1、心理治療湖南中醫藥高等專科學校郭爭鳴 副教授 心理治療開展趨勢標準化短程化整合化客觀化 認知圖譜:地點學習 應用十字架形迷津，將食物放在固定地點，實驗動物需要右轉或左轉才能吃到食物。F代表食物，S代表出發地。結果，第一組地點學習比第二組反響學習要來得快。 認知圖譜:反響學習 應用十字架形迷津，將食物放在不同地點，實驗動物需要右轉才能吃到食物。 F 代表食物，S代表出發地。結果，第一組地點學習比第二組反響學習要來得快。 行為治療 行為治療是以減輕或改善患者的病癥或不良行為為目標的一類心理治療技術的總稱。它的開展已有上百年的歷史，具有針對性強、易操作、療程短、見效快等特點。由于學派理論甚多，它的種

2、類名稱也呈現百家爭鳴的局面。以下擇其要簡作介紹。 理 論 背 景 行為學派理論淵源主要來自四個方面：經典條件反射社會學習理論再教育理論操作條件反射 操作條件反射 Sknner的操作條件反射學說，說明“獎勵性或“懲罰性操作條件對行為塑造的正面與負面影響。 經典條件反射 Pavlov經典條件反射學說有關實驗性神經癥模型的理論，強調條件化刺激和反響的聯系及其后繼反響規律，解釋行為的建立、改變和消退。 社會學習理論 Bandura及Watson的學習理論，前者強調社會性學習對行為的影響，后者認為任何行為都是可以習得或棄掉的。 典范學習 再教育理論 Janet的再教育論認為病態行為可通過教育改變和改造。

3、 適 應 范 圍 1恐怖癥、強迫癥和焦慮癥等神經癥。 2抽動癥、肌痙攣、口吃、咬指甲和遺尿癥等習得性的不良習慣。 3貪食、厭食、煙酒和藥物成癮等自控不良行為。 適 應 范 圍 4陽痿、早泄、陰道痙攣、性感或性樂缺乏等性功能障礙。 5戀物癖、異性服裝癖、露陰癖等性變態。 6慢性精神分裂癥和精神發育緩慢的某些不良行為。 7輕性抑郁狀態及持久的情緒反響等。 交互抑制法 主要適用于各種焦慮性障礙及心身性疾病。其方法為焦慮激活的同時通過醫生言語暗示及自我暗示有順序地放松各組肌肉，以削弱刺激與焦慮的聯系，到達消除或抑制情緒的強烈反響。 系統脫敏法 主要用以治療恐怖癥，實施分三個步驟：肌肉松弛訓練。評定不適

4、單位，將靶病癥等級化。通過想象或給予現實刺激，按由輕至重的等級逐步“暴露脫敏。 沖擊療法 沖擊療法又稱驟進暴露法或滿灌療法，即直接持續地讓患者接觸引起恐怖或驚恐的情境，“最大程度地充分暴露于應激因子前，直至緊張恐懼感完全消失。選用此法雖有收效快等優點，但應重視思者的承受力。 預 防 法 主要適用于治療強迫癥，發生強迫性洗手或儀式動作前，在醫生監督鼓勵下克制自己的行為，有意去從事其他活動，堅持下去，隨著“預防的成功，逐漸撤消監督人。往往焦慮煩惱由明顯加劇至極至而逐步消除之，關鍵在于首次預防成功及療效的持續穩固。 厭惡療法 厭惡療法 又稱“懲罰療法，適用于性變態及獲得性不良行為。 在不良行為出現時

5、給予一種不愉快刺激，使患者產生厭惡或痛苦，從而終止或消除不良行為。所給予的痛苦刺激可為輕微電擊、針刺或催吐劑等直接手段，也可為言語或自我想象等間接方式。 陽性強化法 陽性強化法 又稱“犒賞療法，是以訓練和建立良好適應行為作目標，通過獎勵方法予以正性強化，適用于慢性精神分裂癥的社會行為矯正，及神經性厭食癥、貪食癥、兒童孤獨癥等行為性障礙。獎勵方法可為表揚贊許等精神鼓勵，也可為實物、獎品等投其所好的物品，或代幣獎券等。 模 擬 法 模擬法又稱“示范療法，淺顯的機制是“典范的力量是無窮的，適用于兒童行為障礙者的集體治療中，通過與正常適應良好行為者相處，“潛移默化，耳濡目染以消除不良行為，模擬正常行為

