1、關于型糖尿病胰島素治療進展第1頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四概述當今世界，隨著經濟高速發展和工業化進程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數量增長之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛獸亦不夸張。根據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，在2000 年全球有糖尿病患者1.51 億，而目前全球有糖尿病患者2.85 億，按目前速度增長的話，估計到2030 年全球將有近5 億人患糖尿病。 第2頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四概述2008 年，衛生部中日友好醫院楊文英教授等調

2、查結果顯示，在中國20 歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病總數達9240萬，其中農村4310萬，城市4930萬左右。而糖尿病前期的比例高達15.5%，相當于每四個成年人中就有一個高血糖狀態者，更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。 第3頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四概述糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。2010 年全世界11.6%的醫療衛生費用花費在防治糖尿病上，世界衛生組織估計2005 到2015 年間中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失

3、達5577億美元。 第4頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四糖尿病的診斷標準 靜脈血漿葡萄糖水平 糖尿病 mmol/L(mg/dl)* 1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多 尿和不明原因的體重下降）加 1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間， 11.1(200) 一天中任意時間的血糖）或 2）空腹血糖（空腹狀態指至少8 小時 7.0(126) 沒有進食熱量）或 3）葡萄糖負荷后2 小時血糖 11.1(200) 2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷注意：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT *只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小時血糖12.2mmol/L

4、(220mg/dl)； IGT：2 小時8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(13.9mmol/L并發癥和死亡率年齡：老年(65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發癥多、內穩態調節能力下降，手術危險性增大冠心病： 50術后死亡為心血管疾病所致病程：病程5年，并發癥多手術時間90min和全麻醉第47頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調個體化 擇期手術一般在710mmol/L范圍內為宜 急診手術宜控制在14mmol/L以下 眼部手術宜正常5.8-6.7mmol/L 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術第48頁，共67

5、頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四手術時機的選擇術前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或隨機BS13.9mmol/l者的非急診手術應予推遲。第49頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四糖尿病患者術前的血糖管理 治療方案不變對象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好手術時間小于1小時、局麻、不需禁食、術后進食不受影響方法：術前口服降糖藥準備，長半衰期藥術前13 天停用，改用短半衰期藥短半衰期藥手術當天早晨停用術前可用短效胰島素或胰島素類似物準備手術當天早晨有進食者皮下注射量減少1323術中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進食后再恢復原治療第50

6、頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四中大型手術患者降糖方案胰島素應用指手術時間1小時以上，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食，術后影響迸食。原口服降糖藥者至少在術前3 天改為胰島素 (可為短效胰島素或預混中短效胰島素) 但禁食期間停止餐前皮下注射胰島素。以胰島素作為圍手術期控制血糖的主要方法第51頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術中血糖管理靜脈滴注安全、穩定，易調節劑量雙通道的方法，即一通道為胰島素輸注泵持續恒量輸入胰島素，另一通道為含葡萄糖的營養支持，開始每小時測血糖一次，調整輸入的胰島素濃度和速度，血糖穩定后改為每2h測一次。胰島素泵第52頁，共67頁，

7、2022年，5月20日，5點47分，星期四胰島素泵(CSII) CSII的優勢:使用速效胰島素，吸收穩定性好可避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發生變化不存在胰島素皮下蓄積，低血糖發生率低 血糖調節更快、更好 病人生活更加方便第53頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術中CSII手術時間2小時者，術中每2h監測血糖，如為心臟等高風險手術予測血糖Q1h；如為禁食手術，總量減為術前量的1/2-2/3；手術時間長者，術中予5%GS靜滴；術中血糖控制：5.0-11.0mmol/L第54頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四麻醉選擇 應根據手術需要具體決定，要盡量避

8、免使用對糖代謝有干擾的麻醉藥（如交感神經興奮劑、抑制劑、乙醚、氯丙嗪、強力鎮痛劑等）吸入性麻醉劑如氟烷、氧化亞氮（笑氣）、硫噴妥鈉等對血糖干擾小，較為安全術前用嗎啡、阿托品，硫噴妥鈉加氧化亞氮（笑氣）及氧氣吸入的混合麻醉，必要時加用肌肉松弛劑可滿足于多種大中型手術的需要第55頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術中血糖管理50 u RI + 49.5ml of 0.9%saline mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6第56頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術后血糖管理大中型

