1、放射衛生學放射事故與應對管理 放射衛生學放射事故與應對管理 2/74講述內容19882001我國放射事故報告放射事故后果分析放射事故多發行業小型密封源的防護醫療照射事故放射事故預防與應對結束2/74講述內容19882001我國放射事故報告結束3/74輻 射 事 故輻射事故：輻射源失控引起的異常事件，直接或間接產生對生命、健康或財產的危害。 核事故：事故涉及核設施時稱為核事故；放射事故：指密封或非密封放射源事故，導致電離輻射或放射性物質向環境釋放失控X線裝置事故用于工業和醫學的密封放射性同位素源（如60Co、192Ir 輻照源）事故核醫學和研究中使用的非密封源事故 3/74輻 射 事 故輻射事故

2、：輻射源失控引起的異常事件，直4/74引起輻射事故的原因放射源被誤放、丟失或被盜，撿拾或盜竊者將裝源容器拆卸，使源失去屏蔽，造成本人和其他人受照。操作失誤或設備故障，使放射源喪失屏蔽，工作人員或公眾受到意外照射。放射性物質泄漏、外溢或釋放，使人員和/或環境受到污染及人員受照。4/74引起輻射事故的原因放射源被誤放、丟失或被盜，撿拾或盜5/745487年全國發生的放射事故5/745487年全國發生的放射事故6/7419882004我國放射事故報告圖6/7419882004我國放射事故報告圖7/74放射性事故數量的中美比較 從每年發生的事故起數來看，與美國相接近(20世紀90年代初期，每年30起左

3、右)，但將事故的發生與放射源的應用規模結合起來看，我國的事故發生率大約是美國的40倍，因美國應用的放射源總數約是我國的40倍。7/74放射性事故數量的中美比較 從每年發生的事故起數來看，8/74引起人員死亡的放射事故時間地點事故要點死亡人數1963安徽輻照裝置源管理失控，被人拿走21972湖北治療機源下落至照射口，未發現2（間接）1985黑龍江輻照裝置源退役，被盜，放家中11990上海輻照裝置運行中安全措施解除，誤入21992山西輻照裝置源退役處理中疏漏，誤拾32004山東輻照裝置運行中安全措施故障，誤入22005黑龍江輻照裝置源退役，被盜，放家中？12008山西輻照裝置運行中安全措施故障，誤

4、入18/74引起人員死亡的放射事故時間地點事故要點死亡人數1969/74衛生部.公安部令第16號放射事故管理規定2000年11月30日 人員受超劑量照射事故分級受照人員及部位受照劑量（Gy）一般事故嚴重事故重大事故放射工作人員全身0.050.55局部或單個器官0.5520公眾成員全身0.0050.051局部或單個器官0.050.5109/74衛生部.公安部令第16號放射事故管理規定20010/74衛生部.公安部令第16號放射事故管理規定2000年11月30日丟失放射性物質事故分級放射性物質形 態放射性活度（Bq）一般事故嚴重事故重大 事故密封型4106410841011非密封型41044107

5、41010表中各級值應乘以毒性組別修正因子f，對極毒組f=0.1，對高毒組f=1，對中毒、低毒組f=10。10/74衛生部.公安部令第16號放射事故管理規定2011/74放射性同位素與射線裝置安全和防護條例放射性事故分級 特別重大輻射事故：、類放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴重輻射污染后果，或輻射源失控導致3人以上（含3人）急性死亡。 重大輻射事故：、類放射源丟失、被盜、失控，或輻射源失控導致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官殘疾。 11/74放射性同位素與射線裝置安全和防護條例放射性事故分12/74放射性同位素與射線裝置安全和防護條例放射性事故分級

6、較大輻射事故：類放射源丟失、被盜、失控，或輻射源失控導致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。 一般輻射事故：類、類放射源丟失、被盜、失控，或輻射源失控導致人員受到超過年劑量限值。 12/74放射性同位素與射線裝置安全和防護條例放射性事故分13/74醫用與非醫用輻射事故分布1988年-1998年13/74醫用與非醫用輻射事故分布1988年-1998年14/741988-1998年全國放射事故分類14/741988-1998年全國放射事故分類15/748898年我國放射事故的行業分布15/748898年我國放射事故的行業分布16/74事故在各輻射應用行業分布16/74事故在各輻射應用行

7、業分布17/74事故在各輻射應用行業的分布217/74事故在各輻射應用行業的分布218/74各省事故匯總118/74各省事故匯總119/74各省事故匯總219/74各省事故匯總220/74事故原因分布表0.30 1 原因不清 2.41 8 自然事故 2.71 9 其它事故 0.90 3 監測系統缺陷 10.24 34 設備意外故障 1.51 5 設計不合理 12.65 42 技術事故 20.18 67 領導失職 47.29 157 管理不善 4.82 16 操作失誤 1.20 4 缺乏知識 6.63 22 安全觀念薄弱 4.52 15 違反操作規程 84.64 281 責任事故 占全部事故比例

