復雜疼痛診療思路56、極端的法規，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達哥拉斯58、法律規定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅復雜疼痛診療思路復雜疼痛診療思路56、極端的法規，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達哥拉斯58、法律規定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅復雜疼痛治療對策(藥物治療進展)鄭州大學第二附屬醫院疼痛科莊志剛厚德博學精醫濟世不懂得疼痛,就不懂得醫學。HewhoknowspainknowsmedicineWill“學校教育要樹立健康第一的指導思想”，這是當前對學校教育的總體要求。作為直接肩負著增強學生體質、增進健康的體育教育工作者勿庸置疑要將健康第一列為體育教學的指導思想，把學生健康視為體育教育追求的根本目標，每一位體育工作者都應以此為依據，緊緊圍繞和服務這一目標。如何貫徹健康第一指導思想，實現增強學生健康的體育教育目標，需要全面推進素質教育，深化體育教育改革，實現體育教育觀念的更新與方向的轉換。一、確立健康教育體系體育與健康課的教學應以提高學生的身心健康水平為宗旨，與德、智、美等各育有機結合，促進學生身心全面發展。新課程確立的體育與健康課程目標體系，明確規定了以下課程總體標準：①增強體能，掌握和應用基本的體育與健康知識和運動技能;②培養運動的興趣和愛好，形成堅持鍛煉的習慣;③具有良好的心理品質，表現出人際交往的能力和合作精神;④提高對個人健康和群體健康的責任感，形成健康的生活方式;⑤發揚體育精神，形成積極進取、樂觀開朗的生活態度。這一目標體系避免了過去所用的套話、空話，顯得更加明確、具體，具有可操作性。就教學宗旨來看，體現了以學生運動技能培養為主的價值取向向學生身心和諧發展的多維價值取向的轉變。實施這一目標體系，要遵循以下規律：一是目標的權威性。課程目標是根據初中階段學生身心發展規律制定的，不可隨意拔高或降低;二是目標的靈活性。新課程目標體現了總體要求的規定性與實施單元的靈活性的有機結合，在選定具體項目或內容后，執教者可根據教學內容和學生實際確定目標;三是目標的層次性。根據各年齡階段學生發展水平，將目標縱向分解，形成目標樹，使各階段教育目標具體化;四是目標的針對性。體育與健康課必須關注學生的性別和年齡等因素，在總體目標范圍內，根據學生性別和年齡特點確定教育目標;五是目標的全面性。體育與健康課目標既有顯形的習慣、技能目標，也有隱形的品質、情感目標，設計目標應綜合考慮，不可偏廢。二、多育并重新課程突破了以往以競技項目為主的內容體系，從運動參與、運動技能、身體健康、心理健康、社會適應等方面確立了課程內容框架，從而極大地拓寬了體育課程的內容范疇。因此，選擇新課程教學內容，要樹立“大體育”觀念，既考慮體育與健康課本身的教學內容，又思考體育與健康同各種教育因素的有效銜接，從“動育、心育、食育、性育、勞育”等方面整體謀劃，科學設計。“動育”，即運動技能教育。包含著對學生運動興趣、愛好、習慣、體育道德的培養和運動技術水平的訓練，是體育與健康課的主體內容;“心育”，即心理健康教育。實施體育與健康教育的整合是對體育認識的一次飛躍，心理健康教育肩負著學生健康知識的培養，健康生活方式和樂觀、進取、開朗、豁達的心態的形成等重要任務;“食育”，即飲食科學教育。