1、關(guān)于抗組胺藥+口服降糖藥 (1)第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月組胺和抗組胺藥掌握H1受體和H2 受體阻斷藥熟悉組胺的生理作用組胺受體的分類、分布及其效應(yīng)第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月組胺 （Histamine）體內(nèi)自體活性物質(zhì)。體內(nèi)組胺來自于組氨酸脫羧基生成；藥用組胺則是人工合成，由咪唑環(huán)和乙基胺側(cè)鏈組成。主要在皮膚黏膜局部的肥大細(xì)胞、血液中嗜堿性細(xì)胞內(nèi)合成、貯存和釋放。通過組胺受體發(fā)揮作用，廣泛參與胃酸分泌、過敏反應(yīng)、炎癥和免疫調(diào)節(jié)等。組胺及其類似物無臨床應(yīng)用價(jià)值，但其受體拮抗劑（抗組胺藥）則廣泛應(yīng)用于皮膚黏膜的過敏反應(yīng)等。第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月組胺受體的分類、分布和功能嗜酸性、嗜中性細(xì)胞和CD4T細(xì)胞調(diào)節(jié)血細(xì)胞和細(xì)胞因子生成覺醒反應(yīng)中樞收縮加強(qiáng)、心率加快 擴(kuò) 張心室、竇房結(jié)血管減弱心肌收縮力、傳導(dǎo)減慢心房、房室結(jié)調(diào)節(jié)皮膚黏膜過敏反應(yīng)，包括 血管擴(kuò)張、通透性增加 滲出增加、局部水腫皮膚血管、毛細(xì)血管胃酸分泌胃壁細(xì)胞H2調(diào)節(jié)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)釋放中樞與外周神經(jīng)末梢H3收 縮支氣管平滑肌、胃腸平滑肌、子宮平滑肌H1效應(yīng)分 布受體H4第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) H1受體阻斷藥按是否具有中樞鎮(zhèn)靜作用，H1受體阻斷藥分為第一代和第二代藥物。第一代：苯海拉明Diphenhydramine，苯那君異丙嗪Prometh

3、azine，非那根曲吡那敏Pyribenzamine，撲敏寧氯苯那敏Chlorpheniramine，撲爾敏第二代：西替利嗪Cetirizine，仙特敏氯雷他定Loratadine, 阿司咪唑Astemizole，息斯敏阿伐斯汀Acrivastine，新敏樂第一代具有強(qiáng)弱不等的中樞鎮(zhèn)靜作用第二代不具有中樞鎮(zhèn)靜作用第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【體內(nèi)過程】口服吸收良好，23h血藥濃度達(dá)高峰。第一代藥效持續(xù)46h，第二代藥效持續(xù)12h以上。第一代易進(jìn)入中樞，具有中樞鎮(zhèn)靜作用。大部分經(jīng)肝微粒體酶代謝，經(jīng)腎排泄。第二代不易進(jìn)入中樞。阿司咪唑、特非拉丁經(jīng)肝微粒體酶代謝后方能發(fā)揮作用，原形

4、藥無作用，但能導(dǎo)致嚴(yán)重的尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。已撤市。第二代藥物西替利嗪、氯雷他定，分別是羥嗪和特非拉定的活性代謝物，無致心律失常作用。第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用】抗H1受體作用抗乙酰膽堿能M受體作用抗腎上腺素能a1受體作用局部麻醉作用競(jìng)爭(zhēng)性抑制H1受體的作用：完全對(duì)抗組胺收縮胃腸和支氣管平滑肌的作用；大部分對(duì)抗其擴(kuò)血管及增加毛細(xì)血管通透性的作用皮膚黏膜水腫、發(fā)癢、蕁麻疹等癥狀；僅部分對(duì)抗組胺所致的降壓和心臟作用。第一代H1受體拮抗劑（苯海拉明和異丙嗪），具有較強(qiáng)的中樞和外周拮抗M受體作用（仿阿托品或東莨菪堿作用）：致口干、尿潴留、視力模糊、眼內(nèi)壓增高、腸道蠕動(dòng)減弱

