1、急性失血病人 的合理輸血 中山市博愛醫院 鞠文東急性失血:外傷、分娩、消化道出血 或手術可引起；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節約用血。 節約用血的措施有三條： 一是杜絕不合理用血； 二是開展成分輸血； 三是提倡自體輸血。體液間隙和體液分布 體液（約占體重60%) 細胞外液20% 細胞內液40% 血管內 組織間液 （細胞內間隙） 5% 15% 血容量 約體重 7% 正常成人血容量為75ml/kg體重 ，新生兒80ml/kg，早產兒90ml/kg一、 病理生理失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，無休克癥狀。 20%早期休克

2、（收縮壓基本正常，但脈壓縮小，并有心率明顯增快、毛細血管充盈變慢、呼吸稍增快、焦慮等） 30%明顯休克（血壓降低、脈搏細速、皮膚濕冷、毛細血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、 尿量減少和煩躁不安等 ） 40%重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷） 大量出血：數小時內失血量40%血容量。 失血后的代償機制和液體轉移 1.血流重新分布：轉向心和腦，但腎缺血； 2.組織間液迅速向血管內轉移（“自身輸液” ） 據測定：失血1000ml，120ml/h 失血2000ml，5001000ml/h 3.組織間液向細胞內轉移 * 急性失血時血容量，組織間液。 * 不用晶體液補充這種“額外”減少，導致嚴重后果。（二戰時大量血

3、漿搶救戰傷休克而死亡）治療的關鍵在于及時擴容。 病程早期Hb和HCT不能反映失血量。表1 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內輸入后的反應 迅速反應 短暫反應 無反應生命體征 恢復正常 短暫改善 無改善估計失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發血手術干預 有可能 很可能 極有可能電解質溶液（含鈉液，或“晶體液”） Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108.

4、5 4 4. 5 45 鈉液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液正常血漿 142 103 27 5 5電解質濃度 羥乙基淀粉（HES）發展史 HES（20.91） 706代血漿 1970 HES（450.） 1974 HES（70.5） 1977 HES（200.5） 賀斯 1982 HES（550.7） Hextend 1998 HES（130.4） 萬汶 2000 改良HES（450.）平衡鹽液 萬汶與其它膠體液的比較 萬汶 賀斯 明膠 白蛋白容量效力 + + + +擴容時間 + + + +毛細血管堵漏 + + 和抗炎作用對凝血功能影響 + 對腎功能影響 + 過敏反應 +

5、+ + +萬汶突破了賀斯的劑量限制賀斯推薦劑量 33ml/kg萬汶推薦劑量 50ml/kg 不增加失血和輸血量，不蓄積，有穩定而高的腎排泄率 Kasper等. Anesth Analg 2003,99:42-47但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比較一致的觀點認為，急性失血超過血容量的20%30%往往需要輸血；部分病人需要大量輸血（24小時內輸血量血容量）；而急性失血少于血容量的20%（相當于失血8001000ml），經晶體液擴容后，如果循環穩定、HCT0.30，不必輸血。 目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大偏差；不少臨床醫生對術前無貧血的選擇性手術出血600ml以下不輸血存在顧慮， 明

6、知出血不多也要輸幾百毫升血以策“安全”的做法也屢見不鮮。這是錯誤的！ 要做到正確掌握輸血指征，必須明確：如無心肺疾患或高代謝，病人對貧血有相當強的耐受力；輸血有風險，特別是傳播病毒性疾病的風險；決定是否輸血時應權衡對病人的利弊，貫徹能不輸盡量不輸、能少輸不應多輸的原則；對于已經耐受的貧血，用輸血進行治療并不合理；骨髓功能正常時，補充均衡營養（包括鐵劑、葉酸等），血紅蛋白水平可在短期內恢復。心輸出量 血紅蛋白降低到什么水平心輸出量才開始增加?觀察結果不盡一致，有人認為須低于90100g/L，另有資料顯示須低于7080g/L。心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍； 急性貧血時，最初心輸出量的