人體的許多疾病都是“吃”出來的，關注學生的身體健康必須從關注飲食開始，因此，提高學生的食品衛生和安全意識，培養科學的營養結構知識和飲食習慣，是體育與健康課的基本內容;“性育”，即性知識教育。初中階段，正值學生生理發育成熟時期，加強青春期衛生知識教育，讓學生掌握性科學，打破性神秘，既是衛生教育的重要內容，也是健康教育的重要組成部分;“勞育”，即勞動教育。它既是一門專門的課程，同時也是體育與健康的重要組成部門，通過組織學生參加社區服務勞動或自我服務性勞動，可以達到以勞健體、以勞益心的目的，對于增強學生體能，培養學生正確的勞動觀點和勞動態度都具有重要作用。三、多方結合新課程改革為體育與健康教育的實施開辟了更為廣闊的空間。在堅持以課堂教學為主渠道的前提下，加強體育與健康課教學與教育諸方面的有機結合，創新教育途徑，是實施新課程背景下，實現體育與健康教育目標的必然要求。首先，堅持課堂教學與課外實踐有機結合。課堂是學科教學的主陣地，必須將改革體育課與健康課堂教學作為實施體育與健康教育的中心環節;同時，必須將各種課外實踐活動作為有益補充，通過開展各種形式的課外（趣味）體育活動、心理咨詢活動、競賽活動，為培養學生健康知識和參與體育活動的興趣、習慣和技能構建有效載體。第二，堅持課標的規定性與內容的選擇性的有機結合。新課程標準只規定了學生身心發展標準，而沒有規定具體的教學內容，給學校和教師留有很大的選擇余地。學校和教師完全可以在有利于提高學生的身心健康水平的原則下，根據因地制宜的原則和學生實際，選擇教學項目或內容。第三，堅持體育與健康教育與教育諸方面內容有機結合。將體育與健康教育滲透到教育過程的各個方面，既可以增強體育與健康教育的實效性，又有利于以體育德、以體增智、以體強身，以體益美，促進學生德智體美和諧發展。第四，堅持課程選擇與課程開發相結合。體育與健康教育涉及了廣泛的教育內容，結合課堂教學內容的選擇實施校本課程開發，有利于提高教學的針對性。四、多元檢測科學的課程評價既是實施體育與健康課程的推動力，也是調動學生學習主動性和積極性的重要手段。建立科學的體育與健康評價體系，要徹底摒棄以學生運動技能檢測作用唯一標準的傳統做法，建立符合基礎教育課程目標要求的多元化的評價體系。一是評價指標多元化。根據知識與技能、過程與方法及情感態度與價值觀的總體目標要求，建構切合實際的評價量標體系，使評價不但關注學生體能訓練指標，還體現學習興趣、過程參與、體育文明、心理健康、競技成績等方面內容;二是評價方法多元化。學生體育與健康的檢測，要充分調動各方面的力量，以評價量標體系為依據，采用自評、互評、師評相結合的方法進行。數學新課程標準倡導互助、合作、自助探究的新型學習方式，讓學生成為學習的主人.為此，在當下的課堂教學中，探究性學習已逐漸深入課堂，受到更多教師的理解和青睞.小學數學課堂，作為引領學生思維發展的重要陣地，對學生個人素養的培養具有重要的意義，如何在小學數學課堂上進行更有效的探究，是我們每個數學老師應該關注的問題.本文結合個人教學實踐，談點淺見.一、要營造探究性學習的氛圍，激發學生探究的興趣首先，構建和諧的師生關系.有效的探究必然是發自學生內心的，來自于學生對探究活動的全身心投入.而要吸引學生全身心投入，則與學生對數學學習的情感密切相關.古人云“親其師信其道”，情感是師生融洽相處的紐帶.只有關愛學生，師生之間才會心靈相通，愉悅相處，學生才會在教師的引導下，積極主動地參與探究過程.同時，教師要給學生努力營造一種輕松活潑、民主平等的氛圍，讓學生在寬松自然的空間里開啟思維，相互討論，彼此互助，樂于探索.這樣的課堂，才會讓學生迸發出一探究竟，不達目的誓不罷休的熱情和決心，從而構筑起積極向上、自然和諧的新景象.其次，激活學生的探究興趣.