1、兒童少年期精神障礙溫醫(yī)大附一院精神病學教研室 王維千兒童少年期精神障礙溫醫(yī)大附一院精神病學教研室 王維千提 綱重點：精神發(fā)育遲滯(mental retardation)；兒童孤獨癥(Autism)；兒童多動綜合征(attention deficit and hyperactive disorder). 抽動障礙（tic disorder)提 綱重點：疾病分類（一）兒童少年期常見的精神障礙的種類主要有： 1.兒童心理發(fā)育障礙特定發(fā)育障礙（言語發(fā)育障礙，學校技能發(fā)育障礙，運動功能發(fā)育障礙）；廣泛發(fā)育障礙（精神發(fā)育遲滯、兒童孤獨癥、童年瓦解性障礙、Rett,S綜合征等）； 疾病分類（一）兒童少年期常

2、見的精神障礙的種類主要有： (精神病學課件)兒童精神障礙(精神病學)t(精神病學課件)兒童精神障礙(精神病學)t精神發(fā)育遲滯病因:生物學因素和社會文化因素 遺傳異常遺傳代謝性疾病 先天性顱腦畸形圍產期有害因素出生后因素 精神發(fā)育遲滯病因:生物學因素和社會文化因素 精神發(fā)育遲滯臨床表現主要表現為不同程度的智力低下和社會適應困難。WHO根據智商（intelligence quotient，IQ）將精神發(fā)育遲滯分為以下四個等級。 精神發(fā)育遲滯臨床表現主要表現為不同程度的智力低下和社會精神發(fā)育遲滯一、輕度 智商在5069之間，成年以后可達到9歲12歲的心理年齡，在全部精神發(fā)育遲滯中占85。幼兒期：智力

3、發(fā)育較同齡兒童遲緩，如語言發(fā)育延遲，詞匯不豐富，理解能力和分析能力差，抽象思維不發(fā)達。就讀小學：學習困難，學習成績經常不及格或者留級，最終勉強完成小學的學業(yè)。患者能進行日常的語言交流，但對語言的理解和使用能力差。通過職業(yè)訓練只能從事簡單非技術性工作，可學會一定謀生技能和家務勞動。 精神發(fā)育遲滯一、輕度 智商在5069之間，成年以后可達到精神發(fā)育遲滯二、中度 智商在3549之間，成年以后可達到6歲9歲的心理年齡，在全部精神發(fā)育遲滯中占10。幼年：智力和運動發(fā)育都明顯比正常兒童遲緩，語言發(fā)育差，表現為發(fā)音含糊不清，雖然能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏以致不能完整表達意思。計算能力為個位數加、減法的水

4、平。不能適應普通小學的就讀。能夠完成簡單勞動，但質量差、效率低。在指導和幫助下可學會自理簡單生活。精神發(fā)育遲滯二、中度 智商在3549之間，成年以后可達到精神發(fā)育遲滯三重度 智商在2034之間，成年以后可達到3歲6歲的心理年齡，在全部精神發(fā)育遲滯中占34。患者在出生后即可出現明顯的發(fā)育延遲，經過訓練最終能學會簡單語句，但不能進行有效語言交流。不會計數，不能學習，不會勞動，日常生活需人照料，無社會行為的能力。可同時伴隨顯著的運動功能損害或腦部損害。四極重度 智商在20以下，成年以后可達到3歲以下的心理年齡，在全部精神發(fā)育遲滯中占12。完全沒有語言能力，對危險不會躲避，不認識親人及周圍環(huán)境，以原始