5、、和中樞鎮(zhèn)靜作用。大劑量可致譫妄、躁動(dòng)。苯海拉明止吐、防暈作用較強(qiáng)，咪唑斯汀治療鼻塞效果明顯。第二代無明顯抗M受體作用。異丙嗪具有明顯的a1受體阻斷作用，敏 感病人可致體位性低血壓、鼻塞等。超高劑量苯海拉明和異丙嗪可阻斷鈉通道，產(chǎn)生局部麻醉作用。第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】變態(tài)反應(yīng)性疾病暈動(dòng)病和耳性眩暈病的防治人工冬眠H1受體阻斷藥作為首選藥用于預(yù)防和治療皮膚黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病。如花粉病、蕁麻疹、過敏性鼻炎等，減輕過敏反應(yīng)癥狀如血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢等。減輕血清病的水腫癥狀。多賽平是三環(huán)類抗抑郁藥，對(duì)伴有抑郁癥的皮膚黏膜過敏反應(yīng)患者療效好。對(duì)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛無改善

6、作用，支氣管哮喘、過敏性休克等無效。提前1530分鐘給予苯海拉明或異丙嗪預(yù)防暈動(dòng)病效果良好。苯海拉明與茶堿的復(fù)方制劑-茶苯海拉明是常用的抗暈動(dòng)病藥，可克服苯海拉明的中樞抑制的不良反應(yīng)。苯海拉明對(duì)耳性眩暈病（美尼爾綜合征）效果良好。抗精神病藥-氯丙嗪鎮(zhèn)痛藥-哌替啶 “人工冬眠”抗組胺藥-異丙嗪 使患者深睡、體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，對(duì)缺氧耐受力增強(qiáng)。減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應(yīng)】CNS反應(yīng)：第一代多見鎮(zhèn)靜、嗜睡、乏力。駕駛員和高空作業(yè)者工作期間不宜使用。消化道反應(yīng)：口干、厭食、腹瀉、嘔吐、便秘等消化道癥狀。其它反應(yīng)：偶見粒細(xì)胞減少和

7、溶血性貧血第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) H2受體阻斷藥H2受體阻斷藥主要用于消化性潰瘍的治療代表藥： 西咪替丁（Cimetidine） 雷尼替丁（Ranitidine） 法莫替丁（Famotidine） 尼扎替丁（Nizatidine） 羅沙替丁（Roxatidine）第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用】競(jìng)爭(zhēng)性抑制胃粘膜壁細(xì)胞H2受體，減少因進(jìn)食、組胺、胃泌素和迷走神經(jīng)興奮以及低血糖等誘導(dǎo)的胃酸分泌。對(duì)夜間基礎(chǔ)胃酸分泌的抑制作用最強(qiáng)。因減少夜間胃酸分泌，對(duì)十二指腸潰瘍有愈合作用。第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】胃、十二指

8、腸潰瘍無并發(fā)癥的胃-食道反流癥應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 *該類藥物口服吸收迅速，半衰期14h，但藥效可持續(xù)68h。 原形和代謝物經(jīng)腎排泄，肝、腎功能不良者，應(yīng)調(diào)整劑量。 西咪替丁明顯抑制肝藥酶活性，可減弱其他經(jīng)肝代謝藥物如華法林、苯妥英鈉等的代謝。 第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素和口服降糖藥掌握胰島素的作用、機(jī)制、應(yīng)用和不良反應(yīng)掌握磺酰脲類作用、作用機(jī)制和不良反應(yīng)熟悉雙胍類藥物的作用和應(yīng)用第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月引言血糖調(diào)控血漿葡萄糖（血糖）水平受胰島素、胰高血糖素等激素的調(diào)控。簡(jiǎn)言之，胰島素降低血糖，胰高血糖素等升高血糖，使機(jī)體血糖維持動(dòng)態(tài)平衡。第十四