小學生天性好玩好動，他們更多的是關注所學知識是否有趣、好玩，是否新奇、有用.對那些他們感興趣的知識，他們會投注極大的興趣，樂此不疲地動手動腦，產生的效果自然也是事半功倍的.因此，我們教師要充分認識這一點，在教學中通過創新手段，激活學生的探究興趣，讓學生在興趣的指引下，體驗探究帶來的樂趣.如在教學“７的分與合”時，我設計了這樣一個活動：小朋友，大家看看大屏幕上有兩只盤子，里面放有米.如果讓你給７只小雞喂米，請你思考一下，小雞在這兩個盤子吃米可能會出現哪些不同的情況？請大家在紙上畫一畫.這樣一個貼近小學生興趣的問題，讓枯燥的數字變得親切起來，仿佛數字也被注入了生命，學生一下子群情激昂，興味盎然，他們紛紛發言，在輕松愉快的氛圍中，新知教學于不知不覺中得以解決.另外，鼓勵學生探究的信心.涉世未深的小學生，他們閱歷淺顯，思維能力較低，對問題的分析和推理本領也較弱，讓他們開展探究性學習，有時往往不得要領，甚至南轅北轍，此時我們教師要有耐心，要鼓勵學生相信自己，對自己充滿信心，從而為探究性學習奠定堅強的基石.二、要有效引導學生學會猜想，教會學生動手操作１.讓學生學會猜想.猜想是發明與創新的前奏，是開啟學生發現之門的敲門磚.著名數學教育家波利亞曾提出，讓學生在做題之前先猜想該題的結果，或者部分結果.的確，如果一個孩子一旦關注了自己對某個問題的猜想結果，他便會主動關心這道題，關心課堂上的進展，他在課堂上就不會分散自己的注意力.如在教學有關“長方體與正方體的體積公式”時，我先引導學生思考：各名同學，大家能否創造一個公式，使它既能用來計算長方體的體積，也可以用來計算正方體的體積？學生陷入了深思，在結合已學知識的前提下，學生不難發現只要用底面積乘以高就行了.此時，我繼續引導學生：大家能否思考一下，通過這個公式我們還能計算哪些物體的體積？這樣的問題，滿含著期待，結論也一定是肯定的，學生的猜想能力、創造能力也在這樣的問題引領下被激活，他們認真思考，一會兒就有學生躍躍欲試，他們有的說可以計算“三角形體”的體積，有的說可以用來計算“平行四邊形體”“梯形體”的體積.雖然，這樣的猜想其邏輯性可能還欠缺，但學生創新的火花、智慧的靈感卻充盈于課堂之中.２.給學生充分動手操作的機會.皮亞杰曾經說過：“活動是認識的基礎，智慧從動作開始.”偉大的無產階級革命家馬克思也說過：“實踐出真知.”在小學數學進行中，動手操作實踐是輔助學生學好數學的重要途徑，尤其是小學生，他們思維具有形象性的特點，對自己親眼所見、親身實踐的東西比較容易接受，也比較信服，因此，我們在教學中，要多創設機會，讓他們親手操作，親身實踐，經歷探究的過程.如在教學有關“長方體”的知識時，我事先給學生展示一個長方體，然后讓學生進行小組合作，利用教師提供的材料，自己搭出一個長方體框架，然后相互交流：一共用了多少根小棒？小棒的長度有什么關系？……這樣的活動，讓學生經歷了動手操作的過程，長方體的特征在學生的心目中自然也就清晰起來了，教師教得輕松，學生學得深刻.３.讓學生充分開展交流.語言能力是學生綜合能力的重要方面.探究結束后的相互交流不僅可以提高學生的評價能力、判斷能力，更可培養學生良好的語言組織本領，讓學生在這樣的過程中學會歸納分析，從而讓學生認識錯誤，實現思維共享，進一步激活學生思維.如在教學“簡便運算２５×３２”時，我鼓勵學生自主探索各種不同的計算方法，學生得出了“２０×３０＋５×２，２５×３０×２，２５×３０＋２，２５×２×１６，２５×４×８，２５×３０＋２５×２”等各種算法.此時，我組織學生對這些算法進行討論、評論，讓他們分析判斷哪些方法是正確的，哪些則是錯誤的.