1、兒科臨床抗生素的選擇G+菌G -菌毒力抑制和消滅細菌耐藥醫(yī)治感染性疾病一定不可忽視 病人的病情 微生物狀況 醫(yī)師的作用 抗生素 抗菌藥評估病原微生物選擇抗菌藥物評價療效好壞是否為耐藥菌株進一步作出處理選擇是人類的基本活動 著名的管理學家彼得.德魯克曾說過：“如果未來的歷史學家回顧今天，他們會記得今天最大的改革并不是技術或網絡的革新，而是人類將擁有選擇” 信息，是選擇的基礎；思考，可以幫你作出選擇，信息+思考選擇就是一種智慧 人生是一連串的選擇的過程，有風雨，也有陽光 選擇，一是為自己選擇，一是為他人選擇，如果為他人選擇如同為自己選擇一樣，那就是智慧與道德的完美結合 醫(yī)師一生為病人選擇，選擇是醫(yī)

2、生智慧的結晶。今天要交流的信息是，如何為病人選好抗生素，為患者解除痛苦、縮短病程、治愈病人 為病人做選擇要有“三戒”“兩防”“一積累” 一、力戒對藥物“不解”,應做到對藥無所不知 二、力戒對病情“盲目”,應做到對病了如指掌 三、力戒人為的“誘惑”,應做到對錢不為所動 一、防藥物治療“無效”,應做到用藥方法正確 二、防藥物誘導“耐藥”,應做到掌握耐藥規(guī)律 一、積累，在治療中經常“反躬自省”，總結經驗吸取教訓 一、安全、有效，防、治耐藥菌大家已經熟悉或應該熟悉的有：藥效學/藥動學= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic T1/2:半衰期Tmax/h：平均

3、達峰時間/小時Cmax：平均血藥濃度AUC24：24小時藥時曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90最小抑菌濃度MBC最小殺菌濃度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 濃度依賴型抗生素 時間依賴型抗生素 抗生素后效應（Post Antibiotic Effect）交叉過敏反應 給藥安全性藥品不良反應(Adverse Drug Reaction,ADR) 藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反應的預防抗生素持效時間 以上內容今天不再重復著重強調以下幾個問題超過MIC濃度的用藥時間40%50%才有效防突變濃度(Mutant p

4、revention concentration,MPC)細菌突變選擇窗(Mutant selection window,MSW)如何判讀藥敏報告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12hMIC876543210血藥濃度高于MIC的時間(TMIC值)MIC值40%50%的時間，是時間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動力學參數，也是最好的療效預測參數TMIC至少在4050時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產生最低細菌耐藥性MPCMPC值TMIC 值 4050時第一次注射第二次注射MICmg/L 值得注意和重視的MPC概念： MPC=在接種細菌量為1010CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進行藥

5、敏試驗，不出現菌落生長的抗菌素濃度即為MPC=防突變濃度； 以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW=細菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內時，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MPC時可限制突變耐藥株的產生，臨床療效好01.52.03.0hMICMPCMICmg/L876 543210 MPC的應用是防止耐藥菌株產生的根本防突變濃度可限制突變耐藥株的產生MSW敏感株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖細菌繼續(xù)繁殖，促進新的突變耐藥株產生Mutant prevention concentration,MPCMutant selection window,MSW2.5如何判讀藥敏試驗報

6、告肺炎鏈球菌(藥敏舉例)試驗 藥物 藥敏測 判斷標準藥物 敏感度 試結果 R S 頭孢羥氨芐 S 28 =17 21美羅培南 R 15 =15 20舒普深 I 25 =17 22 MPC MICMPCMIC MSW 細菌突變選擇窗二、耐藥機制進展與抗生素選擇 選擇藥物，歷史上有過許多教訓： 50年代，磺胺類藥物引起的腎病；鏈霉素引起的耳聾 6070年代，慶大霉素引起的耳聾；四環(huán)素引起的黃牙；青霉素引起的青霉素耐藥菌 到了8090年代，上述問題得到了遏制，耐藥問題又成了頭等重要的大事 8090年代抗生素的數量猛增，誘導的耐藥菌株，構成了以下三大問題 革蘭陰性菌的ESBLs問題； 腸球菌、葡萄球菌