6、。 自 控 法 主要通過確定目標、自我監察、自我強化等手段到達消除不良習慣性行為。主要適用于戒煙、戒酒、戒毒癮及治療貪食癥等。 認知治療 認知治療是以糾正和改變患者適應不良性認知為重點的一類心理治療的總稱。它以改變不良認知為主要目標，繼而也產生患者情感及行為的變化，以促進心理障礙的好轉。認知治療又分為理性情緒治療、自我指導訓練、問題解決療法及Beck認知治療等種類，這里重點介紹Beck認知治療。 理論背景 認知治療與人本主義心理學在理論上有密切的聯系，強調認知過程是心理行為的決定因素。Beck認為與其直接有關的理論來源于三個方面：結構理論行為科學理論觀念決定行為 適用范圍 1對輕至中度抑郁癥及

7、非精神病性抑郁最為有效。2軀體疾病或生理功能障礙伴發的抑郁狀態也有較好的療效。3內因性抑郁或精神病性抑郁，需配合藥物治療。4還適用于廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、恐怖性強迫癥、酒癮、藥癮等。5可用于治療多種不同的心身疾病，如偏頭痛、慢性疼痛等。6對多動性行為障礙，沖動性行為等行為問題，也有較好療效。 觀念決定行為 由Adler，Rank和Horney開展的心理學觀察方法，基于古希臘斯多葛(Stoic)派“一個人對自身及其周圍人際關系的觀念，決定其行為的哲學觀點。 結構理論 Kant及Pmtld的結構理論和深層心理學。結構說將人的認知分為原發和繼發；而繼發過程屬高層結構，較為特殊和精煉，可檢驗和校正原

8、發的較粗糙過程。病理時那么高層糾正功能受損，結果情緒行為失控。 行為科學理論 吸取了行為科學的某些理論，該理論認為不合理的信念會引起不良的情緒反響，并產生適應不良行為；通過疏導教育可改變患者不合理的信念，到達改變情緒和行為的目的。 適用范圍 1對輕至中度抑郁癥及非精神病性抑郁最為有效。 2軀體疾病或生理功能障礙伴發的抑郁狀態也有較好的療效。 3內因性抑郁或精神病性抑郁，需配合藥物治療。 適用范圍 4還適用于廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、恐怖性強迫癥、酒癮、藥癮等。 5可用于治療多種不同的心身疾病，如偏頭痛、慢性疼痛等。 6對多動性行為障礙，沖動性行為等行為問題，也有較好療效。 方法及技術 1建立良好

9、的醫患關系，耐心解釋治療的目的及方法，讓患者主動參與治療。 2全面了解患者的當前問題及有關背景材料，列出關鍵問題。 抑郁癥負性認知三聯征 對自身的負性評價。 對以往經歷的負性評價。 對前途的負性評價，由此呈現動機行為的病態表現 ABCDE技術A即刺激，B指個體的信念，C指情緒和行為結果，D為干預性指導，E為干預后的效果。 認知治療三個步驟 啟發患者尋找不良認知。 協助患者暴露認知曲解或邏輯錯誤，并加以討論、檢驗、合理推論。 通過反復“詰難改變負性自動思維，放棄原有的錯誤認知，建立正確認知。 認知改錯常用技術檢驗假設校正法。信條(或稱價值觀念)改變法。思維方式轉換法。心理劇角色扮演領悟法等 布置