7、增加靠心率；血容量補足后，心肌收縮力，每搏輸出量； 血液稀釋血粘度外周血管阻力心輸出量。氧離曲線右移 Hb90100g/L開始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。(但由于紅細胞內2,3-二磷酸甘油酸 (2,3-DPG)的增加有個過程，氧離曲線右移需要1236小時才能完成。 ) * 有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差； * 嚴重創傷或感染代謝率氧耗量， 耐受力。 目前認為，輸血指征應根據病情綜合考慮。 * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L； * 無心肺疾患的年輕病人,Hb在80100g/L可以耐受手術。急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補液擴容只能恢復心輸出量和

8、組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須輸注紅細胞，才能糾正組織缺氧。 * 失血量20%血容量，只要輸液，不必輸血； * 失血量20%血容量，HCT0.30需要輸血； 部分病人需要大量輸血。 大量輸血：24h內輸血量自身血容量。 * 嚴重創傷或合并感染，代謝率和氧耗量，HCT提高到0.35可降低死亡率。五、輸紅細胞還是輸全血全血和紅細胞的優缺點（見表2） 表2 全血和紅細胞輸注優缺點比較 全 血 紅 細 胞提高攜氧能力兼擴容 以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、 “保存損害產物”隨血漿除去NH3、乳酸 含較多白細胞、血小板碎屑 白細

9、胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分 一血多用輸全血的適應證 全血能同時補充血容量和提高血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進行性失血的休克病人。 急性失血失掉的是全血，補充的全血并不“全”。 * 全血中粒細胞和血小板已喪失功能；* 全血中因子 和 不穩定，離體后活性逐漸衰減； * 全血中細胞碎片多，“保存損害產物”多； * 全血輸入越多，病人的代謝負擔越重不良反應多；全血比紅細胞更容易產生同種免疫紅細胞輸注用于大量輸血 * “晶”或并用“膠”擴容加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。 * 有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。：止血后的繼續擴容期 稱為“不可避免的

10、血管外液體滯留期” 特點：組織間液（水腫），細胞內液， 血容量。 治療：繼續用晶體液擴容。 水腫在止血后1836h達高峰。：滯留液體向血管內返流和利尿期 特點：尿量逐漸，水腫多在34天內消退。 治療：限制鈉鹽和液體。水腫發生機制 * 大量晶體液擴容血漿蛋白被稀釋血漿膠體滲透壓 (COP)；正常約為25mmHg 或3.3kPa， * 組織水腫的嚴重程度明顯大于COP程 度，說明COP不是組織水腫的主要原因; *進一步研究證明，水腫與嚴重感染、低血壓組織間隙基質結構改變大量白蛋白滯留有關； * 補充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙

11、中的白蛋白隨淋巴液向血管內返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數天內消失。影響肺水腫發生的因素 * 晶體液擴容加紅細胞輸注不會增加肺水腫的發病率； * 提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。 * 這反映了擴容治療到底應該選“晶”還是“膠”； * “晶膠之爭”由來已久； 有人認為晶體液擴容肺水腫發病率較高； 另一些人認為用膠體液擴容更易發生肺水腫； 實際是不同病種得出不同結論。根據 Starling 方程，肺水腫的發生不僅與肺毛細血管內靜水壓增高及COP降低有關，也和肺毛細血管基底膜的完整性有關。 * 多數人認為肺水腫的

12、發生與下列因素有關： 肺毛細血管內靜水壓 COP 肺毛細血管基底膜的完整性受到破壞。* 主張用晶體液擴容者認為： 用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋COP;但因肺間質COP也相應、靜水壓和淋巴回流； 這些“水腫自限因素”可抵銷COP對肺水腫發生的影響。 創傷、休克伴感染病人，膠體液擴容容易發生肺水腫； 肺毛細血管通透性血漿蛋白滲漏到肺間質肺間質水腫； 再用膠體液擴容ARDS。綜合統計資料表明： 晶體液擴容的總體死亡率比膠體液擴容低 5.7%； 創傷病人晶體液擴容的死亡率比膠體液擴容低12.3%。 非創傷病人（選擇性手術不伴休克）膠體液擴容的死亡率比晶體液擴容低7.8%。外科輸血強調下列幾點： 考慮擴容

