1、CT在腹部外傷中的應用From the Radiology Assistant By Stephen Ledbetter and Robin SmithuisDepartment of Radiology of the Brigham and Womens Hospital, Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands譯目錄 簡介 創傷概念 脾 對比增強 肝 腎 腎損傷分類 膀胱 CT 造影 胰腺 膈肌損傷 CT “領口征” 內臟依賴征 主動脈損傷 腸損傷概述發表時間:2-7-2007作者： Stephen L

2、edbetter and Robin Smithuis（放射助理）. 作者簡介：Stephen Ledbetter為哈佛大學醫學院波士頓婦科教學醫院急診放射學系主任本講座旨在以病例討論來評價CT在腹部外傷中的應用價值一般情況創傷是四十歲以下死亡的主要原因。創傷死亡中腹部外傷占 10%。腹部創傷CT表現形式： 腹腔積液 增強對比劑外溢提示活動性出血 裂傷： 線形或斜行區 血腫： 橢圓形或圓形區 挫傷： 模糊的低密度影 氣腹 器官全部或部分血運中斷 包膜下血腫裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫閉合性腹部外傷的非手術治療50%脾損傷 、 80%肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術治

3、療實踐證明非手術治療腹內臟器損傷有較好的效果。CT 不僅可以用于閉合性損傷的初診同時也用于對非手術的病人隨訪。CT 具有較高的分辨率， 可以用于對患者的排查，有著重要的診斷價值?；颊邿o須特殊準備。CT 廣泛地用于穿透傷檢查并作為手術評估。創傷分類鈍器傷（閉合性損傷）穿透傷（開放性損傷）鈍器傷CT檢查方法一般性損傷，患者于門靜脈期掃描整個腹部，隨后延遲3-5 分鐘掃描，損傷早期可得到診斷。無須口服對比劑充盈穿透傷CT檢查方法穿透傷患者大多數為側面受傷，易導致腸道穿孔。判斷急診手術的適應癥，可以在初次CT檢查后讓病人口服對比劑（50 毫升對比劑 1000 毫升鹽水中） 后再次掃描。對單純左側腹腔損

4、傷，患者需給予 1500 毫升口服對比劑。一.脾臟脾是最常受傷的實質性器官 （25%）。the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)（美國外科手術協會）認為脾損傷 的CT分級價值有限，因為它無法預測非手術治療的成功率。脾損傷對比劑外滲，在外傷分級中有著重要作用。80%活動性出血非手術治療是失敗的。這類患者要十倍重視于無外滲患者。最近的一篇關于CT分級方法的文章比 AAST 系統 （3） 更好。病例1 圖13典型脾挫傷患者 1.有多處大小不一的低密度區。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫

5、。3.無對比劑外溢或腹腔積液結論由于不存在腹腔積液或活動性出血，患者無須手術治療，預后良好。病例2圖151.線形低密度裂傷2.圓形和橢圓形低密度區脾血腫。3.腹腔積液。結論該病人是否手術，取決于臨床上是否有活動性出血表現。脾外傷CT分級1 級為小于 1 厘米。2 級是約 2 厘米 （1-3 厘米）。3 級是超過 3 厘米。4 級是超過 10 厘米。5級是脾臟血管中斷或碎裂。脾外傷CT分級的缺點 易低估損傷程度。 （Significant interobserver variability） interobserver 的重大變化。分級中不包括：o 活動出血o 挫傷o 外傷性梗塞 最重要的是：

6、沒有判斷非手術治療的標準 (NOM)。病例322歲，男性，3小時前滑雪中發生意外，左側肩痛。123結果1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。4.脾門區對比劑外溢。結論這種情況下非手術治療往往是失敗的。對比增強強化是指異常高密度區域與鄰近鄰近血管（如主動脈）相比CT值高10HU。鑒別診斷是： 活動性動脈滲血 創傷后假性動脈瘤 創傷后 AV 瘺鑒別1.異常強化超出器官的邊界一定是外滲。2.假性動脈瘤或 AV 瘺對比隨時間延遲而下降。3.如果是活動性動脈滲血，做延遲掃描對比度會下降。二. 肝肝臟在后腹膜實質性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的