7、耐萬古霉素的問題； 其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素） 目前，面臨微生物的變異、變遷和抗生素的發(fā)展，大大增加了我們?yōu)椴∪诉x擇抗生素的難度 我們的視角要從針對病原菌擴大到耐藥菌上 智者千慮，貴在選擇。選好了可以譜寫生命的樂章 耐藥菌株的存在，既是選擇的根據，也是治療成敗的關鍵60年代出現鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥革蘭陰性菌中ESBls問題腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題其他菌耐藥問題細菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和肺炎鏈球菌的增加腸球菌耐替可拉寧21世紀的情況四氫葉酸二氫葉酸葉酸代謝甲氧芐定 磺胺細胞壁合成PBP、肽

8、延長青霉素頭孢菌素單環(huán)內酰胺類碳青霉烯類萬古霉素、替可拉寧磷霉素DNA螺旋酶G菌拓撲異構酶G+菌 喹諾酮類 對氨基苯甲酸細胞壁50S抑制劑紅霉素阿奇霉素克拉霉素克林霉素30S抑制劑四環(huán)素多西霉素強力霉素DNARibosomes細胞膜Neu. Science 1992;257:1064.氨基糖苷類夫西地酸(立思丁)延長因子G抗生素的作用機制與耐藥機制是互為因果的糖肽類telavacin惡唑烷酮linezolid酯肽datomycin鏈陽synercid酮內酯telithromycin核糖體合成酶還原酶耐藥機制的類別與抗生素選擇 固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因

9、決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對青霉素耐藥 鏈球菌屬對慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥 陰溝腸桿菌天然攜帶染色體介導的AmpC酶，因此對內酰胺類、酶抑制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、頭霉素天然耐藥 獲得耐藥（acquired resistance） 通過質粒介導或染色體介導發(fā)生變異獲得耐藥 細菌產生了新的青霉素結合蛋白 (PBP16) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B 細菌產生滅活抗生素的水解酶ESBLs、AmpC、L1、L2等，改變抗生素結構使其滅活，該酶類已達300余種 細菌的轉運蛋白、外膜通道蛋白、連接

10、蛋白等共同作用，將抗生素快速泵出 革蘭陰性菌的膜孔蛋白數量減少、孔徑變小或缺失，從而阻止藥物進入細菌體內 抑制細菌蛋白核糖體30s、50s、60s、70s的合成 轉座子、整合子、基因盒等關于細菌產生耐藥機制的進展不同抗菌藥物誘導細菌產生的耐藥機制 青霉素類青霉素酶、甲氧西林酶、PBPs -內酰胺類ESBLs、AmpC酶 大環(huán)內酯類、克林霉素乙酰轉移酶、靶核糖體變異、膜孔蛋白缺失阻止藥物進入、將藥物泵出 喹諾酮類G-菌DNA旋轉酶或G+菌拓撲異構酶發(fā)生變異 氨基苷類細菌產生鈍化酶分：磷酸轉移酶、腺苷轉移酶、乙酰轉移酶 糖肽類抗生素膜氨基酸變異 磺胺類抗菌藥二氫葉酸合成酶、還原酶 氯霉素細菌產生乙