對于正確的方法，讓他們自己判斷這樣算有什么好處，優點在哪兒；而對于錯誤的算式，則要分析錯誤出現的原因，我們要注意什么.學生們各抒己見，爭論得熱火朝天，他們的思維得到了極大的拓展，品嘗了探究性學習帶來的樂趣.實踐證明，探究性學習是新課程背景下一種重要的學習方式，它能極大地發揮學生學習的主體作用，讓學生在學習的過程中充分發揮自己的聰明才智.讓學生在探究中學，在學中探究，學生的能動性和內在潛能必然會不斷被激活，這對于學生的發展有著長遠的意義.著名的大教育家陶行知曾經提出：“很多的發明創造固然經歷了反復的思考和探究的過程，但就其起點而言往往也就是一個問題，而問題的發現和提出往往就源自于問題意識的引導和推動。”這就充分說明了問題意識的重要意義，不僅能夠有效地開辟一個人新的思維路徑，而且對于創新能力的發展和培養也是大有裨益的。一、創設科學情境，營造“沖突氛圍”構建主義認為學生知識獲取的過程并非教師進行傳授和灌輸的過程，而是學生主動地進行知識內化的過程，而知識量內化的多少、內化的質量往往取決于教學情境創設是否足夠有效、足夠充分。基于此，在初中語文教學中教師應當盡可能地創設恰當的、合理的情境，使其保持有效的思考，形成產生問題的良好狀態以及想要問問題的內心需求，在知識的獲取過程中最大限度地進行參與和探究。在進行問題情境創設的過程中，教師要學習魏書生老師，對于學生的學情、年齡階段特點和心理特征有充分的認知和了解，明晰學生對哪些內容相對比較關心、對哪些內容的好奇感和興趣性相對較強，從而有針對性地提出能夠益于學生發散思維的問題，比如：在《觀滄海》一文的閱讀教學之中，教師可以創設這樣的情境：生活于東漢末年的曹操，大家通過觀看《三國演義》對曹操都比較了解，誰能告訴我曹操是一個什么樣的人呢？有的同學回答說曹操是一位雄才大略、有著非凡才能的軍事家。有的學生認為曹操是一個奸雄，欺凌君主、排除異己，是名副其實的漢賊。有的同學告訴我曹操是一位偉大的詩人，他寫的詩粗獷豪放、氣勢恢宏、真情實感自然流露，那么你眼中的曹操是什么樣子的呢？在激發學生的思維運轉和認知沖突的基礎上，告訴學生：“下面讓我們通過閱讀來看看曹操究竟是一個什么樣的人物？”通過創設這樣的情境，學生的思維就能夠得到多維度的發散，就能夠帶著濃厚的興趣、積極的思考、想要得到答案的心理進入到詩歌的閱讀過程之中。二、強化教學引導，實現“以問激問”問題的提出往往都是一連串、環環相扣的，一個問題的提出可能會引發出與之相關的一系列問題。問題意識的培養同樣需要借助問題的提出，使問題在引領和推動學生思考的過程中，將他們內心深處基于文章理解的問題誘導和激發出來。在《背影》一文的閱讀教學中，教師應該先讓學生在課前進行了充分的預習，并且提出引導性的問題：通篇文章主要描寫的內容就是?Ω蓋椎幕匾浜突襯睿?為什么要用“背景”來做題目呢，如果將其換成“回憶父親”或者“我的父親”或者“父親的背影”是否可以？文章中總共描寫了幾次背影？每一次對于背影的描寫出現在什么地方？對背影進行描寫的目的和作用是什么？文章最后表達了作者什么樣的思想感情？然后讓學生進行思考并努力找出答案，筆者有針對性地進行“點撥”，對于“父親是如何關心作者的”進行重點講解，并引出父愛偉大這一中心思想。在此基礎上，鼓勵和激發學生進行更多、更深入的思考，讓學生自主地提出一些問題，比如，有的學生提到文章中對背影的描寫，為什么有些是真實的、有些是虛化的？這樣寫的用意是什么？為什么我覺得作者在對父親爬過月臺去買橘子的背影感觸很深，是否這是作者在幾個背影描寫中著重凸顯和表現的？這樣的過程不僅實現了學生良好“問題意識”的培養，而且對于學生感悟作者用“背影”貫穿主線、深化對文章內容的認知和理解都是大有裨益的。