7、最常見原因：肝下、 肝靜脈、 肝動脈、 門靜脈分支豐富。強調的是（特別是超聲檢查）, 肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區，將會導致腹膜后出血而不是腹腔出血。肝裂傷活動出血示意圖病例4不同類型的肝臟損傷病例4圖示：1.綠色箭頭： 橢圓狀低密度區符合血腫2.黃色箭頭： 線性形低密度影區符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側的門靜脈相交）3.藍色箭頭： 密度不均的低密度區符合挫傷4. 肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常肝臟損傷的CT 分級肝損傷的 CT 分級與脾損傷相同與脾唯一的區別是肝臟有兩個葉4級是斷流或浸漬的只有一個肝葉或大于 10 厘米的撕裂傷，而 5級為斷流或浸漬的兩葉

8、CT分級需要注意以下幾個方面： 顯示的不確定損傷需要手術 復查有助于幫助診斷 損傷級別越高，則非手術治療的失敗率增加病例5病例5病例5肝右葉門靜脈中斷 ( 4 級) CT增強顯示對比劑溢出肝臟外緣 腹腔積液 延遲掃描密度降低關于CT增強CT增強是否影像損傷等級的劃分 否，分級內容不包含活動出血活動性出血會增加非手術治療失敗的可能性CT增強很重要，如果對比強化與腹腔相連，說明損傷超出肝實質。病例6病例6CT表現： 1.包膜下血腫大于 10 厘米 (即四級傷害)2. CT增強出現強化3.強化與腹腔沒有相關聯結論：CT分級為四級損傷合并對比劑外滲，但因為沒有腹腔出血，該病人采用非手術治療可能會更好，

9、需要指出的是：分級系統只是有限的幫助病人管理。對比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關聯。病例7病例7。多發撕裂傷。左側裂傷表現為星狀，右側裂傷表現為樹枝狀。病例8病例分析肝外傷患者需要思考的是：1.強化依據是什么？2.圖像采自哪一時相？3 肝周對比劑來自何處？分析靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期口服對比劑充盈胃肝臟周圍的對比劑可能來自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無氣腹，可排除。因此, 肝周對比劑應為活動性出血，且大量的對比劑滲出應認為這是一個巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術室。討論 傳統上肝損傷一般需要手術治療，但在外科醫生到達之前 70%

10、的出血已經停止。 更重要的是，手術病人需要輸血和比非手術治療更為復雜。 今天， 大約 80%的病人采取非手術治療。 10-25%的病人出現并發癥 ，包括：o 出血 (2-6%)o 肝膿腫 (1-4%)o biloma ( 1%)三. 腎外傷病例9穿透傷患者21 歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊柱 （黃色箭頭） 內的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。分析 觀察CT圖像，回答以下問題： CT 檢查在穿透傷患者中的作用是什么？ 發現了什么？討論 CT 的關鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術。分析腎周間隙中有一血腫。 1 分鐘時相，結腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液

11、。是否是活動性的出血還是采集系統對比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動性的出血量將會增加 。CT排泄期不符合采集系統表現。討論診斷是否正確，還應該給結腸充盈對比劑觀察腸管有否穿透傷？回答是不，這個病人不必給直腸對比劑。原因是我們該患者已經具備手術指征.手術指征：1 活動性出血2.腹膜積液（結腸旁溝） 3.采集系統損傷討論如果直腸給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其他手術指征的情況下才可以給予直腸對比劑。該患者雖然有嚴重腎損傷但沒有血尿。因此通常情況下，穿透傷患者沒有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。病例 10側面刀刺穿透傷患者

12、討論CT 顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫無腹腔積液，延遲未有發現采集系統外滲的的征象（圖像未顯示） 該病人采取非手術治療鈍器傷90%閉合性損傷會導致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評估收集系統。the American Association of Surgery of Trauma (AAST) 腎損傷分級標準討論該分級標準已被證明在病人管理中的應用價值。與脾臟、肝臟損傷分級不同，它不易于記憶。I級損傷，只有腎實質挫傷或包膜下血腫。II級和III級分別是小于或大于 1 厘米裂傷，沒有收集系統的損傷。IV級是較大裂傷伴采集系統損傷V級是腎破碎或 devascularized 的腎臟。病例1

