的死亡率分別為6.0%（13/215）和3.0%（3/101）。鑒于這些患者均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，因此不能建立因果關(guān)系。表 4為研究中利奈唑胺組兒童患者發(fā)生率至少為2%的不良事件。利奈唑胺上市后的臨床使用中，有骨髓抑制報道（包括貧血、白細(xì)胞減少、各類血細(xì)胞減少和血小板減少）。也有周圍神經(jīng)病和視神經(jīng)病變有時進展至失明的報道。使用利奈唑胺過程中，有乳酸性中毒的報道。雖然上述報道主要出現(xiàn)在使用利奈唑胺超過推薦的最長使用時間（28天）的患者中，但在用藥時間較短的患者中也有報道。利奈唑胺合用5-羥色胺類藥物，包括抗抑郁藥物如：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）的患者中，有5-羥色胺綜合征的報告。（六）用藥結(jié)果1.預(yù)防用藥根據(jù)預(yù)防用藥的結(jié)果及可能的其他情況，分為兩種情況：有效：按預(yù)防用藥原則應(yīng)用,未發(fā)生可能的感染。無效：臨床無效（癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡化；或者出現(xiàn)了這一疾病的新的癥狀或體征和/或使用了其他的針對這一疾病的抗菌治療措施）；和/或細(xì)菌學(xué)未清除或假定未清除。2.治療用藥1.建立利奈唑胺不良反應(yīng)收集整理分析上報制度并采取有效手段預(yù)防處理藥品不良反應(yīng)2.使用利奈唑胺后72h內(nèi)退熱體溫至少比最高體溫降低1℃3.用藥期間及停藥后細(xì)菌培養(yǎng)陰性4.用藥后白細(xì)胞數(shù)正?；颊哚t(yī)療記錄顯示疼痛等臨床癥狀明顯改善從臨床療效（癥狀、體征、實驗室檢查）和細(xì)菌學(xué)療效（病原體檢查），綜合考慮，將用藥結(jié)果分為四種情況：治愈：臨床治愈（癥狀、體征均已消失或完全恢復(fù)正常，且影像學(xué)和實驗室檢查等非微生物學(xué)指標(biāo)均已恢復(fù)正常）；和/或細(xì)菌清除或假定清除。好轉(zhuǎn)：臨床好轉(zhuǎn)（臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)），和/或細(xì)菌學(xué)清除或未清除