11、酰轉移酶、核苷轉移酶細菌與不同抗菌藥物耐藥機制之間的關系耐藥機制 常見的細菌青結合蛋白亞類 肺炎鏈球菌青霉素酶 金黃色葡萄球菌甲氧西林酶 肺炎克雷白菌ESBLs酶 腸球菌AmpC型酶 大腸埃希菌L1金屬酶 陰溝腸桿菌L2絲氨酸酶 沙雷氏菌G-菌阻止藥進入 枸緣酸桿菌多種外排泵 沙門菌屬氨基苷鈍化酶 傷寒桿菌DNA旋轉酶 鮑曼不動桿菌拓撲異構酶 銅綠假單胞菌整合子等 嗜麥芽假單胞菌細胞壁PBPPBPPBP細菌細胞壁的合成有賴于PBP(青霉素結合蛋白)的存在PBPPBP12345細菌細胞 細胞膜細胞漿 PBPs 參予細菌細胞壁的合成 細胞壁細胞漿PBPPBPPBPb- lactamPBP細胞壁被破

12、壞抑制PBPsb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam細胞膜b-內酰胺類抗生素b-lactam =b-內酰胺類抗生素b-內酰胺類抗生素破壞細菌細胞壁b-內酰胺類抗生素通過與細菌細胞膜上PBP結合，使PBP失活，從而達到抑制細菌細胞壁合成的目的PBPPBPPBP-lactamaseb-內酰胺類抗生素被破壞-lactamaseb-lactamb-lactamb-lactam細胞漿細胞壁細胞膜-lactamaseb-lactamb-lactamase = b-內酰胺酶b-內酰胺酶破壞b-內酰胺類抗生素細菌產生的b-內酰胺酶，水解破壞b-內酰胺抗生素，使之不能與PBP結合bbb

13、細胞膜PBPPBPb-lactamPBP耐酶b-內酰胺類抗生素，甲氧西林，頭孢菌素，碳青霉烯類b-lactamaseb-lactamaseb-lactamaseb-lactamMPBPMb-lactamMb-lactamMb-lactamM細胞壁細胞漿細胞壁被破壞b-lactamaseb-lactamase = b-內酰胺酶耐b-內酰胺酶的b-內酰胺類抗生素耐酶b-內酰胺類抗生素自身的化學結構特點，使得其不易被b-內酰胺酶水解，仍然能與PBP結合，破壞細菌細胞壁合成研究發(fā)現：MRSA/MRSE的耐藥機制與細菌產生一種低親和力青霉素結合蛋白有關(PBP 2a或PBP 2)合成PBP 2a的基因是

14、mecAmecA基因在MRSA/MRSE菌株中呈高度保守MRS菌株的耐藥機制mecA基因可以通過基因水平轉移獲得細胞壁細胞膜細胞漿PBPb-lactamMPBPPBPfemAAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMb-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶b-內酰胺類抗生素耐酶b-內酰胺類抗生素很難與PBP 2a結合，因此在PBP失活的情況下，有賴于PBP 2a的存在，細菌仍能合成完整的細胞壁MRS獨特的耐藥機制低親和力青霉素結合蛋白(PBP2a)轉肽交叉連結萬古霉素細胞膜PBP合成中的粘肽連結阻斷交叉連結轉糖作用被阻止糖

15、萬古霉素獨特的抗菌作用機制萬古霉素的殺菌機制與PBP無關萬古霉素作用機制抑制細菌細胞壁的合成改變細菌細胞膜的通透性阻礙細菌 RNA 的合成Lyytikainen et al. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1996PBP1a (79.7 Kda)G+菌耐-內酰胺抗生素的機制: PBP修飾PBP1b (89.6 Kda)PBP2x (82.3 Kda)PBP2a (80.8 Kda)PBP2b(82.3 Kda)PBP3 (45.2 Kda)PenicillinCefaclorCefprozilCeftaximeCefuroximeMRSASPSP細菌產生的水解