10、家庭作業 可列出三個欄目：自動思維。認知歪曲的評定。 合理認知。 行為改變技法 針對不同的對象，設計 “ 日常活動方案表，適于缺乏動機及活力的患者，遵循“循序漸進，先易后難原那么。 “M?/FONTP技巧的使用 M即調控、把握，P為愉快、歡樂。根據患者的日常活動評價M值和P值(05分制)，并書面記錄下來，依方案行事調整進度，動機強化后成功的自信心及愉快感也由之增加。 價值觀念的矯正該與不該信條幸福與痛苦信條危險與安全信條 該與不該信條 患者的內心價值體系中總有一些“應該與“不應該的人生守那么，目標過高會不堪負荷，范圍過廣那么難以寬于待人，造成人際關系緊張。治療者要指出這一信條的非現實性及局限性

11、，使患者的待人處事律己會更現實、更富有彈性。 幸福與痛苦信條 是來訪者人生目標追求過程中的兩種極端情緒化反響，也基于相應認知過程。例如“不是樓上樓，就是樓下搬磚頭、“要幸福必須事事成功、“達不到目標勿寧死，也稱此為“非此即彼的“全和無觀念。治療者應該使患者明確“世上事并非十全十美，不如意常有八九，不能事事都“背水一戰，必須經常調整目標及期望值，提高對挫折及失敗的耐受力。 危險與平安信條 對環境及事件發生前危險度的估計因人而異，估計過高會產生不必要的緊張焦慮，使行為受限(如恐怖癥、強迫癥)；估計過低，那么易發生意外。臨床常見的為前者，治療時要向患者指出這種過分不平安感的危害性，易造成緊張或人際交

12、往困難，過高估計危險會畏難不前，產生適應不良行為。諸如此類的不現實價值觀均須予以矯正，故認知治療又稱認知行為療法。 生物反響治療 生物反響治療，屬廣義的行為治療范疇，通過訓練思者利用各種現代電于儀器的反響信息，正確調整或控制軀體功能，以治療疾病。該治療始于60年代，得益于“控制論、“操作性條件反射學說、“皮質內臟相關學i說等理論的開展，以及近代各種電子儀器等技術的革新。 適應范圍 1與自主神經系統功能障礙有關的“心身疾病，包括緊張性頭痛、血管性偏頭痛、閉塞性脈管炎、原發性高血壓、雷諾病、心律紊亂、十二指腸潰瘍、支氣管哮喘、陽痿、早泄等。 2功能性或器質性肌肉痙攣和不全麻痹，如面肌抽動及癱瘓、嚼

13、肌痙攣、痙攣性斜頸、卒中后遺癥等。 適用范圍 3神經癥性障礙如焦慮癥、恐怖癥等，可用于治療失眠、緩解緊張焦慮等情緒障礙。 4有助于慢性精神分裂癥患者社會功能的恢復。 5此外，還適用于歌唱家的聲樂練習如爬音階，運發動的技能訓練等。 方法與技術 對象選擇在適應范圍內常需選擇有求治動機，學習訓練能積極合作，并具備有一定悟性和想象力的對象。 選用正確的反響信號 肌電、皮溫、皮電如心率、血壓、脈搏、腦電圖等儀器所反響的信號應與疾病病癥相關。一般多項選擇擇特異性強的，例如治療高血壓反響指標是血壓。治療緊張焦慮反響指標多項選擇額部肌電等。 說明與介紹 療前的說明向患者介紹治療的特點及要求，取得信任，排除干擾

14、，充分說明其優越性和平安性，消除顧慮。提出要求，如飯后30分鐘進入訓練，禁用酒、咖啡、茶等刺激性飲料。并介紹信號的識別等細節。 語言暗示 治療開始，在指導語的暗示下，通過身體感覺沿反響信號要求的方向變化，通過反復訓練，形成一種固定的隨意習得行為。 堅持訓練 堅持訓練，穩固該新建立的行為活動模式，改變原有狀態，便能扭轉疾病進程，消除病癥，到達防治疾病的目的或其他既定目標。 精神分析治療 精神分析治療又滿意理分析法，屬長程心理治療。它既是一種治療方法也是一種理論。源于S Freud學說，歷經一世紀余，世人評說，毀譽參半。盡管以往我國醫療實踐中應用較少，但由于其影響較廣，其中有些觀點及治療技巧又不乏

