1、血管外科疾病Vascular surgery概述血管外科主要研究外周血管(動(dòng)脈、靜脈及淋巴管)病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段。新興學(xué)科，中國發(fā)展30年，普外科+影像科+放射科+內(nèi)科隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展與完善，顯示出廣闊的發(fā)展前景。2022/9/15胸腹部血管腹主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層腦血管病（中風(fēng)）腦動(dòng)脈硬化無癥狀腦卒中急性腦血管病心血管病（心梗）冠心病高血壓臟器腎動(dòng)脈狹窄腸系膜動(dòng)脈、靜脈血栓布加綜合征血管瘤頸部血管頸動(dòng)脈狹窄大動(dòng)脈炎全身血管疾病外周血管病變下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥脈管炎雷諾癥原發(fā)性下肢慢性靜脈功能不全下肢深靜脈血栓形成血管疾病的高危人群高血壓高血脂肥胖癥糖尿病異常生活方式

2、（吸煙，吸毒，酗酒）家族或遺傳2022/9/15病因: 炎癥 外傷 腫瘤 先天畸形 自身免疫性病理: 狹窄 閉塞 擴(kuò)張 破裂 靜脈瓣膜關(guān)閉不全病因、病理疼痛腫塊腫脹靜脈曲張肢體發(fā)冷皮膚色澤變化麻痹脈搏減弱或消失組織破壞血管外科的常見臨床表現(xiàn)間歇性疼痛(Intermittent Pain)： 運(yùn)動(dòng)性：動(dòng)脈供血不足，下肢間歇性跛行； 體位性：動(dòng)脈抬高疼痛，靜脈下垂疼痛； 溫差性：動(dòng)脈寒冷時(shí)疼痛，靜脈遇熱疼痛。持續(xù)性疼痛(Continuing Pain)： 動(dòng)脈性靜息痛：供血不足，有神經(jīng)刺激征象； 靜脈性靜息痛(脹痛)：靜脈回流受阻。1疼痛(Pain) 動(dòng)脈閉塞：肢體發(fā)涼，怕冷 靜脈淤滯：潮熱 動(dòng)靜

3、脈瘺：潮熱2感覺異常（paresthesia）搏動(dòng)性腫塊(Pulsating mass)壓縮性腫塊(Compressibility mass)3. 腫塊(mass) 靜脈性倒流性疾病 靜脈回流障礙性疾病 淋巴回流障礙性疾病4腫脹(Swelling)5肢體萎縮（Limb atrophy） 動(dòng)脈閉塞性疾病：患肢發(fā)涼，皮溫降低 靜脈淤滯性疾病：皮溫升高6皮溫改變（Skin temperature change）發(fā)紺、色素沉著：靜脈淤滯性疾病皮膚蒼白或發(fā)紺：動(dòng)脈供血不足皮膚發(fā)紅：血管擴(kuò)張性疾病，血管閉塞性疾病7色澤改變（color change）靜脈疾病：多在足靴區(qū)，面積大，不規(guī)則，易出血，水腫， 皮

4、炎，色素沉著動(dòng)脈疾病：好發(fā)肢體遠(yuǎn)端，伴有劇烈疼痛8潰瘍形成（ulceration）干性壞疽 濕性壞疽9壞疽（gangrene）1. 望診2. 觸診3. 與動(dòng)脈有關(guān)的體檢方法4. 與靜脈有關(guān)的體檢方法體檢方法輔助檢查彩色超聲多普勒CT血管成像（CTA）MRADSA血管造影放射性核素測踝肱指數(shù)2022/9/15血管外科疾病的分類靜脈擴(kuò)張：下肢慢性靜脈功能不全靜脈堵塞：深靜脈血栓形成，布加綜合征，腸系膜靜脈血栓動(dòng)脈擴(kuò)張：主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈狹窄：急性動(dòng)脈栓塞，動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，血栓閉塞性脈管炎血管損傷：血管挫傷，血管斷裂，血管破裂先天畸形：動(dòng)靜脈瘺，血管瘤，靜脈畸形-骨肥大綜合征2022/9/

5、15下肢靜脈曲張(Simple lower extremity varicose veins)是指下肢淺靜脈迂曲、伸長和擴(kuò)張。系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張。 淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜下肢靜脈解剖靜脈瓣膜的功能正常的靜脈瓣膜功能 靜脈瓣膜破壞正常靜脈瓣膜 心臟搏動(dòng)唧筒作用 呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓 下肢肌肉收縮作用 瓣膜單向開放作用 原發(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全、下肢深靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈瘺都可引起下肢靜脈曲張。影響下肢靜脈回流的因素致病因素家族史長期站立工作體型高大、粗壯或者肥胖妊娠飲食習(xí)慣腹壓增高坐位工作2022/9/15病因:

6、 原發(fā)性：先天性淺靜脈壁薄弱或瓣膜關(guān)閉不全，靜脈內(nèi)壓力持久升高，血液持續(xù)性倒流，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張。 繼發(fā)性：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全或下肢深靜脈血栓形成后綜合癥病理: “多米諾骨牌”效應(yīng) 隱股V瓣破壞影響遠(yuǎn)側(cè)交通支瓣膜和小隱V 瓣膜破壞，深V血逆流進(jìn)入淺靜脈導(dǎo)致曲張 靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變。 特點(diǎn)：后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯病因與病理靜脈高壓瓣膜損傷靜脈血反流靜脈曲張晚期的并發(fā)癥（潰瘍，血栓）臨床表現(xiàn)下肢沉重、酸脹 、麻木；淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)明顯；小腿和足踝部明顯，常有腫脹；足靴區(qū)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍，可惡變；并發(fā)癥： 血栓性淺靜脈炎； 機(jī)化、鈣化

7、可形成靜脈結(jié)石； 因潰瘍侵蝕或外傷破裂，可急性出血。 體征淺靜脈曲張下肢腫脹色素沉著潰爛2022/9/15Trendelenburg試驗(yàn)：了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況 Pratt試驗(yàn)：交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)Perthes試驗(yàn)：深靜脈通暢試驗(yàn)超聲多普勒：Duplex(彩超)容積描記下肢靜脈壓測定靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影輔助檢查患者平臥，抬高患肢，按摩使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。未放開止血帶前30秒內(nèi)，大隱靜脈已有充盈曲張，說明交通支瓣膜功能不全。

8、在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)( Trendelenburg 試驗(yàn)) 患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者伸屈膝關(guān)節(jié)1020次，若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞。 深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)) 病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。囑病人站直，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，既意味著該處有

9、功能不全的交通靜脈。交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))順行造影: 單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴(kuò)張，交 通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常；逆行造影: 可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱 靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無逆流。下肢靜脈造影：超聲多普勒血流儀、顯像儀掃描 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全: 測壓，下肢靜脈造影 下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征: 下肢深靜脈造影動(dòng)靜脈瘺（AVF）: 皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2， 先天性AVF時(shí)患肢長而粗KlippleTrenauary綜合征: 先天性血管畸形。患肢較健側(cè)增粗增 長，皮膚有大片“葡萄酒色”斑鑒別診斷：非手術(shù)治 療物理治療：

10、抬高下肢、墊腳運(yùn)動(dòng)等藥物治療：促進(jìn)靜脈回流、提高靜脈張力（邁之靈，威利坦，愛脈朗）彈力支持：彈力襪，彈力繃帶硬化劑注射治療：適用于病變小而局限及術(shù)后殘留的曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)，目前聚多卡醇可用于封閉大隱靜脈主干激光治療：封閉曲張靜脈血管腔彈力繃帶抬高患肢彈力襪適當(dāng)體育鍛煉聚多卡醇注射術(shù)前術(shù)后2022/9/15泡沫硬化劑注射激光治療手術(shù)治療針對(duì)淺靜脈曲張：大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù) Trivex 激光 微波 射頻針對(duì)深靜脈瓣膜功能不全：瓣膜修復(fù) 戴戒術(shù) 帶瓣靜脈移植術(shù)針對(duì)穿支靜脈功能不全：內(nèi)鏡下穿支靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator vein ligat

11、ion，SEPS） 深靜脈通暢才可實(shí)施手術(shù)！并發(fā)癥及其處理血栓性靜脈炎： 抬高，熱敷，彈力襪，抗生素。手術(shù)。濕疹： 多位于足靴區(qū)。保持清潔和干燥。 1:5000高錳酸鉀沖洗，換藥，抗生素。 外用彈力繃帶或彈力襪控制靜脈高壓。慢性潰瘍： 最常見。抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。急性出血：抬高，加壓止血，縫扎止血。潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis）下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis， DVT)與肺栓塞(Pulmonary embolism， PE)統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥 美國： VTE發(fā)生率25萬/年，死亡6