9、手術:術后當天約每24小時監測一次，以后逐漸減少監測次數注意糖尿病急性并發癥的發生，為防止酮癥酸中毒發生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消術后禁食者需24 h持續靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射傷口完全愈合后，根據情況決定繼續胰島素或改用口服降糖藥。第57頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術后血糖管理在靜滴胰島素中，根據血糖水平調整胰島素濃度和劑量，在輸液狀態下使血糖維持在710mmo/L，否則血糖會有波動，低血糖和酮癥酸中毒這兩個極端情況可能發生。應因人而異摸索不同患者、不同時間(白天和晚上)葡萄糖和胰島素的比例當患者能逐漸進食時，胰島素的需要量可

10、能增加，隨進食量變化，胰島素需要量也隨之變化，當完全恢復術前進食量時，胰島素也逐漸恢復原方案和劑量第58頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術后血糖管理當改為皮下注射時，初始劑量可用靜脈胰島素量的80，其中12作為基礎量，其余12為餐前量可用“三短一長” ，三餐前短效胰島素或胰島素類似物 +基礎胰島素第59頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術后需要重癥監護或機械通氣的患者： 血糖大于10.0mmol/L者，通過持續靜脈輸注胰島素將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內是比較安全的。中國2型糖尿病防治指南（2010版，討論稿）第60頁，共67頁，2

11、022年，5月20日，5點47分，星期四每日糖類(碳水化合物)攝入量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例術后禁食者給予GIK可按241混合葡萄糖( g)和短效胰島素(U) 能進食者應鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養維持水、電解質平衡，保證足夠營養第61頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四加用抗生素 有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素預防血管栓塞 早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等防止感染第62頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四特殊情況下的圍手術期處理心臟手術實施體外循環的心臟手術患者需要更大劑量的胰

12、島素方可有效控制血糖。為減少血糖波動,最好選擇胰島素持續靜脈輸注方案,并密切觀察血糖的變化。術后,可以使用極化液或其他胰島素治療方法,或者使用胰島素泵控制血糖。第63頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四微創手術 腹腔鏡等微創手術導致的應激程度并不亞于開腹等有創手術,所以胰島素的使用原則和一般的手術相似。 老年患者 老年患者往往合并心血管疾病或其他器官功能的減退,而且對低血糖的反應性和耐受較差,容易出 現嚴重低血糖現象。因此,這類患者需要更頻繁地檢測血糖,慎重調整胰島素劑量,并努力掌握輸液量,避免液體超負荷而導致心力衰竭等。特殊情況下的圍手術期處理第64頁，共67頁，2022

13、年，5月20日，5點47分，星期四剖宮產孕婦原先使用胰島素治療的孕婦在正常分娩過程中采用胰島素持續輸注即可。假如自然分娩出現問題需要接受剖宮產,最好使用胰島素滴注的方法。但對于擇期剖宮產的婦女,極化液是最適宜的治療措施。由于妊娠伴隨明顯的胰島素抵抗,患者需要較大劑量的胰島素,所以起始治療即需要加大胰島素的用量,即500 mL 10%的葡萄糖溶液中加入20 U的胰島素。期間密切觀察血糖變化,及時調整胰島素的使用量。一旦胎盤娩出,應立即停止極化液的輸入,然后定期監測血糖。產婦回到病房后,可以重新開始常規極化液治療,但液體中胰島素劑量需要減少到產前的1 /31 /2。假如患者恢復進食,則可以改用妊娠前的胰島素劑量皮下注射。特殊情況下的圍手術期處理第65頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四特殊情況下的圍手術期處理特殊監護病房患者 術后進入特殊監護病房的患者,承受的應激顯著高于一般手術患者,胰島素的使用劑量往往較大,甚至達到1020 U /h。故需要繼續使用胰島素持續輸注,密切隨訪血糖