13、1病例11病例11 這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的 CT 分級屬于哪級？同所有的分級標準一樣，該分級方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷裂口不是線形；也不是挫傷境界清晰。這是一個外傷后節段性梗塞病例病例12腎包膜下血腫（I級腎損傷）討論 CT 促進了對 腎損傷非手術治療認識的轉變 98%的腎損傷現在 采取非手術治療. 急診損傷患者可以通過獲得延遲掃描評估收集系統情況。 如果是穿透傷，則給予直腸對比劑判斷腸損傷。腎損傷的分類Michael Federle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o 腎挫傷。o 腎和包膜下血腫。o 不涉及收集系統或髓質的小挫裂傷。o 小段梗死。2.中度損傷

14、：o 涉及髓質或收集系統的挫裂傷。o 節段性梗塞。3.重度損傷：o 腎水o 共 devascularization 由于 tot 動脈閉塞。4. 收集系統破裂。四. 膀胱病例13病例13病例13男， 65 歲，汽車撞傷，失去知覺約 2 分鐘。導尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區見游離骨片。分析對骨盆外傷骨折病人應如何評價和予以分級該病人存在盆腔動脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險。因此在常規CT檢查之后需要加做膀胱造影 CT檢查。病例13CT常規檢查分析有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認為膀胱破裂都是

15、由骨盆骨折引起，但現在知道只有1/3的膀胱破裂是因為游離碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱 造成破裂。膀胱造影前后CT對比圖像膀胱中導尿管有對比劑, 膀胱直腸隱窩中也有滲出的對比劑。磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂。矢狀和冠狀重建圖像對比劑沒有向腹腔內蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為 100%及 99%，腹腔內破裂是 92%和 100%。關鍵是膀胱充盈要好膀胱CT 造影首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對比劑與口腔或直腸對比劑配比相同（即 1 L 鹽水中 加入50 cc 對比劑） 。通過導尿管注入對比劑，滿足下列三項條件即停止：1.對比劑袋在 病人上方40

16、 厘米停止流入2.對比劑注入量350-400 cc 3.病人不能耐受病例14討論 外傷患者在膀胱造影前常規掃描很重要。對上面的病例是否需要進行膀胱造影檢查？該患者如果一開始就進行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對比劑還是活動性出血。因為不是膀胱造影檢查，很明顯這是動脈出血。較多的出血說明患者需要立即進行栓塞治療。.五。胰腺1.少見，僅占 0.4%2.1.1%穿透傷，閉合性損傷只有 0.2%的發生率。3.單獨損傷少見。4.通常是復合性損傷的一部分。病例 15一般資料車禍傷患者。生命體征穩定，下腹部輕度壓痛分析腹腔器官正常，沒有腹腔積液胰腺發現有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎

17、前方較明顯。放射學家認為需要重視胰腺損傷的可能。獨立的胰腺損傷極其罕見，因為胰腺受肝、脾和胸骨的保護。之后病人癥狀加重，CT復查發現胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個獨立的胰腺損傷。上述情況是一個例外。更多的是胰腺外傷是復合傷的一部分。病例16分析復合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、 腎損傷和氣腹。病例17包括胰腺損傷的復合性損傷分析來自右側的外傷。肝臟裂傷通過下方大血管并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來自右前方，將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時這種損傷還涉及到十二指腸。六. 膈肌損傷病例 18胸片:79 歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉入分析氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來還

18、好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增寬、模糊不清，需要重視。左側膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現上述征象的有胸部血腫、 肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷。基于胸片我們考慮主動脈損傷、 肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷的可能繼續 觀察CT 圖像分析對比分析靜脈注射對比劑，動脈末期發現胃中沒有胃管。最重要的是在下肺野出現軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過內置的胃管注入對比劑充盈胃（下圖）左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現 領口征 ，為膈肌破裂的特征同一個病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領口征”。以上是膈肌損傷的特異性表現。非特異性表現包括膈肌中斷或增厚或“內臟依賴征” 。內臟

19、依賴征病例19膈肌破裂顯示“內臟依賴征”分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現。右圖示右側肝臟與胸壁之間存在距離病例20病例20 右側外傷患者分析胸片顯示右側膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹CT示“領口征”提示膈肌 破裂討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實際是肝臟。肝臟外緣形態不正常黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷 （小藍色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領口征”。膈肌破裂總結。七. 主動脈損傷病例 2122 歲，.男性，車禍傷（該高速行駛的車中彈出），患者昏迷伴有股動脈搏動減弱分析胸腔積液需要高度重視胸腔內出