15、可簽之處。 適應證 主要適應證是神經癥患者，尤其是癔癥、強迫癥及恐怖癥。還可試用于局部性心理障礙，如窺陰癥、露陰癥及摩擦癖等。 根本原理 按照心理分析學說的理論，神經癥的病癥都是有意義的。由于產生病癥的心理沖突雙方處于不同意識水平，一方處于前意識或意識；而另一方被起潛抑作用禁錮于無意識中。所以，患者為病癥所苦，但不知道產生病癥的真正原因和意義。 根本原理 治療者幫助患者解除潛抑，將無意識的心理過程轉變為意識的，揭穿了防御機制的化裝，使患者了解了病癥的真實意義，便可使之消失。 理論原理 該理論認為神經癥病癥產生的根源與早年形成的癥結有關，即被潛抑到無意識中未能得到解決的欲望，通過宣泄或自由聯想等

16、方式，讓患者能真正意識到并從感情上體驗到這是幼年期形成的病根，如今已毫無意義了。洞察到“原來如此便到達“領悟，病癥也隨之消失。 方法與技術自由聯想夢的解析 自 由 聯 想 要求患者把腦子里想到的一切全說出來。醫生的任務是傾聽，并鼓勵患者克服阻力繼續進行聯想，必要時插入簡短的評論。通常每次治療12h，療程可長達3年。自由聯想 阻 抗 如果聯想中患者表現并不“自由、吞吞吐吐、緩慢甚至中斷，稱此為阻抗。原因是多方面的，醫生除了解患者不信任感及各種擔憂外，有些阻抗可能有更深層的原因。 移 情 患者在治療中表現出對醫生的強烈情感反響，如敬仰、愛慕、仇恨或憎惡等。有人認為掌握并處理好移情，是分析成功的關鍵

17、。 分析夢境 弗氏認為夢境常象征無意識的沖動或欲望，通過釋夢可挖掘到各種線索。在釋夢工作中，有些較專業的稱謂，例如，象征、凝結、置換、潤飾等，成為心理分析療法的一個重要內容。 解 釋 這三者均是分析治療的根本技術。特別是自由聯想及夢境的無意識的意義應當予以解釋；克服阻抗，處理移情也需要不同的解釋。 修通與領悟 反復解釋和持續幫助患者解決沖突的過程稱為修通；一旦修通，使患者理解了沖突的根源，就像久猜不出的謎語一旦揭穿后就到達了領悟。依次循環往復，逐一攻克沖突，從而到達患者病癥逐漸消失，人格更趨成熟，疾病便“瓜熟蒂落了。 森田治療 森田治療為一種非交流性的心理治療，始于本世紀加年代，由日本森田正馬

18、對當時許多如隔離療法、作業療法、說理療法及生活療法等予以取舍，擇優組合而創立，后又反復修正開展而成。它主要用于治療神經癥，作為綜合治療中的一種方法，80年代末國內開始引進，現局部地區臨床正在探索嘗試之中。 適應范圍1神經衰弱。2以強迫觀念為主的強迫癥。3恐怖癥。4焦慮癥。5具有明顯疑病素質的疑病癥。6局部睡眠障礙者。 治療目標改變患者的疑病基調。打破精神交互作用對病癥影響的惡性循環。將“求生欲望投向外界，促進社會功能恢復。 實施要點順應自然、有所作為擇優而居，有所體會情感調適，良性塑造 順應自然、有所作為 順應自然、有所作為，要求患者對病癥及繼發的煩惱不介意、不回避、不抵抗，要坦然面對現實；在

19、接受煩惱的同時，采取積極行動，去做應該做的事。 擇優而居，有所體會 擇優而居，有所體會，即選擇適當的環境，單身獨處，到達省悟消除煩悶。 情感調適，良性塑造 即讓情緒自然發泄后，重復體驗，體會控制情感及行為的成功，在新的經驗形成中反復強化，增強信心，到達重塑的目的。 療程與分期 絕對臥床期，經歷“安靜一煩悶一無聊一自由睡眠等過程。 輕作業期，仍處隔離狀態，僅允許小范圍自發活動及持續地干些無多大意義瑣事如讀報、寫日記等，使其“渴望有事干。 療程與分期 重作業期，包括田間勞動、整理庭院及較重的體力勞動或體育鍛煉，使患者忙得元暇注意自己的體內不適。 復雜生活實踐期，讓患者接 觸外界，進行多方位的人際交