三、轉變教學方式，實現“問題解決”中學階段的學生在學習的方法和經驗上相對欠缺，如果僅僅依靠教師對學生提問問題的大膽給予鼓勵還遠遠不夠，這樣的結果可能是學生提出了不少問題，但真正具有實質和內涵的問題不多，在閱讀中一些核心的知識點、其中的一些細節描寫、文章的主題主旨以及作者的情感表達等深層次問題難以被提出來，這就需要在閱讀教學中，教師積極地進行自身教學方式的轉變，注重實施小組合作學習的教學模式，將“探究性”教學充分引入進來，讓學生集思廣益地提出問題，并通過交流探討和思維碰撞最大限度地解決問題。一方面，要對學生嘗試發現問題進行鼓勵，在教學中教師應當對教材的內容進行充分的挖掘，對其中所涉及的信息量特別是作者的寫作風格特點、文章的寫作背景等向學生全方位地呈現出來，為他們增強問題意識、提出問題提供豐富的材料、肥沃的土壤，讓學生在更多的思考、體驗和感悟中提出問題。另一方面，要強化閱讀教學的引領，在閱讀過程中對于一些不太明顯的問題，教師要通過探究式教學，使學生內心深處自己問自己問題。同時，要強化小組合作學習模式的應用，讓學生在探究中努力解決問題，而且這個過程中通過交流和分析，學生還會提出更多新的問題，這樣就能夠實現學生對文章知識內容認知的持續性深化。復雜疼痛診療思路56、極端的法規，就是極端的不公。——西塞羅復雜疼痛治療對策(藥物治療進展)鄭州大學第二附屬醫院疼痛科莊志剛厚德博學精醫濟世復雜疼痛治療對策不懂得疼痛,就不懂得醫學。HewhoknowspainknowsmedicineWill不懂得疼痛,把病人的疼痛當回事!“關注病人的總疼痛”●“TotalPain1967,成立圣克里斯托弗臨終關懷醫院,世界上第一所臨終關懷醫院。●桑德斯介紹了“痛苦”的理念情感,社會和精神危機。DrDameCicelySaunders提出了“自然和管理終端的痛”。把病人的疼痛當回事!疼痛學科重要科學問題痛與鎮痛的基礎和臨床研究疼痛是精氣沿一條分離陶唯(trimer)細絲從外周傳遞大腦產(TsouandJang性理論疼痛的閘門控制學說(WallandMelzack17世紀18180611826184618971964196520世紀0-80年代80-90年代90年代一現在乙醚麻醉(Mb內源性痛下行抑制系統發現阿片受體和內源性阿片肽不同青痛基因、僧號心理-生理模式痛感受器(PertandSnyder:Goldstein經環路的發現疼痛基礎研究與臨床診療之間的巨大鴻溝疼痛學科重要科學問題疼痛是伴有實質性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快情感、精神、認知和社會體驗好痛與壞痛急性疼痛有警報作用慢性疼痛是疾病情景關閉性的防御長期的疼痛可引發系列機體功能變化基因遺傳慢性頑固性疼痛常基因突變可使病人經久不愈,教育經歷、早產兒是致殘以至喪失勞信仰動力的重要原因厚德博學精醫濟世疼痛是伴有實質性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快情感、精神行抑制系統TodayOnHistory行抑制系統認知:信仰(對外界感知的認識)認知:信仰(對外教育:成長過程教育:成長地傳基因綠生eibdecomk地傳基因疼痛是一個延續的過程急性疼痛可以發展為慢性疼痛■急性疼痛:如果在初始階段未得到完全控制,可能會發展為慢性疼痛,早期干預,防止神經敏化。慢性疼痛:“是一類疾病”,及早治療,防止神經敏化,形成疼痛記憶,導致難治性疼痛損傷刺激修復疼痛是一個延續的過程<1月≥1月<3月≥3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