陳老師是一位極高危的病人，他術前長期患有高脂血癥、Ⅱ型糖尿病、高血凝、并長期服用阿司匹林、脊柱手術、術后要長期臥床、因手術停用阿司匹林引起反跳、加上他是50歲的男性。入院檢查血小板高，肺栓塞與血小板高有正相關關系（對病人高危因素視而不見，沒有采取任何預防措施，沒有抗凝治療）。術后沒有復查凝血情況，即使術前凝血功能正常也不代表術后還是正常。術后患者已高凝，也無任何抗凝措施。術后第二天，病人主訴腳疼（下肢靜脈血栓的癥狀），沒有做任何凝血及血管彩超等相關靜脈血栓的檢查。術后第4天病人腳疼蔓延到小腿，疼痛加重，已表現出下肢靜脈血栓的癥狀，仍未做任何檢查，又加了一種止痛藥，又一次延誤診斷，延誤病情。術后第5天病人頭暈，仍未做任何檢查，又一次延誤診斷治療時機，延誤病情（未做血管彩超及肺CT等，始終未做凝血相檢查）。大學女教師治療骨折后死亡醫院稱不理解可走法律途徑新華網長沙7月12日電（記者趙偉黃粒粟）大學女教師平地摔一跤，住進本校附屬醫院時診斷為右腿膝蓋骨骨折，快要治療好準備出院時卻突然因下肢深靜脈血栓導致肺栓塞死亡。日前，湖南長沙市民李揚帆遭遇了愛妻離世的人間悲劇，其多方追問求證妻子死亡的真正原因。李揚帆稱，自己從來不愿增加醫患矛盾，但卻呼吁醫院方能重視在病人治療和預防方面的諸多漏洞。畢竟生命寶貴，不可重來。準備出院時突然死亡李揚帆介紹，5月30日，妻子彭智鳳摔了一跤，膝蓋骨骨折，因為妻子是湖南中醫藥大學的老師，出于對自己學校下屬醫院的信任，所以將妻子送到中醫附二骨科治療。彭智鳳住院后，院方安排的護理級別是一級護理，為了更加愛護妻子，李揚帆不但自己和岳母親自照顧，還專門請了護工看護，大約住院了兩個星期，妻子恢復情況不錯，準備出院。幾分鐘后彭智鳳大汗淋漓，臉色蒼白，呼吸困難，深度昏迷，轉入中醫附二ICU病房。西醫診斷：1、心肺復蘇術后；2、心跳呼吸驟停查因：急性肺栓塞？3、休克查因：梗阻性？心源性？感染性？4、缺血缺氧性腦病，彌漫性腦水腫，腦疝形成？5、多器官功能衰竭；6、右髕骨骨折開放復位內固定術后；7、中度貧血；8、高鉀血癥。出院醫囑：轉外院繼續治療。湘雅醫院最后診斷：心肺復蘇術后，缺血缺氧性腦病，腦疝，肺栓塞，髕骨骨折，手術后狀態，急性腎功能不全，盆腔腫瘤。6月19日，醫院搶救無效，宣布臨床死亡。什么叫深靜脈血栓，你了解嗎？流行病學美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內；病死率達10%；幸存下來的病人中，1%發展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中發生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內死亡；早期預防、早期發現、早期治療是降低VTE發病率和病死率的關鍵概念：靜脈血栓栓塞癥一個需要整體理解的概念DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段的兩種臨床表現形式靜脈血栓栓塞癥=深靜脈血栓形成+肺動脈血栓栓塞癥深靜脈血栓（DVT)概述

是指血液在深靜脈系統內不正常凝結，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見，左側高于右側上肢深靜脈血栓較少見，可繼發于靜脈炎和導管留置術后。

為什么會形成血栓？血栓的常見原因DVT多見于大手術或嚴重創傷后、長期臥床、肢體制動、腫瘤患者等。怎樣去觀察和診斷DVT?中央型：血栓局限于髂總靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征和Neuhof征（+）。混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。臨床表現及分型根據發病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發病14天以內；亞急性期是指發病15～30天；發病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。急性下肢DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區及患側髂窩有壓痛。發病1～2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。嚴重的下肢DVT,患者可出現股青腫，是下肢DVT中最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴重受阻所致。臨床表現為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。如不及時處理，可發生休克和壞疽。按發病時間分期典型表現：腫脹、疼痛、皮溫高Homans征:患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側肌群疼痛，為陽性。Neuhof征:壓迫小腿后側肌群，引起局部疼痛，為陽性。。2.測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個概念DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影D-二聚體（凝血常規）纖維蛋白原交聯時的降解產物，來源于靜脈血栓纖維基質的降解。幾乎所有的DVT患者D—二聚體呈陽性，血漿D—二聚體陰性可以基本排除DVT可能。D—二聚體可反映血栓大小的變化，因此可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導及療效觀察：治療期間持續較高，說明治療無效；含量再升高，預示血栓再發生靜脈造影臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。Caprini評分分級預防方案指來自靜脈系統或右心的血栓

阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環和呼吸功能障礙疾病，是圍手術期死亡的重要原因之一住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發生

肺栓塞----沉寂的“殺手”血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠期并發癥，能導致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發生后的5年內發生PTS.

怎樣預防及護理？三大防栓措施防栓措施基礎預防物理預防藥物預防防栓措施1.基礎預防（1）保護下肢靜脈（2）早期功能鍛煉（3）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度---30度。（4）正確補液（5）臥床期間多飲水1500ml/L，進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。2.物理預防（1）踝泵運動（2）梯度壓力襪（3）各類型充氣壓力泵3.藥物預防利伐沙班片低分子肝素鈣（鈉）注射液防栓措施基礎預防物理預防藥物預防防栓措施--基礎預防1.保護下肢靜脈：術中輕巧操作，避免靜脈內膜損傷，規范使用止血帶，避免下肢穿刺。2.有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度---30度，同時膝關節微屈15°，腘窩處避免受壓。3.正確補液：術中和術后適度補液，避免脫水，血液黏度增加。4.早期功能鍛煉：急性期需臥床休息1～2周，嚴禁按摩，避免血栓脫落，急性期后鼓勵患者進行裸泵運動+股四頭肌靜力收縮,逐漸下床活動，但應避免劇烈活動。5.飲食護理：臥床期間多飲水1500ml/L，進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。6.患肢觀察：密切觀察患肢周徑（對照健側，變化>1cm有意義）及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動脈搏動的情況變化?；A預防物理預防藥物預防防栓措施--物理預防踝泵運動梯度壓力彈力襪（GCS）充氣加壓泵：間歇充氣加壓裝置（IPC）+足底靜脈泵（VFP）等基礎預防物理預防藥物預防物理預防--1.踝泵運動流程一組動作完成。稍休息后再次進行下一組動作。反復地屈伸踝關節，最好每個小時練習5分鐘，一天練5-8次。髕骨不能被左右移動為標準保持膝關節伸直非常重要物理預防--2.梯度壓力襪

梯度壓力襪這種襪子帶有壓力，而且壓力有梯度的改變。有5個壓力，腳踝處、腿肚處、膝關節處、大腿遠端、大腿近端。從遠心端到近心端壓力逐漸降低。但膝關節處壓力特殊，因為后方有大血管，壓力過高宜引起“止血帶”效應。物理預防--2.梯度壓力彈力襪Knee-length膝長型Thigh-length大腿長型Thigh-lengthwithbelt

連腰大腿長型LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動物理預防--2.梯度壓力彈力襪原理物理預防--2.梯度壓力彈力襪測量及型號選擇

Measurecalfgirthatwidestpoint=size在最寬處測量小腿圍長=規格Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length

測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸Takecorrectsize

選用正確規格彈力襪操作流程評估：1.攜帶病歷或治療單，卷尺；核對患者2.向患者解釋目的和使用壓力抗栓泵過程中的注意事項3.評估病人的病情（包括下肢血管彩超檢查)、年齡、意識狀況及配合能力4.穿襪區域皮膚狀況5.根據彈力襪要求，測量小腿周徑及腿長，選擇合適規格6.環境清潔、安靜彈力襪操作流程準備：1.備齊用物，放置合理：合適的彈力襪2.病歷或治療卡，卷尺3.護士準備：洗手彈力襪操作流程1.核對醫囑，檢查病例。確定患者的適應癥、禁忌癥2.患者：洗腳，修剪腳趾甲及老皮3.護士：測患者尺寸，選擇型號合適的彈力襪?；颊咂脚P或坐于床上，脫掉或卷起褲腿，再次檢查腿部及足部情況，做好準備，使用彈力襪。保證使用彈力襪過程順利正確。彈力襪操作流程將手伸進襪子直到腳后跟處

