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(完整)河南省PCR 實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收申請表(完整)河南省PCR 實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收申請表附件 3：河南省臨床基因擴(kuò)增試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收及復(fù)驗(yàn)申請表申請日期:河南省衛(wèi)生廳制申請申請情況實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱：單位地址： 聯(lián)系人：電話：一切制形式：郵編：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：e-mail:實(shí)驗(yàn)況實(shí)驗(yàn)室人數(shù)：初級職稱：副高級職稱：人人傳真：人中級職稱： 高級職稱：人人經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)人員情況姓名性別職稱培訓(xùn)證書編號需提(一醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；供的（二）擬設(shè)置基因擴(kuò)增試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、基本關(guān)于臨床基因擴(kuò)增試驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測分析；材料(三)擬設(shè)基因擴(kuò)增試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖;（四）實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡歷表；（五）實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表；（六）主要儀器設(shè)備表；（七）擬開展的臨床基因診斷項(xiàng)目；（八）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)；（九）試驗(yàn)報告樣單一份；（十）其他有關(guān)質(zhì)量文件名稱或表明材料。既往驗(yàn) 合格證書編號:收情況 質(zhì)量 室內(nèi)質(zhì)控開展情況： 控制 合格證書效期至:衛(wèi)生 省轄市衛(wèi)生局意見省衛(wèi)生廳意行政(蓋章）年月（蓋章）年月日

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