1、重癥哮喘與激素治療進(jìn)展沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科重癥哮喘與激素治療進(jìn)展沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科主要內(nèi)容亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀調(diào)查（AIRIAP）重癥哮喘的基本概念哮喘的糖皮質(zhì)激素治療甲強(qiáng)龍治療中重度哮喘的臨床研究主要內(nèi)容亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀調(diào)查（AIRIAP）亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究調(diào)查（AIRIAP）調(diào)查目的：對(duì)哮喘患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，態(tài)度，行為等進(jìn)行調(diào)查。參加 國(guó)家：中國(guó)、香港、臺(tái)灣、韓國(guó)、馬來(lái)西亞、菲律賓、新加坡和越南。共抽取108，000個(gè)家庭。中國(guó)在北京、上海、廣州進(jìn)行，隨機(jī)抽取26999個(gè)家庭，共有400戶哮喘家庭接受調(diào)查。亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究調(diào)查（AIRIAP）調(diào)查目的：對(duì)哮喘患者關(guān) 鍵 發(fā) 現(xiàn) 之

2、一 我國(guó)哮喘患者對(duì)自身病情的認(rèn)知與他們實(shí)際的癥狀尚有較大的距離關(guān) 鍵 發(fā) 現(xiàn) 之 一 我國(guó)哮喘患者對(duì)自身病情的認(rèn)知GINA 診治指南無(wú)睡眠障礙 中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn) 43% 的哮喘患者有睡眠障礙 27% 至少每周一次過(guò)去4 周出現(xiàn)睡眠障礙GINA 診治指南 中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)過(guò)去4 周出現(xiàn)睡眠障礙GINA 診治指南無(wú)或極少需要看急診/住院 中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn) 33% 在過(guò)去一年去過(guò)急診 其中16% 住過(guò)院Summary of Hospital and Emergency Visits for Asthma in Past YearGINA 診治指南 中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)Summary of HoHave Lost

3、 Work/School Days in the Past Year Due to AsthmaGINA 診治指南沒有誤工和誤學(xué)中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25%(20%)在過(guò)去一年出現(xiàn)誤工和誤學(xué)Have Lost Work/School Days in 肺功能檢查的頻率GINA 診治指南肺功能正常或接近正常中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò) 42% 的患者從來(lái)沒有作過(guò)肺功能檢查肺功能檢查的頻率GINA 診治指南中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)關(guān) 鍵 發(fā) 現(xiàn) 之 二預(yù)防性治療是哮喘防治的關(guān)鍵所在，而吸入皮質(zhì)激素是最有效的預(yù)防性治療手段。中國(guó)哮喘患者使用吸入皮質(zhì)激素治療哮喘 的比率非常之低。關(guān) 鍵 發(fā) 現(xiàn) 之 二預(yù)防性治療是哮喘防治的關(guān)鍵所在

4、，而吸入84%的患者不知道氣道炎癥可以通過(guò)使用吸入糖皮質(zhì)激素治療或控制炎癥或癥狀是否可以治療84%的患者不知道氣道炎癥可以通過(guò)使用吸入糖皮質(zhì)激素治療或目前美國(guó)使用吸入皮質(zhì)激素患者的比率 在美國(guó)，86的中度哮喘患者長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)激素目前美國(guó)使用吸入皮質(zhì)激素患者的比率 在美國(guó)，86目前中國(guó)使用吸入皮質(zhì)激素患者的比率目前中國(guó)使用吸入皮質(zhì)激素患者的比率醫(yī)生為哮喘患者制定的長(zhǎng)期治療計(jì)劃醫(yī)生為哮喘患者制定的長(zhǎng)期治療計(jì)劃哮喘的藥物治療哮喘的藥物治療重癥哮喘與激素療進(jìn)展課件我國(guó)哮喘診治現(xiàn)狀調(diào)查重癥哮喘的基本概念哮喘的糖皮質(zhì)激素治療甲強(qiáng)龍治療中重度哮喘的臨床研究我國(guó)哮喘診治現(xiàn)狀調(diào)查 哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患，

5、其中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加。由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和清晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛的但可變的氣道阻塞，此種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。 GINA 文件2001年7月 哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患，其中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分 IL-3, IL-5GM-CSFTh-2損傷炎癥IL-4,IL-13IL-9, IL-4IL-3環(huán) 境樹突狀細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞平滑肌神經(jīng)血管成纖維母細(xì)胞蛋白水解酶污染 酶 病毒粘液重建高反應(yīng)性氣道狹窄癥狀介質(zhì)白三烯 組織胺PGs 酶 IL-3,Th-2損傷炎癥IL-4,IL 癥狀肺功能受損氣道高

