1、關于抗組胺藥+口服降糖藥 (1)第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月組胺和抗組胺藥掌握H1受體和H2 受體阻斷藥熟悉組胺的生理作用組胺受體的分類、分布及其效應第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月組胺 （Histamine）體內自體活性物質。體內組胺來自于組氨酸脫羧基生成；藥用組胺則是人工合成，由咪唑環(huán)和乙基胺側鏈組成。主要在皮膚黏膜局部的肥大細胞、血液中嗜堿性細胞內合成、貯存和釋放。通過組胺受體發(fā)揮作用，廣泛參與胃酸分泌、過敏反應、炎癥和免疫調節(jié)等。組胺及其類似物無臨床應用價值，但其受體拮抗劑（抗組胺藥）則廣泛應用于皮膚黏膜的過敏反應等。第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月組胺受體的分類、分布和功能嗜酸性、嗜中性細胞和CD4T細胞調節(jié)血細胞和細胞因子生成覺醒反應中樞收縮加強、心率加快 擴 張心室、竇房結血管減弱心肌收縮力、傳導減慢心房、房室結調節(jié)皮膚黏膜過敏反應，包括 血管擴張、通透性增加 滲出增加、局部水腫皮膚血管、毛細血管胃酸分泌胃壁細胞H2調節(jié)遞質和肽類物質釋放中樞與外周神經末梢H3收 縮支氣管平滑肌、胃腸平滑肌、子宮平滑肌H1效應分 布受體H4第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) H1受體阻斷藥按是否具有中樞鎮(zhèn)靜作用，H1受體阻斷藥分為第一代和第二代藥物。第一代：苯海拉明Diphenhydramine，苯那君異丙嗪Prometh

3、azine，非那根曲吡那敏Pyribenzamine，撲敏寧氯苯那敏Chlorpheniramine，撲爾敏第二代：西替利嗪Cetirizine，仙特敏氯雷他定Loratadine, 阿司咪唑Astemizole，息斯敏阿伐斯汀Acrivastine，新敏樂第一代具有強弱不等的中樞鎮(zhèn)靜作用第二代不具有中樞鎮(zhèn)靜作用第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【體內過程】口服吸收良好，23h血藥濃度達高峰。第一代藥效持續(xù)46h，第二代藥效持續(xù)12h以上。第一代易進入中樞，具有中樞鎮(zhèn)靜作用。大部分經肝微粒體酶代謝，經腎排泄。第二代不易進入中樞。阿司咪唑、特非拉丁經肝微粒體酶代謝后方能發(fā)揮作用，原形

4、藥無作用，但能導致嚴重的尖端扭轉型心律失常。已撤市。第二代藥物西替利嗪、氯雷他定，分別是羥嗪和特非拉定的活性代謝物，無致心律失常作用。第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用】抗H1受體作用抗乙酰膽堿能M受體作用抗腎上腺素能a1受體作用局部麻醉作用競爭性抑制H1受體的作用：完全對抗組胺收縮胃腸和支氣管平滑肌的作用；大部分對抗其擴血管及增加毛細血管通透性的作用皮膚黏膜水腫、發(fā)癢、蕁麻疹等癥狀；僅部分對抗組胺所致的降壓和心臟作用。第一代H1受體拮抗劑（苯海拉明和異丙嗪），具有較強的中樞和外周拮抗M受體作用（仿阿托品或東莨菪堿作用）：致口干、尿潴留、視力模糊、眼內壓增高、腸道蠕動減弱

5、、和中樞鎮(zhèn)靜作用。大劑量可致譫妄、躁動。苯海拉明止吐、防暈作用較強，咪唑斯汀治療鼻塞效果明顯。第二代無明顯抗M受體作用。異丙嗪具有明顯的a1受體阻斷作用，敏 感病人可致體位性低血壓、鼻塞等。超高劑量苯海拉明和異丙嗪可阻斷鈉通道，產生局部麻醉作用。第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應用】變態(tài)反應性疾病暈動病和耳性眩暈病的防治人工冬眠H1受體阻斷藥作為首選藥用于預防和治療皮膚黏膜的變態(tài)反應性疾病。如花粉病、蕁麻疹、過敏性鼻炎等，減輕過敏反應癥狀如血管神經性水腫、皮膚瘙癢等。減輕血清病的水腫癥狀。多賽平是三環(huán)類抗抑郁藥，對伴有抑郁癥的皮膚黏膜過敏反應患者療效好。對發(fā)熱、關節(jié)痛無改善