20、血脾臟內異常強化提示活動性出血雙側腎梗塞 （右側血腫在其他圖形顯示）主動脈周圍軟組織密度影考慮診斷 ？雙側腎梗塞的原因？膈肌水平的主動脈連續圖像分析單側腎梗死可能是外傷的直接結果。但是雙側腎梗塞要考慮栓子的來源。外傷后最常見的栓子位置在胸主動脈峽部。胸主動脈固定在那兒。但是該病人栓子來源膈肌水平的主動脈位置這里是主動脈固定的次要位置。八. 腸損傷病例 2144歲，自殺男性，從 40 英尺高處摔到混凝土地面。抑郁癥病史。查體：BP：90/54，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒有外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動，全程血尿。CT如圖：分析 脾周積液（黃色箭頭）。 多處出現對比劑外滲 （

21、綠色箭頭）。 腹腔積液和氣腹。 滲出的腸壁彌漫性增厚（藍色箭頭）。討論這位病人的問題是：1.有氣腹就能診斷腸損傷嗎？2小腸壁彌漫性增厚意味著什么？3.鑒于垂直減速機制，腸損傷最有可能發生在哪里？討論關于氣腹： 腸損傷時，氣腹是一個不尋常的發現 ！但是氣腹不是腸損傷的特有征象，有許多假陽性，胸部外傷氣胸病人胸腔內氣體進入腹腔形成氣腹是最常見的原因。討論事實上，常見的腸壁增厚、腹腔積液并不是小腸損傷特有征象。彌漫性腸壁增厚常常是應激性活動出血所致的低灌注或休克的結果。直接腸壁損傷通常導致腸壁增厚，更多的是非直接損傷。口服對比劑或腸內容腸外滲是腸壁損傷裂口的直接征象。通常情況下，腹腔積液和腸系膜糾集

22、、增厚的腸管集中或隱窩積液提示腸損傷存在的可能。參考文獻Imaging of Renal Trauma: A Comprehensive Review by Akira Kawashima, MD, Carl M. Sandler, MD, Frank M. Corl, MS, O. Clark West, MD, Eric P. Tamm, MD, Elliot K. Fishman, MD and Stanford M. Goldman, MDRadiographics. 2001;21:557-574PDF format: American College of Radiology, A

23、CR Appropriateness Criteria for Blunt Abdominal Trauma This review considers the issue of blunt abdominal trauma in adults. A continued trend is noted for detection of specific findings that do predict the need for therapeutic surgery or for angiographic embolization or that predict a period of clos

24、e observation is needed for an injured patient. This trend in imaging parallels a strong trend in trauma therapy toward nonoperative management of injuries of the spleen, liver, and kidney even when hemoperitoneum is present. Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Inj

25、ury: Comparison of MDCT Grading Systems by Helen Marmery et al.AJR 2007; 189:1421-1427謝謝兒童意外傷害 unintentional injury 目前在我國及世界各國，意外傷害已成為兒童的第一位死因，成為21世紀兒童嚴重的健康問題。但由于對意外事故給兒童造成危害的認識不足，重視不夠，加上近年交通事業的發展，交通量的劇增，家用電器的普及，農藥的廣泛應用，兒童活動場所的增多而安全設施不足，高樓大廈林立，以及人們生活節奏的加快，忙于工作而疏于對兒童教育和照顧等，帶來一系列新的兒童安全問題，兒童意外傷害引起的兒童死亡

26、和傷殘已上升為危害兒童健康的主要問題，成為一個嚴重的社會問題。一、概 述1.概念childhood accidentunintentional injury 意外傷害是一種突然發生的事件，它是生活中對人的生命安全和健康有嚴重威脅的一種危險因素，通常造成人體組織器官損傷及功能障礙，嚴重者引起死亡。兒童意外傷害屬兒童行為醫學范疇：主要原因和預防干預措施與行為因素密切相關冰山模式 “冰山模式”的科學假設認為兒童意外死亡僅為冰山頂部的一小部分，而在冰山底部卻有大批因意外事故而需醫學關注的傷害者。兒童意外傷害導致死亡、住院以及門診處理的比例為1：45：1 300.一、概 述2.意外傷害的流行病學根據19