16、酶內酰胺酶 絲氨酸-內酰胺酶 金屬-內酰胺酶 B組-內酰胺酶 （碳青霉烯酶） L1 IMP-1 A組-內酰胺酶（青霉素、超廣譜酶） ESBLsD組-內酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶C組-內酰胺酶（頭孢菌素酶L2）AmpCESBLs和AmpC酶的不斷被發(fā)現ESBLsTEM=132種 SHV=53種 CTX-M=34種，共分4組： CTX-M1=1、3、10、11、12等12種 CTX-M22、4、5等8種 CTX-M39、TOHO2等11種 CTX-M88、25、26等3種OXA=11種 ，合計230種AmpC酶的DNA基因序列有CMY-2、ACT-1、ACC、DHA-1、EBC、CIT等6種N

17、CCLs推薦意見 對于產ESBLs酶者，應視為對所有頭孢菌素和氨曲南耐藥 可用：酶抑制劑、頭霉素、碳青霉酰類、氟喹酮類、氨基糖苷類抗生素 對于產AmpC型酶者，對-內酰胺類、氟喹酮類、氨基糖苷類、磺胺類耐藥 可用：4代頭孢、碳青霉酰類肺炎鏈球菌耐大環(huán)內酯類藥的機理大環(huán)內酯類M表型外泵mefA/E基因msrD/A基因低耐藥MICs 1-8mg/ml大環(huán)/克林MLSB 表型ermB/A基因高耐藥MICs 16mg/mlerm(B)新氟喹諾酮作用機制ABCE細菌DNADNA旋轉酶(拓撲異構酶II)拓撲異構酶IV莫西沙星環(huán)丙沙星加替沙星左氧沙星帕珠沙星陰性菌陽性菌肺炎鏈球菌耐喹諾酮的機制細菌DNADN

18、A旋轉酶基因片段拓撲酶IV基因片段喹諾酮耐藥決定區(qū)(QRDR突變)ABCEABCEparCgyrAparC+gyrAgyrpar以綠膿桿菌為代表的耐藥特性外膜通透性下降-（OprD缺損）產生藥物滅活酶-內酰胺酶排出泵的亢進-（OprM過度表達）PBPs的變異-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B綠膿桿菌的耐藥機制菌體外膜通透性模式圖OprD2OprMMexAMexBPBPs-內酰胺酶肽聚糖層細胞膜外膜堿性氨基酸碳青霉烯類碳青霉烯類?進不去外泵抗綠膿桿菌活性不受D2通道缺失的影響，對綠膿桿菌顯示出抗菌活性綠膿桿菌外膜通透性示意圖2005年細菌耐藥性檢測結果菌株數 革蘭陰性菌

19、 革蘭陽性菌22774 66.9% 33.1%肺炎鏈球菌耐青霉素61%流感嗜血桿菌產酶率8.4%金葡菌耐甲氧西林69%(52%93%)凝固酶陰性金葡菌耐甲氧西林82%(74%95%)糞腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率61.4%2005年細菌耐藥性檢測結果屎腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率81.9%大腸埃希菌產ESBLs檢出率38.9%(20%57%)肺炎克雷白菌產ESBLs檢出率39.1%(13%70%)各種腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥率為0%3%銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對碳青霉烯類耐藥率30%上海地區(qū)發(fā)現3株屎腸球菌耐萬古霉素，其中2株屬 VanA型，1株屬VanB型耐藥DANGEROUS選擇病原微

20、生物治療不理想或失敗的可能原因抗生素靶位不正確抗生素ESBLsAmpC從治療失敗中掌握耐藥規(guī)律 青霉素類：（無效時，可能產青霉素酶）廣譜青霉素：（青霉素酶或ESBLs）氨芐青霉素，阿 莫西林抗葡萄球菌青霉素：（無效時，可能產耐甲氧西 林酶）苯、氯唑西林，新青霉素II，甲氧西林抗假單胞菌青霉素：（無效時，可能為多重耐藥菌） 哌拉西林、羧芐西林、替卡西林、美洛西林抗G-菌青霉素：（無效時，可能為產ESBLs耐藥菌） 美西林、匹美西林、替莫西林頭孢菌素類第一代：（無效時，可能為甲氧西林酶耐藥菌） 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐 （力欣奇）、頭孢硫脒（仙力素）、頭孢塞吩 （鋒塞星）、頭孢替唑