9、張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖水平的調(diào)節(jié)第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月引言糖尿病糖尿病（Diabetes mellitus）是一組以血漿葡萄糖（血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。血糖升高因胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷所致。血糖濃度升高，超過腎糖閾（180 mg / 100 ml）時(shí)，葡萄糖從尿排出。第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病臨床癥狀三多-多飲、多食、多尿一少-體重減少并發(fā)癥急性嚴(yán)重代謝紊亂感染性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管病變?nèi)缧摹⒛X血管疾病 小血管病變?nèi)缣悄虿∧I病、視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 CNS并發(fā)癥如腦卒中等 PNS病變

10、如疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng) 神經(jīng) 損害等 糖尿病足等等 分型胰島素依賴型糖尿病，1型非胰島素依賴型糖尿病，2型其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胰島的反應(yīng)第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月I 型糖尿病第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月II 型糖尿病第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則：以控制血糖為核心，積極防治并發(fā)癥。不能治愈，但能控制，綜合治療。 除飲食控制、體育鍛煉外，主要采用胰島素和口服降糖藥。 新近發(fā)展：胰島素增敏藥 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥 胰島細(xì)胞移植糖尿病的治療第二十一張，PPT共五十二

11、頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 胰島素胰島素的分泌胰島素分泌的調(diào)控胰島素的生理、藥理作用胰島素的作用機(jī)制胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的分泌第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的分泌 胰島是分散在胰腺腺泡之間的細(xì)胞團(tuán)。細(xì)胞占胰島細(xì)胞總數(shù)的25%，分泌胰高血糖素；細(xì)胞約占60%，分泌胰島素。 細(xì)胞數(shù)量較少，分泌生長(zhǎng)抑素。第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 胰島素（insulin）是小分子酸性蛋白質(zhì)，由51個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成兩條多肽鏈（A鏈21aa、B鏈30aa），其間再通過兩個(gè)二硫鍵相聯(lián)，人胰島素分子量為

12、56KD，由胰島素原裂解C肽得來。 藥用的胰島素一般多由豬、牛胰腺中提取得到。60年代中期，我國(guó)生物化學(xué)家成功地合成了有生命力的牛結(jié)晶胰島素，在生物化學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)史上作出了巨大貢獻(xiàn)。目前可通過重組DNA技術(shù)利用大腸桿菌合成胰島素，還可將豬胰島素鏈第30位丙氨酸替換成蘇氨酸而獲得人胰島素。 胰島素的來源和化學(xué)第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人胰島素原的氨基酸排列第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月豬胰島素氨基酸排列人胰島素氨基酸排列第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體(GLUT2)和葡萄糖激酶對(duì)葡萄糖的親和力較低，激活GLUT2的葡萄糖

13、濃度為5 mmol/L，當(dāng)血糖水平超過餐后水平，葡萄糖可被快速轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入b細(xì)胞，葡萄糖激酶可啟動(dòng)糖酵解，該酶對(duì)血糖變化最敏感范圍為46 mmol/L。胰島素分泌的離子調(diào)控第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血糖濃度增加至5.5 mmol/L時(shí)GLUT-2和葡萄糖激酶可被激活，有氧糖酵解ATP/ADP比值升高，產(chǎn)生的ATP可以抑制KATP通道，減少K+外流，使細(xì)胞膜去極化，激活電壓依賴性的Ca2+通道，促進(jìn)胰島素的釋放。胰島素分泌的離子調(diào)控第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 當(dāng)血糖水平降至5 mmol/L以下，經(jīng)GLUT2 轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞的葡萄糖減少，GLUT2活性的