27、90年WHO報告，在世界上大多數國家意外傷害是兒童青少年致死致傷致殘的最主要原因。我國15歲以下兒童每年因意外傷害引起的死亡有40-50萬人 。 2.意外傷害的流行病學意外傷害不僅造成為數眾多的兒童傷殘和死亡，而且還給國家和社會帶來巨大的經濟損失和潛在壽命喪失。估計美國每年用在預防和救治15歲以下兒童溺水的費用為384億美元。這還不包括未來的勞動力損失費。 如果說意外傷害造成的經濟損失和潛在壽命損失是可以計量的話，那么兒童意外死亡給家庭、父母造成的精神打擊，兒童意外傷殘給兒童和家庭造成的心靈創傷是無法用金錢來衡量的。一、概 述3.兒童意外傷害的特點致殘率高 突發性強 原因復雜 場所多樣 二、兒

28、童期意外傷害的分類 1.按國際疾病分類標準分類：交通意外。溺水。意外中毒。意外跌落。燒傷、燙傷。意外窒息。砸傷(死)。其他意外(他殺、自殺、醫療意外)二、兒童期意外傷害的分類2.按照意外傷害的主要原因分類意外窒息 意想不到或難以避免而導致的呼吸道阻塞。淹溺 墜人池塘、溝渠、糞坑、無蓋水井、江河湖泊或其他水源中。意外交通事故 各種交通工具引起的損傷。中毒 吸人、誤服、接觸吸收等。 (1)化學晶及藥物中毒 (2)有毒植物中毒：毒菇、白果、亞硝酸鹽、桐油。 (3)有毒動物中毒：誤食河豚魚、蟾蜍，毒蛇咬傷，狂犬咬傷，蜂蜇傷，蝎刺傷，蜈蚣蜇傷，蠓叮咬傷，蚊叮咬。 (4)其他中毒:如一氧化碳、乙醇、煤油、

29、汽油、毒氣等。二、兒童期意外傷害的分類2.按照意外傷害的主要原因分類跌傷燒燙傷 觸電 自然災害:地震、雪崩、凍傷(僵)、洪水、泥石流、冰雹、臺風、山體滑坡等。砸傷其他意外 如意外爆炸：煙花、爆竹、雷管、炸藥、氨氣、氫氣球、液化氣、煤氣、家電、壓力容器等；各種機械損傷和銳器傷；家禽及其他動物：雞啄、狗咬、貓抓、牛頂、鼠咬、馬踢等；殘害(他殺)、自殺等；醫療意外。二、兒童期意外傷害的分類3. 按意外傷害的性質分類物理性:燒傷、燙傷、溺水、觸電、雷電、墜落、摔傷、車禍、地震和洪水等造成的傷害?；瘜W性:強酸、強堿、藥物中毒、農藥中毒、一氧化碳中毒、有毒植物中毒、汞砷金屬品中毒等。 生物性:食物中毒，狗

30、蛇咬傷， 蜂蜇傷， 壞人傷害二、兒童期意外傷害的分類4.按照意外傷害發生場所分類家庭意外傷害托幼機構意外傷害課余時間發生的意外傷害上海兒童醫學中心提供的資料顯示，的兒童意外傷害發生在家庭，發生在街道，發生在學校。年月日晚，從四川資中縣到成都打工的李一才夫婦帶著歲的女兒小憐（化名）外出散步，行至青龍路附近時，小憐因為和父母拌嘴獨自一人走到了前面，不在意的父母并沒有馬上上前追趕孩子，分鐘后夫婦倆聽到女兒凄慘的哭喊聲，在拐彎處陰暗的綠化帶里，小憐被一名陌生男子用手將其陰道和直腸撕破，大量失血。四川資中縣的歲男孩亮亮（化名）由于父母外出打工，年月日獨自出門玩耍時，被鄰居家的大黃狗咬斷了“小雞雞”，肇事狗的主人由于一時聯系不到孩子親人，就近將亮亮送到一家條件簡陋的私人診所進行縫合止血，次日送至成都的正規醫院時已出現大面積感染。 年月，四川富順縣某鎮歲女孩小英（化名）劇烈腹痛，送至醫院后產下一斤重男嬰，小英的父母長年在成都打工。小英一直隨祖父母生活，經警方查證，小英的堂伯父用糖果、零錢、恐嚇等手段，一年多以來多次奸污小英。小英在懷孕期間，一直到校正常上課，祖父母也沒有發覺出任何異常。 年月日，由于大人忙著做飯，將一大