6、反應(yīng)性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危重癥哮喘severe asthma重度持續(xù)哮喘哮喘重度、嚴(yán)重發(fā)作脆性哮喘（brittle asthma）重癥哮喘severe asthma重度持續(xù)哮喘重度持續(xù)性哮喘癥狀持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作頻繁使用短效2激動(dòng)劑日常生活嚴(yán)重受限一般治療效果不佳持續(xù)氣流受限和/或血?dú)猱惓ｎl繁加重或使用全身激素頻繁急診治療FEV1，PEF30%重度持續(xù)性哮喘癥狀持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作病理改變BAL中性粒細(xì)胞為主炎癥，支氣管粘膜及經(jīng)支氣管肺活檢見少量嗜酸細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。

7、Wenzel et al AJRCCM 1999，2000哮喘持續(xù)狀態(tài)：BAL中性粒細(xì)胞為主炎癥，IL-8水平增高。 Lamblin et al，AJRCCM 1998與輕癥哮喘相似，但更為嚴(yán)重（支氣管粘膜活檢嗜酸細(xì)胞及活化的T-淋巴細(xì)胞增高） Vrught et al，JACI 1996病理改變BAL中性粒細(xì)胞為主炎癥，支氣管粘膜及經(jīng)支氣管肺活檢重度、嚴(yán)重度哮喘急性發(fā)作哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也稱難治性急性重癥哮喘（severe acute intractable asthma）急性氣道阻塞和/或血?dú)猱惓＿^(guò)度使用短效2激動(dòng)劑需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素需急

8、診治療重度、嚴(yán)重度哮喘急性發(fā)作哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間病理改變急性起病的致死性哮喘：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 Sur et al，Am Rev Respir Dis 1993慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 Carroll et al，ERJ 1996病理改變急性起病的致死性哮喘：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：為使哮喘控制到輕中度水平需不間斷或基本不間斷（1年中超過(guò)50%的時(shí)間）使用口服糖皮質(zhì)激素；需要大劑量吸入糖皮質(zhì)激素次要標(biāo)準(zhǔn)：除吸入糖皮質(zhì)激素外，每天需要支氣管擴(kuò)張藥，如長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、茶堿或白三烯拮抗劑；需要每天或幾乎每天使用短效2受體激動(dòng)劑控制哮

9、喘癥狀；持續(xù)氣道阻塞（FEV120%）;每年至少1次因哮喘急診;每年口服糖皮質(zhì)激素至少加量3次以上;口服或吸入糖皮質(zhì)激素減量25%時(shí)癥狀立即惡化;既往有幾乎致命的哮喘發(fā)作史。診斷需同時(shí)滿足至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)和2條次要標(biāo)準(zhǔn)Am J Respir Crit Care Med, 2000; 62: 2341難治性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：為使哮喘控制到輕中度水平重癥哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài) 既往：哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)24小時(shí)以上， 經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)效。 ATS：哮喘從發(fā)作初期即出現(xiàn)嚴(yán)重氣流阻塞 或發(fā)作后哮喘病情加重，且對(duì)常規(guī)治 療無(wú)效的急性哮喘發(fā)作。哮喘猝死：哮喘突然急性嚴(yán)重發(fā)作，病人在 24h內(nèi)死亡重癥哮喘哮喘持

10、續(xù)狀態(tài)重癥哮喘脆性哮喘（Brittle Asthma，BA） 1977年Tuner-Warwich報(bào)告：哮喘肺功能三種類型：治療后PEF始終不能恢復(fù)正常，但有一定程度可逆；FVC改變可逆而FEV1和PEF降低不可逆；FEV1和PEF在治療前后一段時(shí)間內(nèi)大幅度波動(dòng)，即為“漂移者”脆性哮喘（BA）ATS：突發(fā)、嚴(yán)重、危及生命的哮喘發(fā)作。重癥哮喘脆性哮喘（Brittle Asthma，BA）重癥哮喘Ayres：I型BA：采取了正規(guī)、有力的治療措施，包括ICS （1500g/d）或口服相當(dāng)劑量激素，同時(shí)聯(lián)合吸入支氣管擴(kuò)張劑，連續(xù)觀察至少150天，半數(shù)以上觀察日的PEF變異率40%。II型BA：在基礎(chǔ)肺