5、性的情緒，如哭鬧、尖叫等表達需求。生活不能自理，大小便失禁。常合并嚴重腦部損害，伴有軀體畸形。精神發(fā)育遲滯三重度 智商在2034之間，成年以后可達到精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯診斷標準：一、起病于18歲以前；二、智商低于70；三、有不同程度的社會適應困難。輕度精神發(fā)育遲滯的診斷標準：一、智商5069；二、無明顯言語障礙；三、學習能力不能順利完成小學教育，能學會一定的謀生技能。中度精神發(fā)育遲滯的診斷標準：一、智商3549；二，能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏；三、不能適應普通學校學習，但可以學會生活自理與簡單勞動。精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯診斷標準：一、起病于18歲以前；精神發(fā)育遲滯重度精神發(fā)育遲滯的診

6、斷標準：一、智商2034；二、言語功能嚴重受損，不能進行有效的語言交流；三、生活不能自理。極重度精神發(fā)育遲滯的診斷標準：一、智商低于20；二、言語功能缺失；三、生活完全不能自理。精神發(fā)育遲滯重度精神發(fā)育遲滯的診斷標準：一、智商20精神發(fā)育遲滯治療：精神發(fā)育遲滯的治療原則是以教育訓練為主，藥物治療為輔。 1教育訓練 由學校教師、家長、臨床心理治療師以及職業(yè)治療師相互配合進行。 2藥物治療 （1）病因治療：適合于病因明確者。 精神發(fā)育遲滯治療：精神發(fā)育遲滯的治療原則是以教育訓練為主，藥精神發(fā)育遲滯（2）對癥治療：精神發(fā)育遲滯患者約3060伴有精神癥狀，可根據不同的精神癥狀選用相應藥物治療。（3）促

7、進腦功能發(fā)育治療：主要有益智藥（nootropics）和腦代謝改善藥（brain metabolic drugs），如谷氨酸、-氨酪酸、吡乙酰胺和腦活素等。 精神發(fā)育遲滯（2）對癥治療：精神發(fā)育遲滯患者約3060兒童孤獨癥(Autism)概念流行病學特點，病因臨床表現診斷治療兒童孤獨癥(Autism)概念病案一：一對著急的年輕父母A男與B女均為大學畢業(yè)，自由戀愛結婚，婚后夫唱婦隨，生活和諧美滿。結婚第二年預期得子，兒子長的虎頭虎腦，大而略顯深邃的眼睛似乎透著一股說不出來的機靈勁兒，更是給小家庭平添了無數的歡樂與激動。可是好景不長，他們逐漸發(fā)現自己的孩子跟別的孩子相比，好象有許多不可思議的地方。

8、患兒記憶能力特別好，教他的兒歌會在無意之中完整地唱出來，病案一：一對著急的年輕父母A男與B女均為大學畢業(yè)，自由戀愛結他在兩歲半時進幼兒園，阿姨發(fā)現他對認字特別有興趣，教他認字，一學就會。此外，具有孤獨、不愿與周圍小朋友交往、與父母不親，也不會與小朋友發(fā)展友誼。他說話怪聲怪調，特別快，沒有抑揚頓挫。喜歡拍手，轉動手臂，成天抱著一紅磚，達著迷程度。他家搬了新居，環(huán)境變了，生活方式也大不一樣，他就煩躁不安、尖叫，發(fā)脾氣。父母都是忙事業(yè)的人，沒有時間與精力照看他，于是請祖父母幫忙，結果兩位老人常常被他搞的汗流浹背，氣喘吁吁，卻又耐他無何。他在兩歲半時進幼兒園，阿姨發(fā)現他對認字特別有興趣，教他認字，到哪

9、里去走上一趟就記得回來的路。他對一般孩子都會特別喜愛的玩具一點都不感興趣，卻喜歡玩圓圓的瓶蓋、化妝品瓶，他好在眼前反復扭動手指或撥動玩具汽車的輪子，對電視廣告、天氣預報也特別著迷，時不時還反復念叨這些從電視上看到的東西，但只是機械地重復。叫他的名字也不作反應，好象沒聽見似的。他不象其他小朋友那樣會伸出手讓父母抱。也不喜歡父母或小孩接近，一個人獨處反而自在。到哪里去走上一趟就記得回來的路。他對一般孩子都會特別喜愛的玩他不會結交小朋友，不會與大家一起玩捉迷藏和過家家的游戲，常常一個人躲在墻角玩一塊絨布，至今尚要大人喂飯，由大人照料他的大小便和日常生活。進一步觀察還發(fā)現他玩積木，只是排成一行，不會搭