8、，% 事故起數，起 主要直接原因 20/74事故原因分布表0.30 1 原因不21/74放射事故后果分析輻射傷害直接經濟損失工作日損失社會影響21/74放射事故后果分析輻射傷害22/74輻射傷害輻射傷害是事故中最直接的后果：操作人員直接照射所至的放射性疾病或損傷；放射源在丟失、轉移過程中，公眾接受的照射；放射性污染和事故處理過程中人員受照。在這些事故中，集體劑量188.57人Sv；輻射加工9起事故造成163人超劑量照射，劑量超過1Gy的有16人，最大達12Gy，急性放射病有14人，其中5人搶救無效死亡。在332起事故中，966人受不同程度的超劑量照射。絕大多數屬于小劑量照射，存在遠期效應和潛在

9、危險，受照人員的心理傷害遠超過的機體傷害。22/74輻射傷害輻射傷害是事故中最直接的后果：23/74直接經濟損失就231起事故統計，經濟損失共1476.05萬元，包括:人員傷害救治費、事故處理費、停工停產造成的損失等;事故處理費中，包括尋找丟失或被盜放射源所花費的人力、物力;處理放射性污染時的費用。23/74直接經濟損失就231起事故統計，經濟損失共147624/74工作日損失事故發生后，對事故原因的調查、事故的處理，所花費的時間和人力。工作日損失較多的是在丟失放射源后，衛生、公安等部門在尋找放射源時人力的浪費上，有的發生事故后不及時上報，貽誤了最佳尋找時機，多起事故中，尋找時間超過數月，影響

10、了正常的生產和工作。24/74工作日損失事故發生后，對事故原因的調查、事故的處理25/74社會影響放射事故發生后，對社會的影響比起其他行業事故的影響要大得多；廣大群眾對放射性的危害缺乏正確的認識，存在恐懼心理。例如有很多丟失放射性物質事故中，丟失放射源是通過宣傳媒體的廣泛宣傳其危害性和政策后找到的，這樣之后有很多公眾“談核色變”，影響工作，影響正常生活。25/74社會影響放射事故發生后，對社會的影響比起其他行業事26/74放射事故多發行業輻照加工工業探傷水泥生產放射性物質運輸醫療26/74放射事故多發行業輻照加工27/74醫療27起27/74醫療27起28/74輻照裝置9起9起人員超劑量事故，

11、事故原因：操作人員違反操作規程，未帶個人劑量報警儀；在聯鎖失控情況下，未查明源的位置進入輻照室。衛生部一直很關注輻照裝置安全，1992、1995、1998三次全國安全防護措施大檢查，由部組織放衛專家赴約2/3省抽查，使全國輻照裝置安全水平大為提高，后幾年事故有所減少。21世紀初又有所抬頭。28/74輻照裝置9起9起人員超劑量事故，事故原因：29/74工業探傷 12起7起是探傷機故障，維修人員缺乏安全防護知識，維修時受照；2起是放射源管理不當，致使放射源被盜；1起是工作人員為將放射源故意放在休息室，并打開源罐蓋，致使其他工作人員受照。29/74工業探傷 12起7起是探傷機故障，維修人員缺乏30/

12、74水泥生產 109起料位計主要是137Cs和60Co，活度在10710l0Bq，事故的類型主要是放射源丟失、被盜；丟源109起，占全部丟源事故的42；生產企業大多是鄉鎮企業，管理制度不嚴，責任心不強，缺乏安全防護意識，在體制轉變中，一些企業關、停、并、轉，致使放射源失控。30/74水泥生產 109起料位計主要是137Cs和60C31/74放射性物質運輸13起4起使用的運輸容器或操作不符合安全要求，途中震碎容器，造成污染或源暴露；3起與承運部門管理有關，造成源丟失或把貨物發給非貨主；3起與運輸工具不合乎要求有關，造成源或源罐在途中丟失；2起是自帶放射源乘公共汽車，源丟失。31/74放射性物質運

13、輸13起4起使用的運輸容器或操作不符32/74密封源的防護密封(放射)源：密封在包殼或緊密覆蓋層內的放射源，在設計的使用條件和正常磨損下，不會有放射性物質泄漏出來。密封源的用處：輻照加工、無損探傷、料位指示、技術指標檢測、測厚等。密封源常用的核素：60Co、137Cs、90Sr等。32/74密封源的防護密封(放射)源：33/74密封源的防護要求密封源必須符合國家相關要求。密封源出廠前或失竊后追回時應進行活度檢驗、泄漏檢驗與表面放射性沾污檢驗。密封源檢驗合格證書、到貨登記以及發放、轉證等有關資料應與密封源同時長期保存，并定期核查。33/74密封源的防護要求密封源必須符合國家相關要求。34/74料