11、功能正常或良好控制的背景下，無(wú)明顯誘因突然急性發(fā)作的支氣管痙攣，3h內(nèi)哮喘嚴(yán)重發(fā)作伴高碳酸血癥，可危及生命，常需機(jī)械通氣治療。經(jīng)期前哮喘發(fā)作往往屬于此類型。重癥哮喘Ayres：重度哮喘的病理改變痰中以中性粒細(xì)胞炎癥為主，BALF及支氣管粘膜活檢可見嗜酸細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。與COPD不同，中性粒細(xì)胞炎癥與FEV1 下降無(wú)明顯相關(guān)性。氣道重建：纖維組織及氣道平滑肌增生，粘膜下水腫，氣道壁增厚，管腔狹窄等。重度哮喘的病理改變痰中以中性粒細(xì)胞炎癥為主，BALF及支氣管我國(guó)哮喘診治現(xiàn)狀調(diào)查重癥哮喘的基本概念哮喘的糖皮質(zhì)激素治療甲強(qiáng)龍治療中重度哮喘的臨床研究我國(guó)哮喘診治現(xiàn)狀調(diào)查糖皮質(zhì)激素- 最有效的抗炎藥物主

12、要作用機(jī)制多環(huán)節(jié)炎癥抑制減少白細(xì)胞聚集，抑制炎癥反應(yīng)抑制組胺和各種炎性介質(zhì)的釋放減少毛細(xì)血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強(qiáng)傳統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張劑的效果糖皮質(zhì)激素- 最有效的抗炎藥物主要作用機(jī)制多環(huán)節(jié)炎癥抑制糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量糖皮質(zhì)激素結(jié)。炎嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶

13、環(huán)氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素 -1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分子Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90常用糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的比較強(qiáng)的松必須在肝內(nèi)將11-酮基轉(zhuǎn)化為11-羥基才能有藥理作用*肝功能不全者不宜使用強(qiáng)的松*新編藥物學(xué)，1997OCH33619111617HOOHC=OCH2OH20216-甲基強(qiáng)的松龍O269OOHC=OCH2OH強(qiáng)的松O616HOOHC=OCH2OH強(qiáng)的松龍9常用糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的比較強(qiáng)的松必須在肝內(nèi)將11-酮基

14、轉(zhuǎn)化常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較 抗炎作用 水鈉潴留作用氫化可的松 1 1強(qiáng)的松 4 0.8強(qiáng)的松龍 4 0.8甲強(qiáng)龍 5 0去炎松 5 0地塞米松 25 0甲強(qiáng)龍的抗炎作用比強(qiáng)的松強(qiáng)1.25倍甲強(qiáng)龍的水鈉潴留作用比強(qiáng)的松/強(qiáng)的松龍小常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較 抗炎作用 常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較糖皮質(zhì)激素入血后,部分與血漿蛋白結(jié)合成無(wú)生物活性的物質(zhì)*氫化可的松在血漿中(濃度小于25ug%)約有90%以上與血漿蛋白結(jié)合，77%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合，15%與白蛋白結(jié)合*強(qiáng)的松龍約50%與血漿蛋白結(jié)合*合成的糖皮質(zhì)激素較天然的生物活性強(qiáng)，主要原因是與血漿蛋白結(jié)合少，而游離的部分多*

15、甲強(qiáng)龍?jiān)隗w內(nèi)與白蛋白和CBG形成弱的，可解離的結(jié)合。結(jié)合型甲強(qiáng)龍約為40%，*蛋白結(jié)合力GCS 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG) 白蛋白氫化可的松 100 100強(qiáng)的松 6 68強(qiáng)的松龍 58 61甲強(qiáng)龍 1 74去炎松 1 -倍他米松 100地塞米松 100* 臨床用藥匯編1995* Data from PNU file常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較糖皮質(zhì)激素入血后,部分與血漿蛋白常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍去炎松地塞米松2狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力受體親和力100522011901907101.糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制提示GC必須與細(xì)胞內(nèi)存在于胞漿和胞核中的GC受

16、體結(jié)合后才能 起到激活受體的作用培訓(xùn)手冊(cè) * data from PNU file2、甲強(qiáng)龍比強(qiáng)的松龍有更強(qiáng)的支氣管肺泡的滲透能力 J Allergy Clin Immunol 19893、甲強(qiáng)龍比強(qiáng)的松龍?jiān)诜蝺?nèi)有更高的濃度 Am Rev Resp Dis 1991常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍去常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 血漿半衰期(min) 生物半衰期(hr) 氫化可的松 90 8-12 強(qiáng)的松 60 12-36 強(qiáng)的松龍 200 12-36 甲強(qiáng)龍 180 12-36 去炎松 300 12-36 地塞米松 100-300 36-54*Data from Ph