6、作用，支氣管哮喘、過敏性休克等無效。提前1530分鐘給予苯海拉明或異丙嗪預防暈動病效果良好。苯海拉明與茶堿的復方制劑-茶苯海拉明是常用的抗暈動病藥，可克服苯海拉明的中樞抑制的不良反應。苯海拉明對耳性眩暈病（美尼爾綜合征）效果良好。抗精神病藥-氯丙嗪鎮(zhèn)痛藥-哌替啶 “人工冬眠”抗組胺藥-異丙嗪 使患者深睡、體溫、基礎代謝及組織耗氧量均降低，對缺氧耐受力增強。減輕機體對傷害性刺激的反應。第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應】CNS反應：第一代多見鎮(zhèn)靜、嗜睡、乏力。駕駛員和高空作業(yè)者工作期間不宜使用。消化道反應：口干、厭食、腹瀉、嘔吐、便秘等消化道癥狀。其它反應：偶見粒細胞減少和

7、溶血性貧血第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) H2受體阻斷藥H2受體阻斷藥主要用于消化性潰瘍的治療代表藥： 西咪替丁（Cimetidine） 雷尼替丁（Ranitidine） 法莫替丁（Famotidine） 尼扎替丁（Nizatidine） 羅沙替丁（Roxatidine）第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用】競爭性抑制胃粘膜壁細胞H2受體，減少因進食、組胺、胃泌素和迷走神經興奮以及低血糖等誘導的胃酸分泌。對夜間基礎胃酸分泌的抑制作用最強。因減少夜間胃酸分泌，對十二指腸潰瘍有愈合作用。第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應用】胃、十二指

8、腸潰瘍無并發(fā)癥的胃-食道反流癥應激性潰瘍的預防 *該類藥物口服吸收迅速，半衰期14h，但藥效可持續(xù)68h。 原形和代謝物經腎排泄，肝、腎功能不良者，應調整劑量。 西咪替丁明顯抑制肝藥酶活性，可減弱其他經肝代謝藥物如華法林、苯妥英鈉等的代謝。 第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素和口服降糖藥掌握胰島素的作用、機制、應用和不良反應掌握磺酰脲類作用、作用機制和不良反應熟悉雙胍類藥物的作用和應用第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月引言血糖調控血漿葡萄糖（血糖）水平受胰島素、胰高血糖素等激素的調控。簡言之，胰島素降低血糖，胰高血糖素等升高血糖，使機體血糖維持動態(tài)平衡。第十四

9、張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖水平的調節(jié)第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月引言糖尿病糖尿病（Diabetes mellitus）是一組以血漿葡萄糖（血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。血糖升高因胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷所致。血糖濃度升高，超過腎糖閾（180 mg / 100 ml）時，葡萄糖從尿排出。第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病臨床癥狀三多-多飲、多食、多尿一少-體重減少并發(fā)癥急性嚴重代謝紊亂感染性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管病變如心、腦血管疾病 小血管病變如糖尿病腎病、視網膜病變 神經系統(tǒng)并發(fā)癥 CNS并發(fā)癥如腦卒中等 PNS病變

10、如疼痛、麻木、運動 神經 損害等 糖尿病足等等 分型胰島素依賴型糖尿病，1型非胰島素依賴型糖尿病，2型其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胰島的反應第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月I 型糖尿病第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月II 型糖尿病第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則：以控制血糖為核心，積極防治并發(fā)癥。不能治愈，但能控制，綜合治療。 除飲食控制、體育鍛煉外，主要采用胰島素和口服降糖藥。 新近發(fā)展：胰島素增敏藥 餐時血糖調節(jié)藥 胰島細胞移植糖尿病的治療第二十一張，PPT共五十二

11、頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 胰島素胰島素的分泌胰島素分泌的調控胰島素的生理、藥理作用胰島素的作用機制胰島素的臨床應用胰島素的不良反應第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的分泌第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的分泌 胰島是分散在胰腺腺泡之間的細胞團。細胞占胰島細胞總數的25%，分泌胰高血糖素；細胞約占60%，分泌胰島素。 細胞數量較少，分泌生長抑素。第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 胰島素（insulin）是小分子酸性蛋白質，由51個氨基酸殘基構成兩條多肽鏈（A鏈21aa、B鏈30aa），其間再通過兩個二硫鍵相聯(lián)，人胰島素分子量為