10、橋、搭汽車，并且他頑固地堅持生活環(huán)境和方式原樣不變，如作變動就煩躁和尖叫撞頭。他不會結交小朋友，不會與大家一起玩捉迷藏和過家家的游戲，常常兒童孤獨癥概念：起病于嬰幼兒期、特有的、嚴重的精神障礙，屬于廣泛發(fā)育障礙中一種。本癥基本特征：一般起病于嬰幼兒期、極端孤僻、與別人缺乏情感聯系、言語障礙、刻板運動和對環(huán)境奇特的反應。病因未明，預后差。兒童孤獨癥概念：起病于嬰幼兒期、特有的、嚴重的精神障礙，屬于兒童孤獨癥兒童孤獨癥患病率約為每1千人口中有12例，男性為多，男女之比至少為26：l。病因：遺傳因素 腦器質性因素 神經生化因素 認知缺陷因素兒童孤獨癥兒童孤獨癥患病率約為每1千人口中有12例，男性為兒

11、童孤獨癥臨床表現（一）社會交往障礙：極度孤獨，缺乏情感聯系言語交流障礙：以言語發(fā)育延遲最為多見 異常行為方式 ：興趣范圍狹窄，刻板、重復動作和行為，異常的吃飯和睡眠習慣兒童孤獨癥臨床表現（一）兒童孤獨癥臨床表現（二）異常的感知覺反應 ：對外界刺激反應遲鈍或過分敏感智能障礙 約75-80%患兒智力低下 智能發(fā)展不平衡 “白癡學者”兒童孤獨癥臨床表現（二）兒童孤獨癥診斷（一）1通常起病于3歲以內。 2接觸交往障礙需具有下列中兩項癥狀：不能用注視、表情、姿勢或手勢進行交往； 不能與其他孩子建立伙伴關系； 遇到挫折時，不會尋求支持或安慰。當別人遇到挫折時，也不會主動給予別人支持和安慰； 不能對集體的歡

12、樂產生共鳴。 兒童孤獨癥診斷（一）兒童孤獨癥診斷（二）3言語交往障礙需具備下列中兩項癥狀： 言語發(fā)育延遲或不發(fā)育，例如不會呀呀學語，可有以手勢或其他形式代替言語交流的傾向；如有某種程度的言語功能，也缺乏主動的或持續(xù)的言語交流； 刻板重復地使用某些語詞，或別出心裁地使用某些語詞；言語的聲調、速度、節(jié)律、重音等方面的異常。 兒童孤獨癥診斷（二）兒童孤獨癥診斷（三）4興趣和活動異常需具備下列癥狀之一： 興趣刻板、狹窄； 對某種東西特別依戀； 強迫性地進行某種特殊的儀式性行為。 刻板重復的動作和姿勢； 對某些東西（例如玩具）的非主要特性特別感興趣（例如它們的氣味、表面感覺和產生的噪聲等） 對個人生活環(huán)

13、境不愿或拒絕作任何的變動。 兒童孤獨癥診斷（三）兒童孤獨癥診斷（四）5排除兒童精神分裂癥及嬰兒癡呆。 兒童孤獨癥診斷（四）兒童孤獨癥診斷過程：診斷評估和全面的醫(yī)學、心理檢查關鍵：早期發(fā)現、早期診斷、及時治療治療的目標：減少孤獨癥行為癥狀、增強社會交往、促進正常發(fā)育。兒童孤獨癥診斷過程：診斷評估和全面的醫(yī)學、心理檢查兒童孤獨癥治療原則：采取綜合治療措施，包括特殊教育訓練，家庭治療計劃以及藥物療法。 特殊教育訓練：生活習慣、言語運動技能的學習訓練，矯正病態(tài)行為癥狀和其他不適應行為。家庭治療計劃：行為和發(fā)育指導、必要的咨詢，幫助父母學會照管和訓練孤獨癥兒童的基本方法。 兒童孤獨癥治療原則：采取綜合治

