1、顱腦創傷急救護理顱腦創傷急救護理顱腦創傷急救護理 顱腦損傷（head injury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創傷。因其死亡率、致殘率居各類創傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監護，減少或避免并發癥是護理工作的重點。2顱腦創傷急救護理顱腦創傷急救護理顱腦創傷急救護理 顱腦損傷（head injury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創傷。因其死亡率、致殘率居各類創傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監護，減少或避免并發癥是護理工作的重點。2 顱腦損傷（he

2、ad injury）是分 類3分 類3臨床應用分類顱傷：開放性（頭皮損傷，顱骨損傷）閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）腦傷：開放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）閉合性（原發性腦損傷，繼發性腦損傷）4臨床應用分類4傷情輕重分類輕型中型重型特重型昏迷程度分類格拉斯哥昏迷計分法55Glasgow昏迷評分法睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無反應 1回答正確 5回答錯誤 4含混不清 3唯有聲嘆 2無反應 1遵命動作 6刺痛定位 5刺痛肢體回縮 4刺痛肢體屈曲 3刺痛肢體伸直 2無反應 16Glasgow昏迷評分法睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼 腦損傷分級 輕型 中型 重型意識狀態GC

3、S 1315分 912分 38分昏迷時間 6小時原發腦傷 腦震蕩 輕度腦挫裂傷 廣泛腦挫裂傷，腦 干損傷 繼發腦傷 無顱內小血腫 顱內血腫神經系統陽性體征 無輕度 明顯生命體征改變 無輕度 明顯7腦損傷分級 輕型 中型 重型意識狀態 院前急救1、創面包扎：對有創口者緊急包扎，一般使用無菌紗布612層，寬繃帶加壓包扎。對出血較多者使用彈力繃帶加壓包扎。 2、清理呼吸道和吸氧：對有嘔吐、嗆咳者，緊急性呼吸道清理。對已發生誤吸者，應即刻將病人側臥，頭偏向一側，及時、反復地經鼻腔或口腔吸引反流的嘔吐物。對舌根后墜鼾樣呼吸者，先將頭歪向一側，若無好轉，8院前急救1、創面包扎：對有創口者緊急包扎，一般使用

4、無菌紗布6則用舌鉗將舌頭拉出;也可用雙手食指托起病人的下頜角，向前向上方抬起，使下齒列置于上齒列前面，以緩解呼吸困難。對有泡沫樣血性痰者，緊急吸除血性痰，若無緩解，可根據情況緊急行氣管切開或氣管插管，緩解呼吸困難。當確認呼吸道已暢通后，給予吸氧。當上述措施采取后仍不能減輕缺氧癥狀者，則給與輸助呼吸。對呼吸暫?；蚝粑鼫\慢或已停者，行緊急輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸，以確保呼吸道通暢。 9則用舌鉗將舌頭拉出;也可用雙手食指托起病人的下頜角，向前向上 3、對呼吸道梗阻部位的判斷：傾聽呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道梗阻的部位。鼾聲表示舌根后墜；高調的“嗚啼”聲是喉痙攣或喉部大的異物阻塞所致；痰鳴音指示氣管內

5、有分泌物潴留；哮鳴音說明是支氣管痙攣；呼吸道完全梗阻時僅有吸氣動作，無氣體進出呼吸道。 10 3、對呼吸道梗阻部位的判斷：傾聽呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道 4、對脈搏細數或測不清者：緊急行靜脈穿刺，首先建立起一條或兩條通暢的靜脈通道，補充血容量，提高血壓。對血壓過低（90/60mmHg）者，可結合病人的一般情況，適量應用升壓藥物。對脈搏洪大且慢，呼吸減慢并合并有瞳孔一側或雙側散大者，在保證呼吸道通暢和血壓的前提下，緊急給予20%甘露醇250ml，以降低顱內壓。對有合并傷者，作相應的處理。11 4、對脈搏細數或測不清者：緊急行靜脈穿刺，首先建立起一條或嚴密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的

6、變化，是反應病情變化的重要指標之一，如出現血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多是腦疝的早期表現。12嚴密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應病意識狀態：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，是觀察腦外傷的主要表現之一，在護理上通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據。瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進行性散大，光反射消失，并伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，常是顱內血腫或腦水腫引起腦疝的13意識狀態：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，是觀察腦外傷的主重 癥 監 護14重 癥 監 護14 病情觀察 意識狀態：目前有多種方法應用于臨 床，這里主

7、要介紹兩種。（傳統的方法及GCS）15 病情觀察 意識狀態：目前有多種方法應用于臨15傳統的方法： 意識清楚 嗜睡 昏睡 淺昏迷 昏迷 深昏迷16傳統的方法：16瞳孔變化傷后立即出現一側瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼神經或視神經損傷所致。傷后一段時間發生一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側瞳孔大小多變，不等圓，光反應靈敏或遲鈍，多為腦干損傷。雙側瞳孔散大，光反應消失，眼球固定，深昏迷，為臨終狀態。眼球不能外展伴復視，可能外展神經損傷。眼球震顫，可能為小腦或腦干損傷。注意藥物對瞳孔的影響。17瞳孔變化傷后立即出現一側瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼生命體征的觀

8、察血壓增高，脈搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能顱內壓增高，顱內血腫，腦疝早期。血壓下降，脈搏細速而弱，呼吸淺不規則，可能腦干功能衰竭，顱內壓增高失代償。體溫升高達40度以上，軀干熱、四肢冷，考慮中樞性高熱，可能視丘下部、腦干的損傷。18生命體征的觀察血壓增高，脈搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能防治并發癥保持呼吸道通暢防治肺部感染 此類病人常有不同程度意識障礙，不能自行清除呼吸道分泌物；同時呼吸功能障礙，腦性肺水腫伴慢性呼吸道疾病史者尤其應加強呼吸道護理。定時翻身拍背，遵醫囑吸氧，痰液粘稠霧化吸入，必要時吸痰，氣管切開者按氣管切開常規護理。19防治并發癥保持呼吸道通暢防治肺部感染19 預防泌尿系

9、感染 病人意識障礙常有排尿功能障礙：加強會陰部的護理，需留置尿管應嚴格無菌操作，定時開放尿管訓練膀胱功能。20 預防泌尿防止受傷躁動者查明原因，不可強行約束，必要時加床擋保護或專人守護。癲癇病人：注意先兆癥狀，防墜床，仰臥頭側向一邊，及時清除口鼻分泌物，防舌咬傷。21防止受傷躁動者查明原因，不可強行約束，必要時加床擋保護或專預防顱內感染（腦脊液漏） 絕對臥床休息。指導病人正確臥位，利于顱內外漏通道盡早閉合。在外耳道口或鼻孔處放置干棉球，記錄24小時腦脊液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清潔。盡量避免擤鼻涕、打噴嚏，劇烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、沖洗、藥物滴入和腰穿(禁止從鼻腔吸痰和鼻飼)。遵醫囑應用抗生素和TAT。22預防顱內感染（腦脊液漏） 22預防口腔感染 定期檢查口腔粘膜有無水腫、出血、潰瘍、假膜，意識清楚者告知保持口腔清潔的重要性，指導漱口、刷牙，意識不清者口腔護理。23預防口腔感染 定期檢查口腔粘膜有無水預防組織受損對眼瞼閉合不全者，涂眼膏保護、紗布遮蓋，嚴重者行眼瞼縫合術。對昏迷、臥床、肢體癱瘓的病人每23小時翻身一次，按摩受壓及骨隆突部位，勤換床單保持干燥平