14、降低導(dǎo)致葡萄糖激酶活性降低，有氧糖酵解速率和ATP產(chǎn)生減少，ATP對(duì)KATP通道的抑制作用解除，膜電位恢復(fù)到靜息狀態(tài)，Ca2+通道關(guān)閉，胰島素釋放減少。胰島素分泌的離子調(diào)控第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝作用（1）糖代謝（2）脂肪代謝胰島素的藥理作用降低血糖：促進(jìn)葡萄糖攝取、利用促進(jìn)糖原合成和儲(chǔ)存促進(jìn)葡萄糖的氧化酵解抑制糖原分解和異生促進(jìn)脂肪合成和貯存促進(jìn)脂肪合成、抑制分解，減少游離脂肪酸和酮體生成抑制脂肪酶，脂肪分解減慢增加脂肪合成酶活性，促進(jìn)脂肪合成、貯存第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝作用（3）蛋白質(zhì)代謝（4）鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)胰島素的藥理作用 胰島素對(duì)

15、于蛋白質(zhì)代謝非常重要。它可以促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，直接作用于核糖體，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，同時(shí)抑制蛋白質(zhì)分解。與生長(zhǎng)素有協(xié)同作用。激活Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)K+內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)的K+濃度，降低血鉀。第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月促生長(zhǎng)作用其他作用胰島素的藥理作用胰島素的結(jié)構(gòu)域胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor, IGF）相似，胰島素可與IGF受體結(jié)合，發(fā)揮促生長(zhǎng)作用。胰島素促生長(zhǎng)作用還與其促進(jìn)蛋白質(zhì)及脂肪的合成有關(guān)。胰島素能引起交感神經(jīng)興奮和骨骼肌血管擴(kuò)張，可加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力和減少腎血流。第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于202

16、2年6月胰島素的作用機(jī)制通過胰島素受體發(fā)揮作用 胰島素受體是由2個(gè)亞單位和2個(gè)亞單位經(jīng)二硫鍵連接組成的大分子蛋白復(fù)合物。 亞單位由719個(gè)氨基酸殘基組成，分子量135KD，完全裸露在細(xì)胞外，是受體識(shí)別、結(jié)合胰島素的主要部位；亞單位由620個(gè)氨基酸殘基組成，分子量為90KD，是一種跨膜蛋白，其胞內(nèi)部分具有酪氨酸蛋白激酶活性。第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素受體第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 胰島素與受體亞單位結(jié)合后迅速激活亞單位酪氨酸蛋白激酶活性，亞單位發(fā)生自身磷酸化，進(jìn)一步使胰島素受體底物（IRS）酪氨酸殘基發(fā)生磷酸化。由此啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)其他活性蛋白發(fā)生

17、磷酸化連鎖反應(yīng) ，進(jìn)而產(chǎn)生生物效應(yīng)。如：使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（glucose transporter）從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)位刀細(xì)胞膜，增強(qiáng)對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)等，使葡萄糖攝取、利用增加；糖異生減少，最終使血糖降低。 胰島素與其受體的親和力受激素類物質(zhì)影響。糖皮質(zhì)激素降低親和力，生長(zhǎng)激素則輕度增加親和力。 胰島素的作用機(jī)制第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的作用機(jī)制第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月易被蛋白酶水解破壞，口服無效，需注射給藥皮下注射吸收快，但代謝快，作用維持時(shí)間短在肝、腎滅活，肝、腎功能不良者藥物滅活時(shí)間延長(zhǎng)起效快，可用于重癥患者搶救。胰島素的體內(nèi)過程第三十八張，

18、PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 普通胰島素作用持續(xù)時(shí)間短， 為了延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，可制成中效及長(zhǎng)效制劑。用堿性蛋白質(zhì)與之結(jié)合，使等電點(diǎn)提高到7.3，接近體液的pH值，再加入微量鋅使之穩(wěn)定，這類制劑經(jīng)皮下及肌肉注射后，在注射部位發(fā)生沉淀，再緩慢釋放、吸收。所有中、長(zhǎng)效制劑均為混懸液，不可靜注。胰島素制劑第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分類藥物注射途徑作用時(shí)間（h）給藥時(shí)間開始高峰維持短效正規(guī)胰島素靜脈立即0.52急救皮下0.512368餐前0.5h，34次/日中效低精蛋白鋅胰島素皮下248121824早餐或晚餐前1h，12次/日珠蛋白鋅胰島素皮下246101218長(zhǎng)