14、療措施，包括特殊教育訓練，家庭兒童孤獨癥藥物療法以氟哌啶醇較為常用，37歲患兒，每日劑量l 6mg，分23次口服，可改善多動、退縮、刻板行為、攻擊和自傷行為等。 兒童孤獨癥藥物療法以氟哌啶醇較為常用，37歲患兒，每日劑量注意缺陷與多動障礙 (attention deficit and hyperactive disorder,ADHD) 概念流行病學、病因臨床表現診斷治療注意缺陷與多動障礙 (attention deficit 注意缺陷與多動障礙概念注意缺陷與多動障礙（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）是指發(fā)生于兒童時期，表現為與其

15、同齡兒童相比，有長時間的、明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，活動過多和沖動，常伴有學習困難或品行障礙。注意缺陷與多動障礙概念注意缺陷與多動障礙流行病學：國內調查發(fā)現患病率1.510，國外報道學齡兒童中患病率35，男性多于女性，性別比4：19：1。注意缺陷與多動障礙流行病學：國內調查發(fā)現患病率1.510注意缺陷與多動障礙病因和發(fā)病機理1.遺傳 本病具有家族聚集現象，單卵雙生子同病率5164。 2.神經遞質 多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說。3.神經解剖和神經生理 MRI、PET、EEG 4.發(fā)育異常 5.家庭和心理社會因素 注意缺陷與多動障礙病因和發(fā)病機理1、注意障礙：持續(xù)時

16、間短暫、易分散注意力范圍狹窄、注意分配困難2、活動過度：超過了應有的水平和應忍耐的程度。多起病于幼兒早期，上學后更突出。3、好沖動4、認知障礙、學習困難5、行為障礙：說謊、逃學、對抗行為臨床表現兒童多動癥1、注意障礙：持續(xù)時間短暫、易分散注意力范圍狹窄、注意分配困注意缺陷與多動障礙診斷：若兒童在7歲以前開始出現明顯的注意缺陷和活動過多，并且在學校、家庭和其他場合都有這些臨床表現;持續(xù)6個月以上;對社會功能（如學業(yè)成績、人際關系等）產生不良影響，則可診斷為注意缺陷與多動障礙。注意缺陷與多動障礙診斷：注意缺陷與多動障礙診斷臨床評定量表既有助于診斷，也可了解病情嚴重程度以及評估治療效果。常用的工具有

17、Conners兒童行為量表，包括父母問卷、教師用評定量表和簡明癥狀問卷三種形式。注意缺陷與多動障礙診斷注意缺陷與多動障礙診斷標準：1癥狀標準至少須具備下列行為的4條，其癥狀嚴重性不同程度地影響其自身的學習和適應環(huán)境的能力。 （1）需要其靜坐的場合難于靜坐，常常動個不停。 （2）容易興奮和沖動。 注意缺陷與多動障礙診斷標準：注意缺陷與多動障礙（3）常常干擾其他兒童的活動。 （4）做事粗心大意，常常有始無終。 （5）很難集中思想聽課、做作業(yè)或其他需要持久注意的事情 。 （6）要求必須立即得到滿足，否則就產生情緒反應。 （7）經常多話，好插話或喧鬧。 （8）難以遵守集體活動的秩序和紀律。 （9）學習