14、位計34/74料位計35/74料位計35/74料位計36/74皮帶核子稱36/74皮帶核子稱37/74核子稱37/74核子稱38/74管道爬行器(無損檢測) 38/74管道爬行器(無損檢測) 39/74可移動輻照裝置39/74可移動輻照裝置40/74輻照裝置示意圖40/74輻照裝置示意圖41/74鈷源與貯源水井 41/74鈷源與貯源水井 42/74射線探傷機 42/74射線探傷機 43/74丹東射線儀器有限責任公司射線探傷裝置技術參數43/74丹東射線儀器有限責任公司射線探傷裝置技術參數44/74鈷圃 44/74鈷圃 45/74離子感煙報警控制臺 45/74離子感煙報警控制臺 46/74防護容

15、器的要求貯存、運輸容器須便于密封源的取放、搬運。并設有“鉛封”標志物。工作容器標明編號、型號、核素名稱、活度、輻射類型、制造廠家、出廠日期及醒目“電離輻射”標志。應限定工作容器附近的劑量率。工作容器必須具備源位指示器，明確顯示源的貯存位置或工作位置。工作容器必須設有防止密封源脫落或被無關人員打開的特殊結構。46/74防護容器的要求貯存、運輸容器須便于密封源的取放、搬47/74密封源貯存根據密封源類型、數量及總活度，分別設計專用貯源設備如鉛室、貯源坑。貯源室符合防護要求，由專人管理。設置 “電離輻射”標志，嚴禁無關人員進入。貯源室有足夠面積，便于密封源存取，并應保持良好的通風和照明。貯源室應有防

16、火、防水、防爆、防腐蝕與防盜等安全設施。47/74密封源貯存根據密封源類型、數量及總活度，分別設計專48/74操作要求密封源操作和管理人員上崗前必須接受輻射防護專業培訓，并經考核合格。應根據密封源的數量和活度，按輻射防護最優化原則，充分考慮時間、距離、屏蔽設施等因素，采取各種有效的防護措施，盡量降低受照劑量。對可能發生密封源事故應有預防和處理措施。48/74操作要求密封源操作和管理人員上崗前必須接受輻射防護49/74操作要求操作密封源應根據其類型和活度，使用相應的工具和屏蔽設施。密封源更換容器時，應有專業防護人員監測現場操作劑量。密封源裝置野外作業時，在有用線束投照方向應提供一定范圍的控制區。

17、使用部門應至少每年進行一次密封源設備防護性能及安全設施檢驗。49/74操作要求操作密封源應根據其類型和活度，使用相應的工50/74北京燕山石化公司事故2001.9.2早晨，一臺探傷機里銥192源丟失，17人受照，其中6人送307醫院，42歲的李某受照最重，認定為急性放射性病。 事故經過 凌晨1:40，王、高、楊一起去倉庫取出探傷機。在兩位年輕民工協助下，為氫氣管道探傷。 王、高、楊有“上崗證”，但探傷工作交給了無證民工。在操作后192Ir滑落出來，10時收工時沒被發現。 李10:15在氫氣管道下發現一10厘米長閃光金屬鏈，順手撿起，揣進褲兜。 下午2:30另一小組使用探傷機時，發現源已丟失。

18、50/74北京燕山石化公司事故2001.9.2早晨，一臺探傷51/74北京燕山石化公司事故有關人員開始了焦急又細心的尋找。他們求助了401所的專家，動用了儀器在廠區搜尋。 中飯時，李掏出條金屬鏈，幾個工友共同觀看，之后李揣進了另一褲袋。過了一會，漸感身體難受不斷加劇，李將金屬鏈扔進工具箱。 17:25，檢測中心得知李撿到金屬鏈。17:45，在工具箱中找到了192Ir。此時192Ir活度17.6Ci。 截至9月7日，共有300余人到醫院檢查。均自稱當時到過事故現場附近，并有各種身體反應。 51/74北京燕山石化公司事故有關人員開始了焦急又細心的尋找52/74北京燕山石化公司事故李某受照劑量全身劑

19、量：1.0Gy0.5局部劑量： 右大腿皮膚 100Gy 右大腿骨中心 8Gy 左大腿 1015Gy 手部 1020Gy 胸部 1015Gy52/74北京燕山石化公司事故李某受照劑量53/74+1d+2d53/74+1d+2d54/74+4d+5d54/74+4d+5d55/74+9d55/74+9d56/74+20d+39d56/74+20d+39d57/74+39d57/74+39d58/74+27d+27d58/74+27d+27d59/74+2d+5d59/74+2d+5d60/74+15d+22d60/74+15d+22d醫療照射事故醫療照射事故一.放射診斷事故放射診斷是頻率最高、涉及