20、往。 順其自然 治療期間根本讓患者順其自然，但要求患者處隔離狀態，并規定每天寫日記，醫生閱看后給予批閱。醫生的查房絕不問起“您有什么不舒服?，而是“昨天你干了些什么事。事前告知患者治療朗間拒絕聽取有關疾病病癥的訴述，即“不問診法。 危機干預 危機干預屬廣義的心理治療范疇。危機干預那么借用簡單心理治療的手段，幫助當事人，處理迫在眉睫的問題，恢復心理平衡，平安度過危機。干預的對象不一定是“患者，盡管大多數國家將此列為精神醫學效勞范圍。 干預的目標 干預的最低目標應是保護當事人，預防各種意外，故常動用各種社會資源，尋求社會支持。 適應范圍當事人或求助者受到的常見心理沖擊簡括為以下四類：矛盾沖突人際緊

21、張適應問題喪失因素 喪失因素 喪失因素涉及人員、財產、職業、軀體、愛情、職業、地位、尊嚴等的喪失。例如親人之故、失竊破產、失業下崗、受奸盡或致殘、失戀、離婚、事業及追求受挫等。約占危機誘發的加呢。 適應問題 適應問題包括新生人學、退伍、離休、動遷新居、初為人媳、移民等情況，多指對新的環境或狀態時需要重新適應的心理應激。 矛盾沖突 矛盾沖突面臨各種急需作出決斷的矛盾及長期的心理沖突等狀況。例如棄學就商、商海沉浮、現實的趨俗與良心道德價值觀的劇烈沖突等，均可導致心理危機。 人際緊張 人際緊張嚴重的或持續的人事糾紛極易陷人心理危機。 方法與技術 干預的方法可有 危機干預、面談危機干預及社區性危機干預

22、等多種方式，干預技巧既有共性之處，也各有側重。 干預社區干預面談干預 危機干預 危機干預比較方便、及時、且經濟、保密性強。但難度較大，因為互不見面，聲音是獲得信息、施行干預的唯一途徑。治療者的任務應迅速從音調、語氣及簡潔應答中判斷求助者的心理狀態，根本干預策略是先穩住對方的情緒，導其傾訴，曉之以理。 危機干預面談根本方法 面談危機干預的根本方法為傾聽、評價及干預，干預措施包括調整認知。改善應對技巧。松弛訓練。充實生活內容。，擴大交往，建立支持系統。以社區為根底的危機干預 具體內容包括成立各種自助組織，及時識別高危人群，(如抑郁悲觀者、絕癥思者、老人、殘疾人及天災人禍后的當事人等)。普及相關預防

23、知識，在社區中宣傳心理衛生知識，提高扶弱濟因救危活動的公眾意識，預防危機所產生的不良后果。 催眠治療 催眠治療是一類以誘發催眠狀態來治療疾病或減輕病癥的療法。 最早源于宗教活動者及江湖藝人的催眠術，實際上，從精神分析到行為治療，很多心理治療都含有催眠的成分。近年來，該法已漸少應用。 適應范圍1對焦慮緊張狀態(包括焦慮癥及各種心理生理障礙等)的促松弛作用，可作為行為療法的有機局部。2轉換型癔癥，通過暗示催眠以減輕或消除病癥。3心因性遺忘，以喚起被壓抑的記憶。 適應范圍4情緒性反響狀態，到達宣泄情感的作用。5睡眠障礙，尤其是緊張焦慮引起的失眠。6功能性疼痛，例如應用于無痛分娩等。 方法與技術 暗示