18、困難、成績差，但不是由于智能障礙引起。 注意缺陷與多動障礙（3）常常干擾其他兒童的活動。 注意缺陷與多動障礙2.嚴重程度標準：影響自身學習和適應環(huán)境的能力。3.病程標準：起病于學齡前，病程至少持續(xù)6個月。4. 排除標準：不是由于精神發(fā)育遲滯、兒童期精神病、焦慮狀態(tài)、品行障礙或神經系統(tǒng)疾病所引起。 注意缺陷與多動障礙2.嚴重程度標準：影響自身學習和適應環(huán)境的注意缺陷與多動障礙鑒別診斷精神發(fā)育遲滯品行障礙 情緒障礙抽動障礙 精神分裂癥 兒童孤獨癥 注意缺陷與多動障礙鑒別診斷注意缺陷與多動障礙治療：根據患者及其家庭的特點制定綜合性治療方案。心理治療、教育引導和藥物治療相結合。 注意缺陷與多動障礙注意

19、缺陷與多動障礙1心理治療 主要有行為治療和認知行為治療。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時對患者的行為予以正性或負性強化，使患者學會適當的社交技能，用新的有效的行為來替代不適當的行為模式。認知行為治療主要解決患者的沖動性問題，主要內容有：讓患者學習如何去解決問題，預先估計自己的行為所帶來的后果，克制自己的沖動行為，識別自己的行為是否恰當，選擇恰當的行為方式。注意缺陷與多動障礙1心理治療 主要有行為治療和認知行為治注意缺陷與多動障礙2特殊教育 恰當運用表揚和鼓勵的方式提高患者的自信心和自覺性。 3.藥物治療 （1）中樞興奮劑 主要治療藥物 目前臨床常用的藥為哌醋甲酯，又稱利他林。還有苯異妥因

20、（匹莫林），苯丙胺（安非他命）。注意缺陷與多動障礙2特殊教育 恰當運用表揚和鼓勵的方式注意缺陷與多動障礙（2）三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、氯米帕明或阿米替林。一般不作為首選藥物，只有當中樞興奮劑無效，或合并抑郁癥、品行障礙或抽動障礙時選用。 （3）2-去甲腎上腺素能激動劑：苯氨咪唑啉（可樂定）。注意缺陷與多動障礙（2）三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、氯米帕明或阿治 療*認知行為治療*特殊教育項目*社會化技能訓練*軀體訓練項目*父母管理班*藥物治療中樞興奮藥：鹽酸哌醋甲酯（利他林）、匹莫林 抗抑郁劑可樂定兒童多動癥治 療*認知行為治療*藥物治療中樞興奮藥：鹽酸哌醋甲酯（利如不干預治療，到成年期約1/3患兒符

21、合DSM-R診斷標準。包括 注意障礙 反社會人格障礙 酒藥依賴 癔癥、焦慮癥、精神分裂癥預 后兒童多動癥如不干預治療，到成年期約1/3患兒符合DSM-R診斷標準兒童抽動癥概念 兒童和青少年起病，一個或多個部位肌群不自主的、無目的、反復、快速的運動抽動和發(fā)聲抽動。可伴發(fā)其他行為癥狀。流行病學 短暫性抽動障礙:1%7%。tourette綜合征: 0.1%0.5%。病因 (1)遺傳因素(2)神經生化因素(3)器質性因素(4)心理社會因素(5)其他因素兒童抽動癥概念兒童抽動癥臨床表現（一）短暫性抽動障礙：最常見。主要表現為簡單性運動抽動，如眨眼、皺額、咬唇、點頭、搖頭、聳肩等不自主抽動；少數病例為簡單發(fā)聲抽動，表現反復咳聲、哼氣或清嗓聲等。兒童抽動癥臨床表現（一）兒童抽動癥臨床表現（二）發(fā)聲或多種運動聯合抽動障礙（簡稱TS）：臨床特征為多部位、形式多種多樣的運動抽動，常從眼、面開始，爾后逐步發(fā)展到肢體，以至全身多部位肌肉抽動；同時出現或先后出現