1、子午鎮醫護質量管理方案一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療服務水平不斷發展。二、目標把醫療護理質量放在首位，把醫護質量管理納入醫院的各項工作中，逐步推行質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，建立健全院、科二級質量管理組織，成立醫護質量管理委員會、院醫務科。三、成立醫護質量管理委員會及職責醫院設立醫護質量管理委員會：由分管副院長（彭剛）負責，護理組長趙美玲、藥劑科長杞文翠組成，在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。主要工作職責： （ 1）研究提高質量的方法和控制手段。（2 ）每

2、季度開展一次對各科室醫護質量進行監督考核。（ 3）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。四、具體措施1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，各類人員認真履行崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術常規操作規程。2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： 三級醫師查房制度 、首診負責制度 、手術審批制度 、會診制度、病歷書寫制度 、危重病人醫療意外逐級報告制度、突發事件逐級報告制度 、差錯事故登記報告制度 、病例討論制度 、病案管理制度 、分級護理制度 、值班及交接制度 、查對制度3、加強對特殊時間（節假日、街天）和特殊人群（老人、孕婦、兒童）診療環節的監管。4、醫技科室要建立標本簽收、

3、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度，逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯合討論制度。5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離和無菌操作規程。6、重視教育、增強法律意識、質量意識，嚴格執行執業資格準入制度，開展“三基、三嚴”崗位練兵活動。五、各環節質量中的考核指標:（ 1）診療環節：、急診搶救病人院后開始處置時間5 分鐘。、院內急會診到位時間10 分鐘。、急診檢查一般項目報告結果時間2 小時，平診檢查一般項目報告時間24 小時。、新入院病人，2 小時內醫師應完成檢診、開醫囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫師。、住院危重病人搶救必須爭

4、分奪秒。、落實查房制度，主管醫師每日查房最少1 次，值班醫師每班查房最少 1 次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少 1 次，對診斷、治療方案要逐一審查把關。、落實會診、疑難病例討論、術前討論制度。、落實疑難病人、搶救病人逐級上報制度。、落實知情告知制度。、重視醫院感染控制和抗生素的合理使用。、實行病歷書寫實時控制。、處方書寫規范完整。、調劑不出差錯。、三基考試要合格。、 三查十對制度； 無菌技術操作； 執行醫囑制度。（ 2）終末質量統計分析指標 : 、出入院診斷符合率 90% 、無菌甲級愈合率97% ，無菌切口感染率 0.5%d 、病床使用率 85% 、院內感染率 7% ，漏報率為

5、0、傳染病漏報率為 0、合理使用抗生素、平均住院天數。 、平均門診人次醫療費用。、單病種人均住院費用。、病歷質量甲級率90% ，不能出現丙級病歷。、臨床與放射診斷符合率 90% 、臨床診斷與病理診斷符合率 90% 、三日確認率 95% 、 X 片甲級率 30%, 不能出現丙級 、門診病歷合格率 90%六、檢查考核辦法：1、各科室組長每周對制度落實執行進行自檢自查，做好日常監督工作。2、醫護質量管理委員會、醫務科每季度對全院各科室進行例行檢查。附表：質量考核評分表內外科醫療質量考核評分表科別：臨床檢查日期：年月日質量項目指標分值得分扣分理由1病床使用率 50 。52平均住院日 7 天。53病房三

6、日確診率 90 。54出入院診斷符合率 90 。105危重患者搶救成功率 84 。106院內感染率 8 。57處方書寫合格率達 95%58科學合理應用抗生素、激素類藥物59住院病歷甲級率 90 (無丙級病歷 )。510死亡病歷 100 討論 (死后 1周內 )。511各種申請單合格率 90 。512三級醫師查房制度健全并堅持執行。513三基及技術操作考核合格率100 (805分以上為合格 )。14醫療差錯和事故登記、上報率為 100 。515 無責任事故。516科內病歷質控。517傳染病登記漏報率 0 。518無菌手術切口感染率 0 5。519無菌手術切口甲級愈合率 97 。520無拖延檢查或

7、推諉患者。5檢查人藥劑科醫療質量考核評分表科別：藥劑科檢查日期：年月日質量項目指標分值 得分扣分理由1無過期失效藥品。82無發霉、變質藥品。83無假、劣藥品。84中西藥進藥合格率 100 。85中西藥存藥合格率 100 。86藥品購進、調出登記賬目清楚。87藥品標簽整潔、清楚、規范化。88，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、8專鎖專賬、專統計。9藥品庫存量不超過上月使用量的8總和。10藥品報廢率 0 3。811考試合格率 100 （ 80 分以上5為合格 )。12醫療差錯和事故登記、 上報率為100 。513無責任事故。514做好新藥介紹。515近效期藥品及時通知臨床各科室5檢查人：護理組質量考核評分表科別：護理組檢查日期：年月日質量項目指標分值得分扣分理由1急救物品完好率52急診危重搶救53病房危重患者搶救成功率54開展整體護理病房數55基礎護理合格率56特護、一級護理合格率57危重病人護理合格率58衛生技術人員“三基”考核合格率59護理技術操作合格率511醫療設備、儀器完好率512護理文書合格率513病區管理合格率514病人出院滿意度515護理