12、56KD，由胰島素原裂解C肽得來。 藥用的胰島素一般多由豬、牛胰腺中提取得到。60年代中期，我國生物化學家成功地合成了有生命力的牛結晶胰島素，在生物化學與內分泌學史上作出了巨大貢獻。目前可通過重組DNA技術利用大腸桿菌合成胰島素，還可將豬胰島素鏈第30位丙氨酸替換成蘇氨酸而獲得人胰島素。 胰島素的來源和化學第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人胰島素原的氨基酸排列第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月豬胰島素氨基酸排列人胰島素氨基酸排列第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 葡萄糖轉運體(GLUT2)和葡萄糖激酶對葡萄糖的親和力較低，激活GLUT2的葡萄糖

13、濃度為5 mmol/L，當血糖水平超過餐后水平，葡萄糖可被快速轉運進入b細胞，葡萄糖激酶可啟動糖酵解，該酶對血糖變化最敏感范圍為46 mmol/L。胰島素分泌的離子調控第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血糖濃度增加至5.5 mmol/L時GLUT-2和葡萄糖激酶可被激活，有氧糖酵解ATP/ADP比值升高，產生的ATP可以抑制KATP通道，減少K+外流，使細胞膜去極化，激活電壓依賴性的Ca2+通道，促進胰島素的釋放。胰島素分泌的離子調控第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 當血糖水平降至5 mmol/L以下，經GLUT2 轉運進入細胞的葡萄糖減少，GLUT2活性的

14、降低導致葡萄糖激酶活性降低，有氧糖酵解速率和ATP產生減少，ATP對KATP通道的抑制作用解除，膜電位恢復到靜息狀態(tài)，Ca2+通道關閉，胰島素釋放減少。胰島素分泌的離子調控第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝作用（1）糖代謝（2）脂肪代謝胰島素的藥理作用降低血糖：促進葡萄糖攝取、利用促進糖原合成和儲存促進葡萄糖的氧化酵解抑制糖原分解和異生促進脂肪合成和貯存促進脂肪合成、抑制分解，減少游離脂肪酸和酮體生成抑制脂肪酶，脂肪分解減慢增加脂肪合成酶活性，促進脂肪合成、貯存第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝作用（3）蛋白質代謝（4）鉀離子轉運胰島素的藥理作用 胰島素對

15、于蛋白質代謝非常重要。它可以促進氨基酸進入細胞，直接作用于核糖體，促進蛋白質的合成，同時抑制蛋白質分解。與生長素有協(xié)同作用。激活Na+-K+-ATP酶，促進K+內流，增加細胞內的K+濃度，降低血鉀。第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月促生長作用其他作用胰島素的藥理作用胰島素的結構域胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor, IGF）相似，胰島素可與IGF受體結合，發(fā)揮促生長作用。胰島素促生長作用還與其促進蛋白質及脂肪的合成有關。胰島素能引起交感神經興奮和骨骼肌血管擴張，可加快心率，加強心肌收縮力和減少腎血流。第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于202

16、2年6月胰島素的作用機制通過胰島素受體發(fā)揮作用 胰島素受體是由2個亞單位和2個亞單位經二硫鍵連接組成的大分子蛋白復合物。 亞單位由719個氨基酸殘基組成，分子量135KD，完全裸露在細胞外，是受體識別、結合胰島素的主要部位；亞單位由620個氨基酸殘基組成，分子量為90KD，是一種跨膜蛋白，其胞內部分具有酪氨酸蛋白激酶活性。第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素受體第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 胰島素與受體亞單位結合后迅速激活亞單位酪氨酸蛋白激酶活性，亞單位發(fā)生自身磷酸化，進一步使胰島素受體底物（IRS）酪氨酸殘基發(fā)生磷酸化。由此啟動細胞內其他活性蛋白發(fā)生

17、磷酸化連鎖反應 ，進而產生生物效應。如：使葡萄糖轉運蛋白（glucose transporter）從細胞內轉位刀細胞膜，增強對葡萄糖的轉運等，使葡萄糖攝取、利用增加；糖異生減少，最終使血糖降低。 胰島素與其受體的親和力受激素類物質影響。糖皮質激素降低親和力，生長激素則輕度增加親和力。 胰島素的作用機制第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的作用機制第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月易被蛋白酶水解破壞，口服無效，需注射給藥皮下注射吸收快，但代謝快，作用維持時間短在肝、腎滅活，肝、腎功能不良者藥物滅活時間延長起效快，可用于重癥患者搶救。胰島素的體內過程第三十八張，