20、人數最廣的醫療照射，設備的安全狀況和從業人員安全素養還不容樂觀，出現過各種事故性醫療照射。介入放射學的病人劑量較高，美國有幾百例造成了病人皮膚確定性效應，其它西方國家也有許多報道，我國目前幾乎沒有報道。隨著新技術、新設備的不斷涌現，放射診斷（包括介入放射學）的普及率不斷增高，放射診斷的防護與安全、事故性醫療照射的防范顯得尤為重要。2022/10/11一.放射診斷事故放射診斷是頻率最高、涉及人數最廣的醫療照射，放射診斷事故案例11988年4月30日，河南某醫院4人對x射線機進行測試，攝片限時裝置發生故障，成持續曝光狀態，15min后管球冒煙，立即停機。期間試機人員按常規取片、擺位、裝片，間斷暴露

21、在x射線下。攝片條件為70kV，100mA。試機人員受照劑量在0.2-1.5Gy范圍內，出現放射損傷癥狀。2022/10/11放射診斷事故案例11988年4月30日，河南某醫院4人對x射放射診斷事故案例22008年2月浙江麗水疾控中心報告，某醫院介入科7人，2人外出，余5人中有4名醫生全部超標，分別為6.9mSv 27.9mSv，最高超出5.58倍。介入科設備為 GE公司的lnnova 2000心血管造影機，2006年10月中旬圖像不清，末能及時修理，病人較前季度增加50。此時采取了錯誤冒險做法，用高mA低kV即52mA，67kV (正常狀態13.8mA, 80kV)操作，致使工作人員超劑量照

22、射。2022/10/11放射診斷事故案例22008年2月浙江麗水疾控中心報告，某醫院放射診斷事故案例2表.浙江麗水個人劑量監測結果（mSv）編號2006年7-9月2006年10-12月2007年1-3月841.41827.9161.442931.00610.4431.4921031.9766.9823.0831044.73120.7343.461均值2.28316.5192.3702022/10/11放射診斷事故案例2表.浙江麗水個人劑量監測結果（mSv）編號放射診斷事故放射事故是指從防護與安全的觀點看，其后果或潛在后果不容忽視的任何意外事件，包括操作失誤、設備失效或損壞。在診斷放射學中，劑量

23、測量的差錯及醫用輻射設備故障、操作失誤等均會給患者以有害的甚至是致命的照射。對人員和(或)環境造成損害的事件，一般稱之為放射事故；沒有造成損害后果的通常稱為放射事件，用以提示控制系統的故障并且應當進行調查以確保其不發展為放射事故。2022/10/11放射診斷事故放射事故是指從防護與安全的觀點看，其后果或潛在后放射診斷事故澳大利亞，放射事故是指對病人造成的有效劑量超過5mSv，觀察到或懷疑有急性輻射效應的任何診斷程序，例如由于透視時間過長導致病人皮膚燒傷。2022/10/11放射診斷事故澳大利亞，放射事故是指2022/10/10冠狀動脈搭橋術20Gy照射，21個月后的潰瘍表現68/45冠狀動脈搭

24、橋術20Gy照射，21個月后的潰瘍表現68/45放射診斷事故根據GB 18871- 2002，診斷放射學中事故性醫療照射包括： 各種診斷中劑量明顯大干預計值的，或者劑量反復并顯著超過所規定的相應指導水平的診斷性照射；各種可能造成患者的受照劑量與所預計值顯著不同的設備故障、事故或其他異常偶然事件。2022/10/11涂彧69放射診斷事故根據GB 18871- 2002，診斷放射學中事放射診斷事故的可能起因最根本原因是安全意識不強，安全管理不到位。放射診斷事件常源于工作人員的操作失誤或設備故障，從而導致對人員的非意在的照射。可能的故障原因包括：設備關機失敗；計算機故障；聯鎖控制系統失靈；對設備的惡

25、意干擾等。其他可能原因包括：對胚胎或胎兒的意外照射；檢查錯了病人；檢查錯了受檢者需要檢查的身體部位或器官等。2022/10/11放射診斷事故的可能起因最根本原因是安全意識不強，安全管理不到 放射診斷事故的預防電離輻射防護與輻射源安全基本標準(GB 1887l-2002) 從醫用輻射設備、操作技術和質量保證方面系統提出一系列要求，包容了預防事故以及一旦發生意外事故盡量減輕其后果。防范事故是加強防護與安全的系統工程，防護與安全的管理要求與技術要求都不可忽視。GB l8871- 2002特別強調，許可證持有者應采取一切合理的措施，包括不斷提高所有有關人員的安全文化素養，防止發生潛在的事故性醫療照射。