19、效精蛋白鋅胰島素皮下3616182436早餐或晚餐前1h，1次/日胰島素制劑及作用時(shí)間第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.糖尿病（對(duì)胰島素缺乏的各型糖尿病均有效） 胰島素的替代療法是治療糖尿病的最合理措施。目前主要用于：胰島素依賴型（I型）糖尿病人；口服降糖藥未能良好控制的II型糖尿病及重度II型糖尿病（非胰島素依賴型糖尿病）；糖尿病人合重癥感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、消耗性疾病，或者分娩、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況； 糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)。胰島素的臨床應(yīng)用第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的臨床應(yīng)用2.細(xì)胞內(nèi)缺鉀 將葡萄糖、胰島素和

20、氯化鉀三者合用（通常稱為GIK）可促進(jìn)鉀內(nèi)流，糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀，又可減少缺血心肌中的游離脂肪酸，可防治心肌梗塞時(shí)的心律失常。4.治療某些精神分裂癥 用大劑量胰島素使精神病人產(chǎn)生短暫的低血糖昏迷3.能量合劑 胰島素與ATP及輔酶A組成能量合劑用于急性肝炎、肝硬化、腎炎、心衰等病人的輔助治療第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.低血糖癥： 胰島素過量所致，是最重要，也是最常見的不良反應(yīng)。胰島素用量過大、未按時(shí)進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)量過大所致。饑餓、出汗、心悸、焦慮、震顫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血糖性休克，需及時(shí)搶救。 及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖糾正。 注意鑒別診斷低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷等。2

21、.過敏反應(yīng) 胰島素具有抗原性，較多見，一般反應(yīng)輕微，偶可引起過敏性休克。使用高純度或人胰島素。胰島素的不良反應(yīng)第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.胰島素耐受（胰島素抵抗） 應(yīng)用胰島素后未出現(xiàn)明顯低血糖反應(yīng)即胰島素耐受。通常將患者每日用量超過200 U時(shí)稱為胰島素抵抗現(xiàn)象。急性耐受：可由創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、情緒激動(dòng)等引起。血中抗胰島素物質(zhì)如糖皮質(zhì)激素增多；游離脂肪酸和酮體妨礙葡萄糖的攝取利用；胰島素與受體結(jié)合減少。慢性耐受：體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素受體抗體；胰島素受體水平下降，胰島素與受體親和力下降；葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常，妨礙胰島素正常發(fā)揮作用。胰島素的不良反應(yīng)第四十四張，PPT共五十二頁

22、，創(chuàng)作于2022年6月4.脂肪萎縮 胰島素注射部位皮下組織脂肪萎縮。高純度胰島素可減少該反應(yīng)。5.反應(yīng)性高血糖 胰島素使用致低血糖反應(yīng)時(shí)，可代償性使生長(zhǎng)激素、腎上腺素、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素等分泌增加而引起高血糖，甚至出現(xiàn)糖尿和酮尿。容易誤認(rèn)為是胰島素使用不足導(dǎo)致的高血糖而得不到正確處理。護(hù)理上須重視。胰島素的不良反應(yīng)第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 口服降糖藥控制血糖、綜合治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)。治療II型糖尿病的主要藥物。 磺酰脲類（sulfonylureas） 雙胍類（biguanides） 胰島素增敏劑（insulin sensitizer） 葡萄糖苷酶抑制藥等第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物 第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧） 氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖） ：作用最強(qiáng) 格列吡嗪（美吡噠） 格列美脲（佳和洛） 格列喹酮（糖適平）第三代：格列齊特（達(dá)美康）:作