13、對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要； 關鍵是擴容時要加強循環動力學監測; 創傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液； 非外傷病人適合以膠體液為主的擴容液; 不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可; 如果要輸全血，保存期太長的血不宜應用。 8失血性休克病人大量輸血時，可因各種原因出現凝血或止血障礙，應根據需要補充濃縮血小板、FFP、冷沉淀（或纖維蛋白原濃縮劑）。 七、大量輸血時病理性出血的常見原因：如果病人體內沒有異常抗凝物質和導致血小板輸注無效的因素（HLA抗體或血小板特異性抗體），只要能避免休克并保證器官組織血流灌注

14、、避免血小板及血漿凝血因子過度稀釋，大量輸血本身不會引起凝血或止血障礙。低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性出血。 臨床上低體溫導致出血常被誤診為凝血因子缺乏，繼續大量輸入未經加溫的FFP、血小板和其它血液成分，出血將會進一步加重 。休克病人大量輸液輸血時，必須重視液體、庫血的加溫以及病人的保暖措施。持續性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續30min1h組織缺氧和酸中毒凝血系統激活DIC。臨床上卻往往歸咎于輸入太多庫血，并盲目地求助于輸新鮮血。 肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纖溶亢進（抑制物合成） 脾功能亢進，血小板 大量輸庫血或紅細胞出血

15、更加嚴重。稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板。 輸血量達1、2、3個自身血容量時， 自身血剩余量分別為37%、15%和5%。 輸血量1.5個自身血容量時血小板， 血小板50109/L伴微血管出血應輸血小板。稀釋性凝血因子 輸血量2個自身血容量凝血因子出血。 PT或APTT正常對照1.5倍應輸FFP。 凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，1015ml/kg。 文獻報道：稀釋性血小板比稀釋性凝血因子更為多見。(二)大量輸血時血小板、FFP、冷沉淀的輸注指征 理性出血的原因多為消耗性凝血病，單純由稀釋引起的比較少見。輸血量超過血容量的1.52 倍以上才

16、會發生稀釋性血小板減少或稀釋性凝血障礙；現在認為，如無消耗性凝血病，搭配性輸血預防出血沒有必要，徒然增加病毒傳播和同種免疫的機會；如果發生消耗性凝血病，搭配性輸血方案提供的血小板和凝血因子根本達不到治療劑量。 1、血小板輸注指征大量輸血時應密切留意微血管出血癥狀（創面及穿刺部位滲血、瘀斑），及時進行血小板計數。血小板計數50109/L并有臨床微血管出血癥狀，應輸濃縮血小板。 2、FFP輸注指征 合理的FFP輸注應有實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據，不主張預防性應用。PT、aPTT輕度延長一般不會發生出血。PT延長超過正常范圍中間值的1.5倍或aPTT延長超過正常值高限的1.5倍，并有臨床病理性 出血癥狀，應輸FFP ， 劑量要足（ 12 15ml/Kg）。3、冷沉淀輸注指征 如果纖維蛋白原濃度低于1g/L，應輸注冷沉淀810單位，可補充纖維蛋白原約2g；也可輸注經S/D滅活病毒的纖維蛋白原濃縮劑。由于纖維連結蛋白有調理素活性，冷沉淀用于因嚴重燒傷等原因導致纖維連結蛋白缺乏的病人，可增強中性粒細胞和巨噬細胞的吞噬功能。八、關于輸新鮮血 新鮮血的概念是符合下列條件： * 紅細胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 鉀的含量不高。 ACD5天（3天） 新鮮血 CPD、CPDA1