26、2022/10/11 放射診斷事故的預防電離輻射防護與輻射源安全基本標準(G 放射診斷事故的預防事故的預防關鍵取決于人們的行為表現。制定嚴格的規章制度和完善的操作規程對輻射安全非常重要。放射科的輻射防護制度應盡可能詳細，比如加強設備保養和設備、環境和人員的劑量監測。做檢查時，照射野應盡可能縮小在檢查部位內。不受檢部位（尤其是敏感器官）用防護材料掩蓋。盡可能減少曝光量。患者家屬不得進入機房，遇特殊情況，進入機房的家屬必須做好防護措施等。2022/10/11 放射診斷事故的預防事故的預防關鍵取決于人們的行為表現。制定 放射診斷事故的預防法規、標準、操作規程和其他的行政手段雖然都是很重要的，但為達到

27、適當的放射防護或安全標準，其本身又是不夠的。在執行中，每一個人都要將防護和事故預防作為其日常職能的不可缺少的組成部分來對待。醫療照射因直接施給受檢者與患者，更應重視人為因素，更應把強化安全文化素養的觀念貫徹到醫療工作始終。特別強調將錯誤作為學習機會的重要性。與安全相關的任何事件，尤其是人為的或組織結構方面的錯誤，都必須視為通過經驗反饋和汲取教訓改進工作的寶貴機會。2022/10/11 放射診斷事故的預防法規、標準、操作規程和其他的行政手段雖然放射診斷事故的調查側重調查：明顯大干預期值的或導致劑量反復地和顯著地超過規定的指導水平的任何診斷照射；可能使患者的照射與預期的數值明顯不同的任何設備故障、

28、事故、錯誤、災難或其他異常的偶發事件；由于介入放射學程序導致的確定性效應的產生。對于每一項調查，醫院均應：估算受檢者與患者所受的劑量，提出防止此類事件再次發生需要采取的糾正措施；盡快向審管部門提交報告，說明事件的原因和采取糾正措施的情況；將事件及糾正情況通知受檢者與患者。2022/10/11放射診斷事故的調查側重調查：2022/10/10放射診斷事故的記錄放射診斷中所發生的事故照射，醫院保存并在必要時提供下列記錄：事故發生的事件和地點；所有所涉及的事故責任人和受害者的名單；對可能受照人員所做的輻射劑量估算結果；進行回溯性劑量評價所必須的資料，包括特殊檢查中熒光透視檢查的照射次數和持續時間等；所

29、做的任何醫學檢查及其結果；采取的任何糾正措施；事故的可能原因；為防止類似事件再次發生所采取的措施。2022/10/11放射診斷事故的記錄放射診斷中所發生的事故照射，醫院保存并在必二.核醫學事故從上世紀五十年代開始，核醫學診療在我國逐步開展，目前已為臨床醫學不可缺少，全國有上千家醫院設立了核醫學科或相關科室，從業人員超過萬人。在核素診斷與治療過程中，放射性事件時有發生，但發生放射事故的公開報道國內寥寥無幾。國際上有一些報道，可以通過分析這些案例，吸取教訓。2022/10/11二.核醫學事故從上世紀五十年代開始，核醫學診療在我國逐步開展核醫學事故案例1一婦女接受180 MBq 131I用于全身掃描

30、，開出處方前以及給藥前均未核實患者是否處于授乳期。全身掃描時，兩側乳房對131I 有異常的高攝取。 導致嬰兒甲狀腺受照300 Gy，全身受照0.17Gy。事故原因是醫生和技術員疏忽，沒有按要求對患者詢問和核對。事故處理：立即停止母乳喂養，改用牛奶等人工替代；嬰兒將需要終生給予人工甲狀腺激素。2022/10/11核醫學事故案例1一婦女接受180 MBq 131I用于全身掃核醫學事故案例1事故教訓：應照GB18871-2002規定，對所有患者均要進行一般情況的詢問和核對，特別是育齡婦女，注意是否懷孕或處于授乳期，應建立標準的問題列表，并且有書面核對。醫務人員應當時刻警惕事故發生；醫院或核醫學科有應

31、對人員緊張時的措施以確保規定程序的到位。2022/10/11圖哺乳期患者兩側乳房對131I 有不尋常的高攝取核醫學事故案例1事故教訓：2022/10/10圖哺乳期患者兩核醫學事故案例2患者A，注射740 MBq99Tcm后在候診室等待骨掃描。患者B，131I 治療甲狀腺咨詢完后，在候診室等待。技師制備了131I，叫患者B而患者A應答，技師交代了計劃安排并給患者A服131I。患者A后來質問這一過程，發現患者弄錯了。事故導致患者A錯服131I，甲狀腺劑量達8.2 Gy。事故后患者A緊急洗胃，去除了約1/3活度，同時給予高氯酸鹽和復方碘溶液，阻斷甲狀腺攝取131I。教訓：應設立患者識別制度，明確患者

