1、成人健康體檢記錄表工程體檢內容詢問主要病癥口頭痛 口頭暈 口心悸 口胸悶 口胸痛口慢性咳嗽口咳痰 口呼吸困難口多飲 口多尿口體重下降口乏力 口關節腫痛口視力模糊口四肢麻木口消瘦口尿痛口便秘口腹瀉口惡心嘔吐口眼花口耳鳴口發熱口鼻1ft口浮腫口多食 口皮疹口乳房脹痛 口咯血口其他其他病癥患病情況老年人認知功能。粗篩陰性。粗篩陽性，簡易智力狀態檢查，總分（）老年人情感狀態。粗篩陰性。粗篩陽性，老人抑郁評分檢查，總分（）一般身高（cm）體重體g）體重指數（BMI）體重(kg) /身高2(m)二正常：18.522.9,超重:23-24.9,肥胖:25-29.9臀圍（cm）腰圍（cm）腰臀圍比值體溫（）脈

2、 率（次/分）呼吸頻率（次/分）收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)眼左眼視力右眼視力沙 眼。否 O是（）白內障。否 O是（）辨色力O正常 O色盲（）鞏 膜O正常 O黃染 O充血 。炎癥 。其他眼其他問題耳聽 力。聽見 O聽不清 O聽不到鼓 膜。正常 O異常（）耳其他問題鼻鼻中隔。正常。異常（）粘 膜。正常 O異常（）鼻其他問題喉扁桃體。正常。炎癥（）喉 頭。正常。腫大（）咽 部O無充血 。充血 。淋巴濾泡增生喉其他問題口腔口 唇。紅潤 。蒼白 。發納 。皴裂 。皰疹 。其他7X.止一才IAI幽齒數（）缺齒數（）義齒數（）牙 周。正常。炎癥（）口腔其他問題外科皮 膚。正常O潮紅。蒼白。發維。黃

3、染O色素沉著O其他孚L房。正常。切除O異常泌乳。乳腺包塊。其他外周動脈。未觸及0觸及雙側對稱。觸及左側弱或消失。觸及右側弱或消失運動功能O可順利完成O無法獨立完成甲狀腺。正常。腫大（）脊 柱。正常 O變形（）四 肢。正常。殘疾（）淋巴結。未觸及O鎖骨上 。腋窩 O其他下肢水腫。無下肢水腫。單側下肢水腫0雙側不對稱下肢水腫。雙側對稱下肢水腫肛門指診。未及異常。觸痛 。包塊。前列腺異常。其他前列腺。未見異常。肥大（）生殖器O正常O異常（）外科其他問題胸腹胸 廓。正常O桶狀胸O扁平胸。雞胸O漏斗胸。其他肺部羅音。無 。干羅音。濕羅音。其他呼吸音。正常 O異常（）腹部移動性濁音O無 O有（）腹部壓痛。

4、無 O有（）腹部包塊O無 O有（）腎區叩痛。無。左側。右側。雙側肝 大。無 。rr （）脾 大。無 O有（）胸腹其他問題心率（次/分）心律。齊。不齊。絕對不齊心臟雜 音O無O有（)心臟其他問題神經生理反射O正常 O異常（）病理反射。無 。有（）神經其他問題婦科夕卜 陰。未見異常O異常（）陰 道O未見異常。異常（）宮 頸O未見異常。異常（）宮 體。未見異常O異常（）附 件。未見異常O異常（）涂 片。正常O異常（）婦科其他問題尿常規尿蛋白尿 糖尿酮體尿潛血其他尿常規檢查血常規血紅蛋白(g/L)白細胞(/D血小板(10A9/L)淋巴細胞數(10 人 9/L)其他血常規檢查肝功能谷丙轉氨酶(U/L)谷

5、草轉氨酶(U/L)白蛋白(g/L)球蛋白(g/L)白球比白蛋白小球蛋白-（）參考值（1. 12.5）總膽紅素(pmol/L)結合膽紅素(pmol/L)其他肝功能檢查腎功能血清肌酎(pmol/L)血尿素氨(mmol/L)血鉀濃度(mmol/L)血納濃度(mmol/L)血尿酸(|Jmol/L)男：237.9-356.9,女：178.42974 兒童約：180300其他腎功能檢查血脂總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)其他血脂檢查肝乙肝外表抗原。陰性。陽性甲型肝炎抗體。陰性。陽性炎乙肝外表抗體O陰性。陽性丙型肝炎抗體O陰性O陽性肝炎

6、其他檢查其 他中醫 體質 辨識空腹血糖(mmol/L)或(mg/dL)尿微量白蛋白(mg/L)大便潛血。陰性。陽性糖化血紅蛋白(%)甲胎蛋白(mg/L)其他檢查平和質O是O基本是氣虛質。是 O傾向是陽虛質。是 O傾向是陰虛質。是。傾向是痰濕質C）是o傾向是濕熱質。是 O傾向是血瘀質O是。傾向是氣郁質。是 O傾向是特秉質o是。傾向是胸部X線檢查O未見異常。異常（）心電圖O未見異常。異常（）B超B超（綜合判斷）O未見異常。異常月干O未見異常。異常膽O未見異常。異常胰。未見異常。異常腎。未見異常。異常脾。未見異常。異常異常描述總結建議體檢小結健康評價。健康或良好。一般或較弱?；加新圆?。有生理缺陷。身體有殘疾納入慢病管理口高血壓口糖尿病口精神病口肺結核口肝炎口冠心病 口腦卒中口惡性腫瘤醫生建議指導：口定期隨訪 口建議復查 口建議轉診 口接種疫苗控制：口建議戒煙 口健康飲酒 口注意飲食 口鍛煉身體口減輕