21、（特子社復、益替欣、 替拉姆）、頭孢菌素（舒復）第二代：（無效時，可能為G+甲氧西林酶或G- ESBLs） 頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、 亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣）、頭孢克羅 （希克勞、可福樂、優(yōu)克諾）第三代： （無效時，可能為產ESBls或AmpC酶耐藥 菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）、 頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞 嗪、羅氏芬）抗假單胞菌三代： （無效時，可能為多重耐藥菌） 頭孢他定（復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧 肟、益他欣、復敵、英貝齊、達力欣）、頭孢 他美酯（力欣美）、頭孢克肟（力建克、彼優(yōu) 素、世福素、克妥）、頭孢哌酮第四代：（無效可能不是Amp

22、C酶，而是其他機制） 頭孢吡肟（馬斯平，信力威）頭霉素類（無效時，可能為產Amp酶或其他耐藥菌） 頭孢西丁、頭孢美唑（與二代相似）、頭孢替坦碳氫霉烯類：(無效時，可能為產IMP-1酶或其他 耐藥菌）美羅培南=美平、倍能；亞胺倍南+西司 他定=泰能單環(huán)類：(無效時，可能為產ESBLs酶或G+菌感染） 氨曲南、卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢？其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂 康、搏抗、開奇、泰力特)（阻止藥物進入或泵 出） 利福霉素(立復欣、立福定) 萬古霉素(穩(wěn)可信、萬迅) （PBP修飾）替可拉寧（PBP修飾）克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君 定、搏樂

23、)（ESBLs、甲氧西林酶）氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、 強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、 青坦威） AmpC酶或其他耐藥機制阿莫西林克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣） AmpC酶或其他耐藥機制阿莫西林舒巴坦（威奇達） AmpC酶或其他耐藥機制頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳） AmpC酶或其他耐藥機制頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復） AmpC酶或其 他耐藥機制加酶抑制劑的抗生素替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美丁） AmpC酶或 其他耐藥機制頭孢哌酮舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、 先強、可倍、鋒派新、先普、冷生復、 可塞舒） AmpC酶或其

24、他耐藥機制哌拉西林舒巴坦（特滅、白丁） AmpC酶或其他耐藥 機制美洛西林舒巴坦（凱唯可、英力）（無效時，可能 為AmpC酶）或其他耐藥機制哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評比美）針對 AmpC酶，無效時可能為其他耐藥機制 -內 酰 胺 酶 的 分 類 (1995)Buch /分子學分類 最 佳 底 物 代 表 酶 克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦 C 1 C 頭孢菌素類 G-菌AmpC酶,MIR-1 P 2a A 青霉素類 G+菌產的青霉素酶 + + +P 2b A 頭孢/青霉素 TEM-1,2.SHV-1 + + +P 2be A 青/頭/單環(huán)素 TEM,SHV,克產K1,MEN1 + + +

25、P 2br* A 青霉素 TEM,TRC, PSE-14 +/- + +P 2c A 青霉素/羧芐霉 OXA-11,CTX-M + + +P 2d D 青霉素/苯唑青 OXA-10, PSE-2 +/- + +P 2e A 頭孢菌素類 變桿菌產ESBLs + + +P 2f* A 青/頭/碳青烯 陰溝NMC-A,Imi-1,沙Sme-1 + + +C 3* B 多數內酰(Zn)麥單孢菌LI,類桿菌CcrA +CP 4* 未定 青霉素類 洋蔥假單孢菌產青霉素酶 +C=染色體；P=質粒；Bush jacoby(1995)三、門診抗生素的選擇 （面對患者的思考）發(fā)達國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細菌感