32、識別程序。2022/10/11核醫學事故案例2患者A，注射740 MBq99Tcm后在候診核醫學事故案例3醫院訂購131I傳統規格370 MBq/膠囊，但供應商提供的是444 MBq/膠囊。技術員測量活度時，想當然認為是370 MBq。某患者服用444 MBq的131I，超處方劑量20%。事故原因是沒有進行藥物核對和錯誤的測量。事故教訓：核醫學科應有檢查標簽和確定每一個鉛罐中放射性藥物的活度的書面程序；有相互獨立的、核對處方和發藥的程序；給藥前應當對放射性藥物進行測量并核對。2022/10/11核醫學事故案例3醫院訂購131I傳統規格370 MBq/膠囊核醫學事故案例4患者甲狀腺癌術后口服13

33、1I 治療，處方劑量6475 MBq。醫院訂購到二瓶131I，一瓶6475 MBq用于該患者，另一瓶5180 MBq它用，簽收后放在通風柜內。技術員將兩瓶131I同時取來，醫生核對了處方劑量但沒有核對內容物標簽，想當然認為要使用兩瓶藥物，指導技術員給患者服用了兩瓶131I。第二天，發現出錯。事故教訓：在放射性藥物簽收、儲存、準備和發放等環節有詳細的程序和記錄；對每一個患者處方藥物的活度要有核實的程序，服藥前藥物的活度應當有獨立的檢查程序；醫生和技術員應對放射性藥物的使用有很好的溝通。2022/10/11核醫學事故案例4患者甲狀腺癌術后口服131I 治療，處方劑量核醫學事故案例5一87歲患者通過

34、食道插管局部給予7.4 GBq 131I 以緩解轉移性甲狀腺癌所導致食管壓迫， 34小時后，病人死亡。16名醫務人員參與搶救，包括起博器的插入等，搶救過程中有放射性污染的血和尿溢出。事故后果： 在場人員的衣物沒有進行放射性監測，污染是廣泛的，其中一名護士記錄的最高劑量是 0.3 mGy。涉及到的醫生甲狀腺放射性碘掃描顯示，沒有發生放射碘攝取。2022/10/11核醫學事故案例5一87歲患者通過食道插管局部給予7.4 GB核醫學事故的原因從放射性核素的生產、包裝、訂購、運輸、接收、檢查、開封、貯存到放射性藥品的制備和給藥以及放射性廢物的收集與處置等各個環節均可能發生放射事故。主要從三個方面進行事

35、故調查與評價：放射源的使用與管理；患者的處理；對公眾的影響。2022/10/11核醫學事故的原因從放射性核素的生產、包裝、訂購、運輸、接收、核醫學事故的原因1放射性物質的使用與管理方面訂購環節，未經授權的放射藥物訂購，或錯誤核素的訂購；運輸過程，運輸事故；接收和開封放射源過程，可能出現包裝破損；貯存過程，使放射源的丟失；給藥過程，工作人員獲得高劑量照射；放射性廢物的收集與處置過程，由于多種原因控制不當，使放射廢物的錯位。2022/10/11核醫學事故的原因1放射性物質的使用與管理方面2022/10核醫學事故的原因2患者的處理方面身份識別過程失誤，程序要求和計劃錯誤，導致給錯誤的患者實施診療；患

36、者信息采集和核對失誤，導致妊娠或授乳女性可能受到不必要的核醫學診療；給藥過程操作失誤，導致錯誤的給藥，包括劑量錯誤；給藥后的候診過程中，可能對環境的污染以及對公眾和對非放射職業的醫務人員構成輻射；接受核醫學診療的患者離開科室或出院，可能出現醫療急癥或死亡。2022/10/11核醫學事故的原因2患者的處理方面2022/10/10核醫學事故的原因3公眾方面放射性核素或放射性藥物的運輸發生問題，導致運輸事故；放射性核素或放射藥物貯存過程中，由于多種原因控制不當，使放射源的丟失；放射源的操作不當，導致污染的擴散；放射性廢物處置失誤，導致放射源控制不當、放射源的丟失和放射性污染；受核醫學診療的患者，可能