12、萬/年，其中2.5%在發(fā)病1周內(nèi)死亡。 國內(nèi)：臨床死亡患者尸檢資料表明，在4069的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，1929的死亡病例直接致死原因是肺動(dòng)脈栓塞，只有1/4生前獲得診斷。概述DVT：深靜脈血栓形成血管壁損傷血液淤滯高凝狀態(tài)病因下肢深靜脈血栓 形成的類型 1.中央型 2.周圍型 3.混合型分類手術(shù)類型DVT發(fā)生率（%）普通開腹手術(shù)19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術(shù)29（25-33）全髖關(guān)節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術(shù)48（43-53）神經(jīng)外科手術(shù)24（20-28）復(fù)合外傷患者53（49-57）外科手術(shù)中DVT發(fā)生率獲得性危險(xiǎn)因素1、年齡（60歲 2、血栓史3、

13、手術(shù)/創(chuàng)傷 4、制動(dòng)5、惡性腫瘤 6、妊娠7、口服避孕藥物 8、雌激素替代治療9、狼瘡抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗體 (ACA)10、內(nèi)皮素（ET） 11、腎病綜合征12、夜間陣發(fā)性蛋白尿（PNH）13、吸煙 14、肥胖遺傳性危險(xiǎn)因素1、APC抵抗癥：多屬因子V Leiden突變 (A506G)2、凝血酶原G20210A突變3、蛋白C（PC）缺乏4、蛋白S（PS）缺乏5、抗凝血酶（AT-III）缺乏6、纖溶酶原缺乏7、異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥遺傳性：半胱氨酸降解途徑酶的缺乏獲得性：由于葉酸、Vit B6和/或Vit B12攝入減少FVIII水平增加非FV Leiden的APC抵抗

14、FIX、FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）增加復(fù)合/未知因素187例DVT患者相關(guān)危險(xiǎn)因素及其各占比例危險(xiǎn)因素例數(shù)構(gòu)成比（%）年齡50歲11460.96手術(shù)或創(chuàng)傷3820.32腫瘤3518.72臥床或活動(dòng)少179.10妊娠或產(chǎn)褥84.28既往梗塞史73.74風(fēng)濕系統(tǒng)疾病52.67無明顯誘因2513.37總計(jì)187 患側(cè)肢體突然腫脹 血栓形成部位有壓痛 Homans征陽性 淺靜脈曲張 股白腫：全下肢腫脹蒼白、劇痛壓痛、TP股青腫：最嚴(yán)重，下肢動(dòng)脈受壓或痙攣。疼痛劇烈、下肢腫脹發(fā)亮青紫、起水泡、皮溫降低，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，以至壞疽。最常見臨床表現(xiàn)淺靜脈怒張Homan征(+)皮膚多

15、有青紫或潮紅可凹性水腫深靜脈走向可有深壓痛皮膚溫度略升高Neuhof征(+)0%各種體征出現(xiàn)幾率%體征100%50% 下肢靜脈造影下肢彩色Duplex掃描診斷Cockett綜合征Cockett綜合征在DVT中發(fā)現(xiàn)率COCKETTDVT13615240 4073 5243 915 15FriedrichHoshino北醫(yī)三院李曉強(qiáng)陳翠菊Cockett綜合征手術(shù)方法PTA+STENT介入治療肺動(dòng)脈栓塞PE并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥-是由于血栓脫落所致致死性肺栓塞。臨床表現(xiàn)胸憋氣緊呼吸困難咯血胸痛2022/9/15肺血管造影：腔內(nèi)充盈缺損輔助檢查螺旋CT：段以上肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損。特異性 72%、 敏感性

16、95%。可替代肺通氣-灌注掃描檢查。診斷沒有絕對(duì)適應(yīng)證和禁忌證 抗凝禁忌 PE反復(fù)發(fā)作（無論抗凝與否） 髂股靜脈血栓溶栓治療 右下肢DVT要積極些要盡到告知義務(wù)!下腔靜脈濾器（Filter）置入 臨時(shí)濾器永久濾器濾器輸送裝置下腔靜脈濾器置入造影定位輸送釋放完成下腔靜脈濾器置入臨時(shí)靜脈濾器捕捉抗凝治療 可使PE的死亡率從30%下降到10%，復(fù)發(fā)率從47%下降到8% Filter 可使PE的發(fā)生率從60-70%下降到0.9-5%Filter 能阻擋攔截大于3mm以上的栓子當(dāng)栓子大于7.5mm時(shí)，發(fā)生癥狀性PE。Filter的作用 放置 不放置 臨時(shí)濾器 OR永久濾器 近期療效 遠(yuǎn)期療效Filter