24、性測定1量表測定。十指交叉暗示。嗅覺模擬。言語身勢驅動傾向。觀察思索時限球斜向方向等方法予以綜合評估。 言語、器械、環境、藥物誘導視覺凝注。聽覺傾聽。皮膚觸感等范圍的技巧。 視覺凝注 具體為所凝視的光源多項選擇擇直流燈泡或金屬球，使患者視覺先聚焦后感疲乏，必要時治療者與之對視。當需要較深睡眠時可用乙醚吸入或硫噴妥鈉作誘導麻醉。 聽覺傾聽 聽覺上可選擇單調柔和的節拍器聲響，囑其隨讀數接受言語暗示； 皮膚觸感 觸感上可選用人工按摩或理療器械等，要求環境溫度適 中，讓患者以舒適的體位平躺或斜靠，并接受言語引導。 治療者言語技巧 一般要求語調平緩而簡明，應具有不可抗拒的權威性，結合患者各感官的體驗，調

25、整節奏及音量，并必要的重復述說使之逐步進入催眠狀態。 進入催眠狀態的指征 眼險松弛下垂，數數字或答復問話時口齒模糊不清、語流緩慢，呼吸額率變慢變深、隨意肌逐漸松弛，整個意識清晰度下降。 催眠的策略 催眠狀態時根據不同治療目的，采用不同的策略，如消除焦慮緊張、疏泄、引起回憶、消除債癥性運動及感覺障礙等。在言語暗示中應有針對性。6終止治療的常用方法通常也要使用言語暗示。 支持性治療 支持性心理治療，又稱一般心理治療；這是目前國內精神科最普遍采用的一類心理治療方法。采用普通常識性心理學知識和原理，其方法與日常生活中的談心和說理等十分近似。最常用的方法為傾聽、指導、勸解、鼓勵、撫慰疏導，以及保證等內容

26、。近年來國內一些地區開展的危機干預及心理熱線效勞均借鑒融合了該療法的很多技巧。 適應范圍1各種面臨短暫危機性境遇而“失代償者。2對長期及慢性心身健康問題苦惱者。3急劇精神創傷后。4各類神經癥及神經癥性反響。5各種垂危患者需要的“臨終關心者。6精神殘疾者的康復階段。7正常人群中的一時心理失衡者。 方法與技術 一般方法為：醫生鼓勵患者談出自己的問題，聽取訴述，然后提出建議，指導或勸告，幫助患者度過或克服危機。當患者面臨親人亡故、或罹患不治之癥等無法克服的困難和事件時，那么應幫助他們面對現實、接受事實，并進行自我調適。 五種根本技巧耐心傾聽解釋指導鼓勵保證語言暗示擺正關系 耐心傾聽 聽話也是一種藝術

27、，其本身就具有治療效應；聽話過程中不要急于打斷對方訴述，要善于引導。患者通過傾訴、暢所欲言后覺得醫生是在認真關心自己的問題。醫生的傾聽，有時比滔滔不絕的解說教導往往更有效果。 解釋指導 多采用通俗易懂、深入淺出道理，講清疾病或問題的性質及對其具體的要求，切忌用復雜高深的術語使病人難以理解。指導意見亦要簡易扼要，必要時可書寫下來交給患者，讓他們事后反復參照執行。 鼓勵保證 鼓勵是針對消極悲觀、缺乏自信的患者，當他們了解疾病的性質之后能振作精神，鼓起勇氣，提高應付危機的信心。保證那么是醫生以充分的事實為依據，用堅決的語調來表達，常針對多疑和情緒緊張的神經癥患者。 語言暗示 醫生的權威信、知識和治療

28、者地位是暗示的重要條件。語言是一種十分特殊和廣泛的信號，它的質和量均比任何刺激顯得重要，緩緩道來往往比口假設懸河、聲色俱厲更賦魅力，患者接受語言暗示作用的大小也因人而異。成功的暗示可減輕患者的病癥，同時也毫不留下有意而為的痕跡，從顧全患者的自尊心計，要使他意識到自己是有能力勿須外力便能解決自己問題的。 擺正關系 治療者屢次向患者提供支持時，要防止使患者產生依賴，失去自我主見、事事都要治療者來作主。治療者應認識到提供支持，可動用多方面的資源，如親屬、同事及各種自助團體，以及家庭和社會資源中的各類支持系統成分。m6!Lwg1VGqb*QBl6#Lvg0VFqa*PAk5ZKvf0UFpa&Pzk4

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