26、染多見患者的基礎疾病？體檢的發(fā)現？咽部、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細菌？G+菌？G-菌？ 關于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況 社區(qū)感染中G菌多見于： 年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中G菌多見于： 新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染記住社區(qū)呼吸道感染病原中的主要細菌166例咽炎的病原分布120例化膿性扁桃體炎的病原分布97例中耳炎的病原分布 把握病情，對癥治療 目前上市的口服抗生素有：頭孢羥氨芐（力欣奇） 青霉素V 氨芐青霉素 羥氨芐頭孢克羅（希刻勞） 阿莫/棒酸 頭孢氨芐 頭孢拉定

27、頭孢呋新酯（西力欣） 氯碳頭孢 頭孢地尼 頭孢博肟頭孢他美酯（力欣美） 頭孢妥侖酯 磷霉素鈣頭孢克肟（四福素） 紅霉素 克拉霉素 羅紅霉素阿奇霉素（希舒美） 等10數種 如果要靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素 新開發(fā)的口服抗生素的特點： 增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株 增強了對-內酰胺酶的穩(wěn)定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 組織滲透性好、半衰期有所延長、達峰時間縮短對門診病人首先要假定它們是敏感菌1、考慮：肺炎鏈球菌，用力欣奇或頭孢克羅2、考慮：嗜血流感桿菌，用希舒美3、考慮：上述二者，用力欣奇希舒美4、考慮：上述治療無效，可能

28、為G菌，可用頭孢克 肟或頭孢他美酯5、支、依原體IgM陽性，先后用紅霉素、克拉霉素、 羅紅霉素之一種，再用希舒美，不可同時使用6、慢性咳嗽，如果是過敏體質，過敏原、CRP不升 高、痰中伊紅細胞計數升高，以尋找原因7、高熱、面色難看的病人盡量收住醫(yī)院，以防超抗原 引起的超敏反應!01.52.03.0h第一折點第二折點MICmg/L876 543210 在容許范圍內加大劑量，抬高MIC的折點在容許范圍內加大內酰胺類抗生素的劑量，這樣可以盡可能地消耗掉內酰胺酶，以保證抗生素的作用2.5用藥是否符合循證醫(yī)學的分級 按照循證醫(yī)學原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級： I級：完全依據科學證據，合理可靠

29、II級：有一定科學依據，并得到專家支持，合理 III級：科學依據不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于II級或III級范疇四、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要圍繞“臆斷”進行實驗室檢查影像學檢查不可或缺多方位尋找切入點，進行綜合分析成大事者，善抓機遇盡一切可能作病原學檢查注意感染的多米諾骨牌現象避免院內感染（再感染）警惕新細菌造成的感染倍加注意細菌的耐藥問題細菌產生的水解酶-內酰胺酶G+菌所產的酶:青霉素酶A組ESBLs甲氧西林酶D組萬古霉素PBP16發(fā)生變異G-菌所產的酶:超廣譜內酰胺酶A組ESBLs頭孢菌素酶C組AmpC碳青霉烯酶B組IMP-1（金屬酶）頭霉素類對水解酶穩(wěn)定性

30、好 頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸 抑制舒巴坦 ESBLS他唑巴坦 碳青霉烯類HNOCCHCH2OH頭霉素類的特點：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似ESBLs 酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑復方抗生素不要用于用于中樞神經系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關部門批準 碳青霉烯類抗生素針對ESBLs,AmpC酶 主要針對ESBLs， AmpC酶產生菌有良好的抗菌作用 第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以單獨使用，在兒科應用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！ 第四代頭孢菌素針對Amp酶 頭孢吡肟頭孢匹羅特智欣HNOCCHCH2OHSyn2190 、 Ro48-1220 主要抑制AmpC型酶AmpC酶萬古霉素等針對甲氧西林酶 HNOCCHCH2OH萬古霉素利福霉素耐萬古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽霉素類抑制甲氧西林酶內酰類抗生素對碳青霉烯酶（IMP-1）無效 由碳