1、降壓治療策略的核心血壓控制達標和聯合治療WHO 報告 全球62%的腦血管病和49%的缺血性心臟病其血壓分布在“正常”或“正常高值”范圍高血壓雜志, 2006, 14: 420-422BP高血壓綜合征2007 ESH/ESC指南血壓危險分層Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187.血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP 120129或DBP8084正常高值SBP 130139或DBP 85891 級高血壓SBP 140159或DBP 90992 級高血壓SBP 160179或DBP1001093 級高血壓SBP180或DBP110無其他危險因

2、子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高危3個危險子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓內 容關于降壓達標？為什么血壓控制不好？如何控制達標？強調綜合危險因素全面干預特定年齡人群血壓與心血管死亡的關系：61個前瞻性研究中一百萬成年人的個體數據的薈萃分析Lancet. 2002; 360:1903-1913Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. 61 個前瞻性研究1,000,

3、000 個體12,700,000 人/年 Major cardiovascular events (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg. 302520151050 80 85 90 90 85 80P=0.50 for trendP=0.005 for trendAll hypertensive patients(n=1

4、8790)Hypertensive with diabetes(n=1501)Target blood pressure groupsMajor cardiovascular events/1000 patients-yearsHOT:糖尿病與非糖尿病患者的CV事件發生率MAP=mean arterial pressure.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP (mm Hg)r =0.69; P.05Untreated

5、hypertension140/90130/859 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic NephropathyRelationship Between Achieved BP and GFR Decline關于治療策略目標最大程度降低長期CV發病和死亡的總危險。這需要治療已升高的血壓及所有可逆危險因素。ESH/ESC2007治療時機的選擇血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP 120129或DBP 8084正常高值SBP 130139或DBP 85891 級高血壓SBP 140159或DBP 90992 級高血壓SBP 160179

6、或DBP1001093 級高血壓SBP180或DBP110無其他危險因子不干預不干預改善生活方式幾個月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個危險因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療3個危險因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療

7、改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療控制血壓達標任重而道遠盡管采用聯合治療，在老年、DM及存在心血管損害的患者，控制血壓達標（SBP140 or 130）通常很困難。應在出現明顯的心血管損害之前予以降壓治療，此時達標更容易。ESH/ESC2007為什么高血壓控制率低？醫生病人療效依從性？GAP調查:血壓控制未達標的可能原因治療依從性差血壓已經降低到一個可以接受的水平單藥治療療效不夠隨訪間隔時間太長增加劑量患者無法耐受副作用聯合治療開始得不夠早需要太多的劑量調整步驟GP知識不足文化、社會問題藥品太貴肥胖/生活方式不適用不知道醫生%依從治療是降壓治療的關鍵

8、內 容關于降壓達標？為什么血壓控制不好？如何控制達標？強調綜合危險因素全面干預UKSPDS (85 mm Hg)MDRS (92 mm Hg,平均動脈壓)HOT (80 mm Hg ,舒張壓)AASK (92 mm Hg, 平均動脈壓)RENAAL (140/90 mm Hg)IDNT( 135/85 mm Hg)1 234降壓治療藥物數量Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S重要的終點研究中多種藥物聯合治療高血壓小劑量多藥聯合的益處 一項對147項（95.8萬名受試者）降壓藥物相關隨機對照臨床試驗的薈萃分析報告中提及： 在5大類降壓藥物中的單藥標準劑量可降

9、低CHD風險25%，降低卒中風險35%，而采用3種藥物都在半劑量合用時，可降低CHD風險45%，降低卒中風險60%。2009年5月19日，3位英國學者在英國醫學雜志在線發表關于治療策略單藥與聯合治療2007 ESH/ESC兩者間選擇低劑量單藥治療低劑量兩藥聯合治療輕度血壓升高低/中度心血管風險傳統目標血壓顯著血壓升高高/極高心血管風險更低的目標血壓如果沒有達到目標血壓先前的藥物全劑量轉換低劑量的不同藥物先前聯合藥物全劑量增加低劑量的第3個藥物如果沒有達到目標血壓全劑量的2-3個藥物聯合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個藥物聯合治療2007 ESH/ESC指南血壓危險分層Journal of

10、Hypertension 2007, 25:1105-1187.血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP 120129或DBP8084正常高值SBP 130139或DBP 85891 級高血壓SBP 140159或DBP 90992 級高血壓SBP 160179或DBP1001093 級高血壓SBP180或DBP110無其他危險因子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高危3個危險子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓起始即予聯合治療固

11、定劑量聯合降壓的優點提高治療依從性，有利于血壓控制達標誰能勝任基礎的聯合用藥利尿劑如何？2990% previously treated10% untreated42,418 high-riskhypertensive patientsChlorthalidone12.5-25 mgAmlodipine2.5-10 mgLisinopril10-40 mgDoxazosin1-8 mgN=15,255N=9,048N=9,054N=9,061Hypertension TrialSTEP 1 AGENTS (Double-blind)Blinded drugs titrated and aten

12、olol, clonidine, reserpine, and/or hydralazine added as needed to achieve BP goal: 140/90 mm HgALLHATChlorthalidone 氯噻酮 Amlodipine 氨氯地平 Lisinopril 賴諾普利 Doxazosin 多沙唑嗪30噻嗪類利尿劑應作為降壓的起始治療，除非有其他類降壓藥物的強適應癥:JNC 7: 不論單用還是合用，噻嗪類利尿劑應作為首選藥物最廣泛使用2007 ESH/ESC:合理的降壓聯合治療方案European Heart Journal Advance Access pub

13、lished on June 11, 2007.阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ARB阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑Angiotensin receptorantagonistsThiazide diureticsCalcium antagonistsACE inhibitors歐洲高血壓治療指南修改(ESC/ESH,2009)出現強適應證時，這一組合需要修正初始藥物聯合利尿劑ACEI or ARBCCB當出現B的強適應證時，就應該使用當出現強適應證時，這一組合需要修正美國田納西州大學醫學院 William C. Cushman教授 2009.8.22 北京在我們人類健康的防線上僅重視血壓的干預是遠遠不

14、夠的內 容關于降壓達標？為什么血壓控制不好？如何控制達標？強調綜合危險因素全面干預現狀和行動高血壓防治新策略 一、讓我們行動起來：提倡健康生活方式，必要時，必須用藥物治療。 二、高血壓防治策略： 1.承諾讓高血壓控制成為全球性健康的重點 。 2.綜合干預心血管危險因素 “如無上述承諾和相關公共行動，高血壓的患病率將在未來20年內增長60%，并有可能導致高血壓所致心血管疾病的全球性流行 ”進一步減少事件的出路何在降壓聯合他汀發生率/1000人年終點氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對危險降低非致死性MI及致死性CHD4.89.236%致死及非致死腦卒中4.68.227%綜合防治策略 綜合控制各種危險因素包括：降壓、調脂、降糖、戒煙、ASA及治療性生活方式改善。戒煙是改善遠期預后最有效的醫療干預之一干預方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29%-受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%戒煙是降低整個心血管風險最經濟的干預方式降血壓藥物 $9,000-26,000降血脂藥物 $50,000-196,000平均每挽救一生命年的成本戒煙 $2,000-6,000遵循