17、的爭議輔助檢查突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張 靜脈最大流出率測定:壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率彩超：放射性核素檢查:靜脈注射125碘纖維蛋白原靜脈造影最準(zhǔn)確: X線征象: 閉塞和中斷 充盈缺損 再通/狹窄或擴(kuò)張 側(cè)支循環(huán)形成下肢急性動(dòng)脈栓塞下肢急性丹毒腘窩囊腫原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全鑒別診斷：治 療1. 非手術(shù)療法： 適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。一般治療: 臥床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10，利尿劑，輕便活動(dòng)，下床穿彈力襪2-3月。溶栓療法: 病程72h，尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。用藥期間(7-10天)監(jiān)測纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間。抗凝療法

18、: 輔助溶栓2月。用肝素和香豆素類衍生物(華法林) 。試管法監(jiān)測凝血時(shí)間，超過25分鐘停用。祛聚療法：低右、丹參、阿期匹林和潘生丁等。中藥：消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。2. 手術(shù)療法： 靜脈血栓取除術(shù) 病程200m IIb 跛行距離45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動(dòng)脈，動(dòng)脈壁鈣化斑塊 多發(fā)性大動(dòng)脈炎:青年女性，ESR，免疫球蛋白升高主動(dòng)脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞 急性動(dòng)脈栓塞雷諾征和雷諾病糖尿病足:糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高治療 原則: 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流， 改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛， 促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢

19、體。 重點(diǎn)是改善患肢的血液循環(huán)。非手術(shù)療法A.一般療法嚴(yán)禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜熱敷。患肢作Buerger氏運(yùn)動(dòng)。止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。 慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵B.藥物療法(適合于I、IIa期患者)中醫(yī)中藥四妙勇安湯。抗血小板療法：阿斯匹林、潘生丁、西洛他唑（培達(dá)） 、丁咯地爾（弗斯蘭）血管擴(kuò)張藥:妥拉蘇林、酚妥拉明、罌粟堿 、硫酸鎂。前列腺素E1擴(kuò)張血管、抗血小板。低右能改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。去纖維蛋白治療 “抗栓酶”和“清栓酶” 。基因治療:VEGF抗

20、生素并發(fā)感染選用廣譜抗生素。C.物理療法超聲波肢體負(fù)壓與正負(fù)壓交替療法 正壓下促進(jìn)血液回流，負(fù)壓下促進(jìn)血液進(jìn)入肢體組織，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)改善。 一般為6.713.3KPa(-50+100mmHg)相互交替，各保持1015秒，治療3060分鐘，每日12次，1020次為1療程。高壓氧手術(shù)療法 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)適用于一、二期患者。手術(shù)切除24腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張?jiān)囼?yàn)。血管重建術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)截肢（趾）術(shù)神經(jīng)壓榨術(shù) 動(dòng)脈旁路移植術(shù) 適用于長段動(dòng)脈閉塞者 血栓內(nèi)膜切除術(shù) 適用于短段動(dòng)脈閉塞者 動(dòng)脈成形術(shù)動(dòng)脈旁路移植適用于長段動(dòng)脈閉塞者動(dòng)脈直接重建術(shù) 動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)A.大網(wǎng)膜裁剪

21、；B. 動(dòng)脈端端吻合，靜脈端端吻合，大網(wǎng)膜裁剪延長，經(jīng)皮下隧道拉至內(nèi)踝上方游離網(wǎng)膜移植術(shù)：靜脈動(dòng)脈化手術(shù)下肢廣泛性閉塞，無合適的流出道進(jìn)行其他血管重建過程的患者腔內(nèi)治療球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）支架（stent）置放術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜下動(dòng)脈成形術(shù)(SIA)導(dǎo)管溶栓術(shù)血栓抽吸術(shù)超聲消融術(shù)激光成形術(shù)特點(diǎn) 應(yīng)用時(shí)間最長 療效確切，長期隨訪的資料最全 方法簡便 費(fèi)用較低 是其它腔內(nèi)治療方法的基礎(chǔ)(1) 球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)壞疽處理干性壞疽:保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎 濕性壞疽:去除壞死組織，抗生素，濕敷清創(chuàng)截(趾、指)肢術(shù) 圣德日新 博學(xué)濟(jì)世動(dòng)脈硬化閉塞癥ARTERIOSCLEROSIS OBLI

22、TERANS，ASO定義在周圍血管中，動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)的不斷擴(kuò)大和繼發(fā)血栓形成，引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀，稱為動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）病因 多源性，主要危險(xiǎn)因素是高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖等。發(fā)病機(jī)制損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血流動(dòng)力學(xué)說 血流動(dòng)力因素：切力、湍流 血管解剖因素臨床表現(xiàn)間歇性跛行靜息痛及組織壞疽 缺血性神經(jīng)病變皮膚營養(yǎng)性改變廢用性肌肉萎縮動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失踝/肱指數(shù)（ABI） 踝部動(dòng)脈壓與同側(cè)肱動(dòng)脈壓比值 正常值：0.9-1.3 缺血值：0.9 嚴(yán)重缺血值：45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合彩超、CTA、MRA、造影檢查，可明