抓住襪子后跟中間，將襪子由內向外翻出。

將襪子小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在襪子后跟處。彈力襪操作流程

開始將襪子拉過腳踝和小腿，對于膝長襪子，襪跟應位于腳踝以下2.5—5cm處。對于大腿襪子，織法變化的地方應位于腘窩以下2.5—5cm處。

向腿彎處卷動，確保三角緩沖繃帶位于股動脈處，并位于大腿內側，防滑帶應位于臀溝，使之平滑，確?？椃ㄗ兓胤胶腿蔷彌_繃帶正確就位。

拉直腳尖部位使腳踝和腳背部位平整，確保病人腳尖舒適彈力襪注意事項1.確保正確的尺寸選擇，以保證最大效果2.彈力襪不能下卷，三角緩沖繃帶位于大腿內側3.不要讓首飾或指甲刮傷彈力襪。4.護理人員每天早上應檢查患者的腿部情況5.禁忌癥：

有下列腿部疾患：皮炎、靜脈結扎、壞疽、近期進行皮膚移植

嚴重的動脈硬化致的腿部血液循環不良

充血性心衰、下肢嚴重變形、肺水腫、尺寸不合適者彈力襪保養注意事項

洗澡時，脫去壓力帶以觀察皮膚情況、停止使用應不超過30分鐘

每2—3天用40—60℃水清洗。室溫晾干或中低溫度烘干機烘干正確的維護，帶可以使用2—3個月（洗20次左右）。物理預防--3.充氣加壓泵間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置操作流程1.攜帶病歷或治療單，卷尺；核對患者2.向患者解釋目的和使用壓力抗栓泵過程中的注意事項3.評估病人的病情（包括下肢血管彩超檢查)、年齡、意識狀況及配合能力4.使用腿套區域皮膚狀況5.測量膝關節上10cm處大腿周徑6.電源插頭是否與病室內電源插座吻合環境清潔、安靜間歇充氣加壓裝置操作1.備齊用物，放置合理：合適的壓力抗栓泵腿套；2.間歇充氣加壓裝置（檢查間歇充氣加壓裝置各部件，腿套是否完好）3.必要時備電插板；4.病歷或治療卡護士準備：洗手間歇充氣加壓裝置操作1.確對床號、姓名2.再次向病人解釋3.使用治療巾包裹患肢3.將間歇充氣加壓裝置安置在床邊或床尾，將主機連接外電源4.將腿套捆綁在病人的雙腿或單腿上，松緊以伸進2個手指為準5.打開開關，按下面板上冷風鍵間歇充氣加壓裝置操作7.安置病人8.定時巡視病房，觀察間歇充氣加壓裝置工作情況及病人的自體感覺，如發現不適及時匯報9.使用結束后（時間遵醫囑），關閉面板開關，將腿套取下，將外接電源線拔下10.安置病人11.將腿套與抗栓泵分離，物歸原處12.洗手記錄間歇充氣加壓裝置操作注意事項下列情況禁用充氣加壓泵：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）：肝素、低分子肝素維生素K拮抗劑：如華法林新型口服抗凝劑：直接Xa因子抑制劑（利伐沙班），直接IIa因子抑制劑（阿加曲班）防栓措施--藥物預防基礎預防物理預防藥物預防藥物預防措施1．普通肝素：可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：（1）常規監測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量；（2）監測血小板計數，預防肝素誘發血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。2．低分子肝素：（1）可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；（3）一般無須常規血液學監測。常用！藥物預防措施3．維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：（1）治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR），調整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會增加出血危險；（2）易受藥物及食物影響。藥物預防措施4．Ⅹa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規血液監測，可用于肝素誘發的血小板減少癥（HIT）。（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，已經被批準用于DVT的預防和治療，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。5.直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶抑制能力強于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。常用！藥物預防--常用藥物解析低分子肝素利伐沙班藥物預防--低分子肝素常用制劑：低分子肝素鈣注射液、低分子肝素鈉注射液注意事項：（1)不能用于肌肉注射（肌注可致局部血腫）。硬膜外麻醉方式者術前2～4小時慎用(2)關注不良反應：皮疹、蕁麻疹注射部位輕度血腫和壞死全身各部位有無出血：便血、血尿、結膜出血等（3）患者取臥位，注射部位為前外側或后外側腹壁皮下組織，左右交替注射針應垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內，而不是水平插入，整個注射過程中應維