18、PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 普通胰島素作用持續(xù)時間短， 為了延長胰島素的作用時間，可制成中效及長效制劑。用堿性蛋白質與之結合，使等電點提高到7.3，接近體液的pH值，再加入微量鋅使之穩(wěn)定，這類制劑經皮下及肌肉注射后，在注射部位發(fā)生沉淀，再緩慢釋放、吸收。所有中、長效制劑均為混懸液，不可靜注。胰島素制劑第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分類藥物注射途徑作用時間（h）給藥時間開始高峰維持短效正規(guī)胰島素靜脈立即0.52急救皮下0.512368餐前0.5h，34次/日中效低精蛋白鋅胰島素皮下248121824早餐或晚餐前1h，12次/日珠蛋白鋅胰島素皮下246101218長

19、效精蛋白鋅胰島素皮下3616182436早餐或晚餐前1h，1次/日胰島素制劑及作用時間第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.糖尿病（對胰島素缺乏的各型糖尿病均有效） 胰島素的替代療法是治療糖尿病的最合理措施。目前主要用于：胰島素依賴型（I型）糖尿病人；口服降糖藥未能良好控制的II型糖尿病及重度II型糖尿病（非胰島素依賴型糖尿病）；糖尿病人合重癥感染、甲狀腺功能亢進、消耗性疾病，或者分娩、手術、創(chuàng)傷等情況； 糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。胰島素的臨床應用第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的臨床應用2.細胞內缺鉀 將葡萄糖、胰島素和

20、氯化鉀三者合用（通常稱為GIK）可促進鉀內流，糾正細胞內缺鉀，又可減少缺血心肌中的游離脂肪酸，可防治心肌梗塞時的心律失常。4.治療某些精神分裂癥 用大劑量胰島素使精神病人產生短暫的低血糖昏迷3.能量合劑 胰島素與ATP及輔酶A組成能量合劑用于急性肝炎、肝硬化、腎炎、心衰等病人的輔助治療第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.低血糖癥： 胰島素過量所致，是最重要，也是最常見的不良反應。胰島素用量過大、未按時進食或運動量過大所致。饑餓、出汗、心悸、焦慮、震顫等，嚴重者出現低血糖性休克，需及時搶救。 及時補充葡萄糖糾正。 注意鑒別診斷低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷等。2

21、.過敏反應 胰島素具有抗原性，較多見，一般反應輕微，偶可引起過敏性休克。使用高純度或人胰島素。胰島素的不良反應第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.胰島素耐受（胰島素抵抗） 應用胰島素后未出現明顯低血糖反應即胰島素耐受。通常將患者每日用量超過200 U時稱為胰島素抵抗現象。急性耐受：可由創(chuàng)傷、感染、手術、情緒激動等引起。血中抗胰島素物質如糖皮質激素增多；游離脂肪酸和酮體妨礙葡萄糖的攝取利用；胰島素與受體結合減少。慢性耐受：體內產生抗胰島素受體抗體；胰島素受體水平下降，胰島素與受體親和力下降；葡萄糖轉運系統(tǒng)異常，妨礙胰島素正常發(fā)揮作用。胰島素的不良反應第四十四張，PPT共五十二頁

22、，創(chuàng)作于2022年6月4.脂肪萎縮 胰島素注射部位皮下組織脂肪萎縮。高純度胰島素可減少該反應。5.反應性高血糖 胰島素使用致低血糖反應時，可代償性使生長激素、腎上腺素、胰高血糖素和糖皮質激素等分泌增加而引起高血糖，甚至出現糖尿和酮尿。容易誤認為是胰島素使用不足導致的高血糖而得不到正確處理。護理上須重視。胰島素的不良反應第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 口服降糖藥控制血糖、綜合治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)。治療II型糖尿病的主要藥物。 磺酰脲類（sulfonylureas） 雙胍類（biguanides） 胰島素增敏劑（insulin sensitizer） 葡萄糖苷酶抑制藥等第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物 第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧） 氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖） ：作用最強 格列吡嗪（美吡噠） 格列美脲（佳和洛） 格列喹酮（糖適平）第三代：格列齊特（達美康）:作