37、使其他人受到照射或污染他人。2022/10/11核醫學事故的原因3公眾方面2022/10/10核醫學事故的醫學應急出現污染時，盡力避免污染擴散，在輻射防護人員指導下著手應急救護，注意不要直接接觸病人的口腔，醫療組所有人員應戴防滲手套。病人需手術時，對輻射防護的考慮不應該阻止或延誤挽救生命，但應注意采取以下預防措施：將有關信息通知手術室人員，在輻射防護人員監督下，更改操作步驟，把污染降到最小。在不影響效率和速度情況下，使用防護設備。如果手術時間長，醫生需要輪班。對醫務人員進行個人劑量監測。2022/10/11核醫學事故的醫學應急出現污染時，盡力避免污染擴散，在輻射防護三.放射治療事故在醫用電離輻

38、射事故中，放射治療事故的后果最為嚴重。患者放療中受到的劑量(20Gy80Gy)大于正常組織可耐受劑量的上限，因此事故性過量照射的可能性相當大，嚴重的甚至會造成致命的后果；但照射劑量不足又會影響治療效果（例如腫瘤得不到有效控制）。通常情況下，事故不太容易發生的。然而由于存在科學技術和管理的缺陷，事故仍然可能發生。2022/10/11三.放射治療事故在醫用電離輻射事故中，放射治療事故的后果最為放射治療事故案例11996年8月24日，哥斯達黎加某醫院更換60Co源，操作者誤將秒定為分的1/100 ，將劑量低估了1.66 倍；至9月27日有114個病人受到超劑量照射，最嚴重超50%；一些病人發生了超劑

39、量放療的臨床表現；不少病人在超劑量照射數月或數年后發生慢性并發癥，而且這些并發癥繼續在惡化。2022/10/11放射治療事故案例11996年8月24日，哥斯達黎加某醫院更換放射治療事故案例11998年10月會診的61例死亡病人中，13名死因直接與事故有關，4名可能與之有關，35例是其他死因，9例因記錄不全不能作出判斷。事故后該放療單位被關閉了1年多。哥斯達黎加僅有3個放療單位，它們不能滿足整個國家的需要。約1/3本應作放療的病人得不到處理。哥斯達黎加每年約有4000例新的癌癥病人被診斷，那么就有1000例病人不能得到合適的治療。1996年的這次事故最嚴重的間接后果是加重了該國放療的不足。202

40、2/10/11放射治療事故案例11998年10月會診的61例死亡病人中，1放射治療事故案例21987年3月，美國一醫院放療科在治療機更換60Co源時，治療腦腫瘤的計算機程序文件“消半影器”未更新，而其他程序文件已被修改，因為“消半影器”當時不用于行全腦照射的患者。但在1987年9月，重新開始腦腫瘤治療，使用了與以前源相對應的“消半影器”計算機文件。這一錯誤的結果導致33例行腦放射治療的患者接受了超過處方劑量75的照射。至國家管理部門注意到這一事件時，20例患者已死亡(NRC，1988、1996年)。2022/10/11放射治療事故案例21987年3月，美國一醫院放療科在治療機更放射治療事故案例

41、31986年3月，美國一加速器操作員在選擇X射線模式后，又改到電子束模式，機器執行了最初的指令，在沒有X射線靶和射束均整器條件下啟動，導致嚴重超劑量。患者頸椎發生放射性脊髓炎，致左臂、雙腿癱瘓，左側聲帶麻痹(患者不能講話)，神經性腸、膀胱麻痹，左側膈肌麻痹，患者在意外照射后5個月死于超劑量并發癥。1986年4月同樣的問題出現，第2例患者受到超劑量照射，出現左大腦顳葉和腦干因照射損傷引起定向力障礙，進展到昏迷，患者死于事故后3周。病例估計單次劑量在150250Gy。2022/10/11放射治療事故案例31986年3月，美國一加速器操作員在選擇X放射治療事故案例4美國，1992年，裝有16GBq(

42、4.1Ci)Ir源的后裝機治療1例患者，處方劑量是18Gy，分3次。第1次治療時，在把源放進第5根施源管時遇到困難，醫生決定退出源，結果源脫離驅動裝置，仍留在患者體內。放射源留置患者體內約4天，直到含源的施源管脫落。患者所接受劑量16000Gy。護理人員把施源管丟棄在非放射性廢物的區域，后來被焚化公司運走，后被焚化爐的放射探測器發現。放射源脫落后患者很快死亡，超劑量照射是主要死亡原因。丟失的放射源還使另外的94人受照，包括在醫務人員、處理垃圾的工人。2022/10/11放射治療事故案例4美國，1992年，裝有16GBq(4.1C我國放射治療發展現狀我國約有800家醫院開展放射治療；各類放療機1