23、確診斷Fontaine分期I期：無明顯癥狀，皮溫低，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，ABI0.9II期：間歇性跛行III期：靜息痛IV期：壞疽或潰瘍，ABI5.5cm或增大1cm/年破裂或者先兆破裂手術(shù)方式 開放手術(shù)：動(dòng)脈瘤切除加人工血管置換術(shù)腔內(nèi)治療：人工血管內(nèi)支架術(shù)開放手術(shù)正中切口或者側(cè)覆膜切口顯露動(dòng)脈瘤阻斷近端和遠(yuǎn)端瘤頸切開動(dòng)脈瘤，縫合腰動(dòng)脈止血人工血管與近遠(yuǎn)端瘤頸縫合松開阻斷鉗動(dòng)脈瘤壁包繞人工血管開放手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)治療（EVAR）1.腹股溝切口，顯露雙側(cè)股動(dòng)脈，Seldinger穿刺2.左股導(dǎo)入豬尾巴導(dǎo)管，右股動(dòng)脈導(dǎo)入支架主體4.造影，明確病變特點(diǎn)，支架上緣和腎動(dòng)脈的位置5.釋放主體對(duì)側(cè)肢，導(dǎo)絲導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)單

24、肢選擇入支架主體6.左髂造影明確髂內(nèi)分叉位置，導(dǎo)入左側(cè)單肢，釋放8. 右髂動(dòng)脈造影明確髂內(nèi)分叉位置，導(dǎo)入右側(cè)單肢9.造影，明確有無內(nèi)漏10.導(dǎo)入球囊于近端、支架連接處和遠(yuǎn)端進(jìn)行擴(kuò)張，造影11.縫合股動(dòng)脈切口，縫合皮膚切口支架的結(jié)構(gòu)主體髂肢（延長肢）組裝成系統(tǒng)支架導(dǎo)入系統(tǒng)導(dǎo)入之前支架的輸送系統(tǒng)需要用肝素水沖洗排氣腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療示意圖1腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療示意圖2AAA 腔內(nèi)修復(fù)實(shí)例AAA腔內(nèi)修復(fù)實(shí)例主 動(dòng) 脈 夾 層aortic dissection主動(dòng)脈夾層概述 主動(dòng)脈夾層（aoritic dissection，AD）:指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液。從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)

25、脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真、假兩腔分離的一種病理改變。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ aoritic dissection aneurysm）：假腔發(fā)生瘤樣擴(kuò)張 AD術(shù)中所見 AD的病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)締組織疾病妊娠先天性心血管疾病：主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣二葉畸形外傷醫(yī)源性損傷少見原因：梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡AD的分型兩種分型方法 1.DeBakey：I 、II、III 2.Stanford：A & B 臨床表現(xiàn)1.劇烈疼痛：常伴有瀕死感2.伴隨明顯的血壓升高3.內(nèi)臟動(dòng)脈累及癥狀：腸系膜上動(dòng)脈 腹痛 腎動(dòng)脈無尿、腎功能衰竭4.下肢動(dòng)脈累及癥狀：間跛、靜息痛、壞疽5.弓上動(dòng)脈累及癥狀：黑朦或者昏迷

26、（常提示為A型）6.心臟癥狀：心包填塞、心梗（常提示為A型）破裂征象：突然的血壓下降、意識(shí)喪失，常于極短時(shí)間內(nèi)死亡實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白：可作為損傷和愈合的標(biāo)志D-dimer：幾乎都發(fā)生升高纖維蛋白原：常升高平滑肌球蛋白重鏈(smooth muscle myosin heavy chain，MHC)：相對(duì)特異的標(biāo)志 診斷-輔助檢查心電圖X線B超CTAMRA DSA輔助檢查-心電圖心電圖有助于鑒別有無心肌缺血和梗死有胸痛時(shí)心電圖和心肌沒譜無異常表現(xiàn)支持AD診斷輔助檢查-X線以下征象提示有AD可能： 1.主動(dòng)脈弓增寬和外形改變 2.縱膈增寬和包塊 3.主動(dòng)脈節(jié)消失，氣管向左移位 4.主動(dòng)脈弓出現(xiàn)局限性隆起 5.主動(dòng)