43、800余臺，立體定向放射治療（X刀、刀）和三維調強適形治療近年來也得到迅速發展；每年約有50萬腫瘤患者接受放射治療；據中國CDC對12省市292臺放療機“輸出量”這一關鍵指標的調查顯示，合格率僅為64%，每年約1.5萬余人屬于事故性照射。2022/10/11我國放射治療發展現狀我國約有800家醫院開展放射治療；202放射治療事故包括各種治療事件，如弄錯患者的照射劑量或分次劑量與處方數值嚴重不符以及可能導致過度急性次級效應的治療事件；各種可能造成患者的受照劑量與所預計值顯者不同的設備故障或其他異常偶然事件。2022/10/11放射治療事故包括各種治療事件，如弄錯患者的照射劑量或分次劑量放射治療事

44、故的后果對腫瘤控制率的影響腫瘤劑量偏低會影響患者治愈，劑量超高會導致正常組織放射損傷，致使患者死亡或生活質量嚴重下降。早期(或急性)并發癥常見于快速增殖組織 (如皮膚、黏膜和骨髓)放射損傷，在照后幾天或幾周內就可觀察到，通常是一過性的。晚期(慢性)并發癥主要見于含慢增殖細胞的組織或器官，其病理生理十分復雜，綜合有細胞丟失、支持組織改變(如血管，膠質細胞)和放射纖維化緩慢進行性發展。這些晚期并發癥通常發生于照射結束6個月以后，但也可能發生得更晚(幾年)，通常認為是不可逆的，常常緩慢發展。2022/10/11放射治療事故的后果對腫瘤控制率的影響2022/10/10事故性醫療照射的可能起因(1) 設

45、備問題(2) 維護(3) 射線束校準(4) 治療計劃系統(5) 治療模擬(6) 治療擺位和實施2022/10/11事故性醫療照射的可能起因(1) 設備問題2022/10/10事故性醫療照射的教訓（1）在多數事故中，幾個誘發因素結合起來，使初始的差錯逐漸發展為意外照射，常導致非常嚴重的或致命性后果。（2）缺乏對管理的關注是最根本原因。2022/10/11事故性醫療照射的教訓（1）在多數事故中，幾個誘發因素結合起來放療事故的預防措施加強對開展放射治療的醫療機構的衛生執法監督力度。采取一切合理措施，包括安全文化，防止事故發生。重視員工教育培訓，上崗前放射防護培訓，并經考核合格之后才有資格參加相應的工

46、作；在崗期間應定期接受再培訓。事故預防應作為設備、工作場所沒計和操作規程設計的不可分割的部分，而不是額外內容。應用縱深防御、冗余防護原則。2022/10/11放療事故的預防措施加強對開展放射治療的醫療機構的衛生執法監督放療事故的預防措施放療設備應可自動拒絕設計規范以外的操作要求或通過對指令的有效性提問的方法來減少人員失誤。應建立全面的質量保證大綱，包括設備購置、驗收檢測和調試、校準、治療計劃及其實施、維修、雙向交流和事件報告整個環節中相應的職責和程序。治療設備在安裝、調試、大修之后均應進行劑量校準。患者身份和與治療計劃的準確對應要經雙重核實。應頻繁并全面清點近距治療用源。制定應急計劃并做好應急

47、準備工作。2022/10/11放療事故的預防措施放療設備應可自動拒絕設計規范以外的操作要求四.一起典型的種子源治療責任事故2001年6月25日凌晨，家住山東濟寧兗礦患者任某突覺急性腹痛。清晨4時急診于某醫院，診斷為闌尾炎。經一周門診保守治療，癥狀消失。2001年8月13日，再次因急性腹痛到該醫院就診。診斷結果是：結腸晚期惡性腫瘤，如不手術最多還能存活三個月。家屬提出：不手術就不行嗎？醫生回答：不手術，就不治了！四.一起典型的種子源治療責任事故2001年6月25日凌晨，9月14日，行“右半結腸”切除，回腸與橫結腸吻合手術。術后第一天，一系列異常癥狀就開始頻頻出現：高燒到39.2度，沒排氣先開始出現多次腹瀉；之后出現嘔吐、腹脹、腹痛、呼吸困難等現象，連續五天既不排便也不排氣。醫生答復：腸功能紊亂屬正常現象。術后第十天，拔掉了右腹腹腔引流管。9月14日，行“右半結腸”切除，回腸與橫結腸吻合手術。拔掉引流管的第二天下午，腹部刀口不斷冒出黑色膏液，用手按壓右腹部，涌出帶著胃液味道的黑臭液體，前后流出約800毫升。當夜，患者開始排黑色血便，刀口引流出一些小血塊及絮狀物。從10月16日開始，患者又出現了一種莫名其妙的病癥，白天體溫僅35度，有時冷得發抖，夜里就高燒到39.8度。醫生認為：是刀口感染引起的，建議小腸造瘺。從濟南來會診的姜教授檢查過后否決小腸造瘺。