17、armacia&Upjohn file常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 血漿半衰期(m常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 相當(dāng)劑量 HPA抑制時(shí)間 HPA抑制強(qiáng)度 (mg) (天)氫化可的松 20 1.25-1.50 1強(qiáng)的松 5 1.25-1.50 4強(qiáng)的松龍 5 1.25-1.50 4甲強(qiáng)龍 4 1.25-1.50 5去炎松 4 2.25 50地塞米松 0.75 3.25 50*Data from Pharmacia&Upjohn file常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 相當(dāng)劑量 HPA常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較人體血漿皮質(zhì)醇分泌的正常節(jié)律201510508AM4PM12Mid.8AM4PM12Mi

18、d.daynightdaynight24 Hour period24 Hour period血漿皮質(zhì)醇 g/100ml*G. Delespesse, Corticotherapy常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較人體血漿皮質(zhì)醇分泌的正常節(jié)律20常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 早晨8點(diǎn)給予單劑甲強(qiáng)龍監(jiān)測(cè)用藥后血漿皮質(zhì)醇的濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍使用后對(duì)人體正常的皮質(zhì)醇分泌影響很小，在用藥當(dāng)天對(duì)人體的正常分泌影響很小，在用藥后24小時(shí)就完全恢復(fù)正常。201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.8AM4PMdaynightdaynight短效激素甲基強(qiáng)

19、的松龍24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period24 Hour DayON period血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后G. Delespesse, Corticotherapy常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 早晨8點(diǎn)給予單劑甲強(qiáng)龍監(jiān)常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 早晨8點(diǎn)給予單劑地塞米松監(jiān)測(cè)用藥后血漿皮質(zhì)醇的濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地塞米松使用后對(duì)人體正常的皮質(zhì)醇分泌影響很大，在用藥當(dāng)天就顯著減少人體正常皮質(zhì)醇的分泌(基本不分泌)并一直持續(xù)48小時(shí)之久。201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AM4P

20、M12Mid.8AM4PMdaynightdaynight長(zhǎng)效激素地塞米松24 Hour period24 Hour period24 Hour period*G. Delespesse, Corticotherapy常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 早晨8點(diǎn)給予單劑地塞米松甲強(qiáng)龍的藥代動(dòng)力學(xué)40.030.020.010.0024 6 8 10 12 16 241用藥后時(shí)間(小時(shí))甲強(qiáng)龍平均血漿濃度 (mcg/100ml)24名健康志愿者一次性口服32mg甲強(qiáng)龍的血漿濃度曲線甲強(qiáng)龍的藥代動(dòng)力學(xué)40.0024 6 8 甲強(qiáng)龍的藥代動(dòng)力學(xué) 40mg IV 40mg IM 40mg片劑口服平均峰值濃度

21、1727 454 357 (ng/ml) 平均AUC 2612 2597 2105 (ngxhr/ml)平均達(dá)峰時(shí)間 0.083 1.01 1.64 (hr) 甲強(qiáng)龍片劑口服生物利用度約為靜脈注射的81%*Edward J.Antool etc. Journal of pharmacokinetics and Biopharmaceutics, Vol 11, No.6 1983甲強(qiáng)龍的藥代動(dòng)力學(xué) 40mg IV 甲強(qiáng)龍的藥代動(dòng)力學(xué) 40mg IV 40mg IM 40mg片劑口服半衰期(hr) 2.4 2.6 2.5血漿清除率/F*(L/hr) 16.2 16.3 20.0腎清除率/F*(L

22、/hr) 0.83 0.61 0.88平均殘留時(shí)間(hr) 3.67 4.51 4.74平均吸收時(shí)間(hr) 0.84 1.07分布容量(Varea/F) 56.7 61.5 72.3* F等于系統(tǒng)生物利用度*腎清除率用尿中原型復(fù)合物回收量修正的血漿清除來(lái)計(jì)算*Edward J.Antool etc. Journal of pharmacokinetics and Biopharmaceutics, Vol 11, No.6 1983甲強(qiáng)龍的藥代動(dòng)力學(xué) 40mg IV 40劑量與游離的GCS的關(guān)系1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 6

23、9 73 7780706050403020100MethylprednisolonePrednisolone使用劑量(mg) 強(qiáng)的松龍?jiān)谟盟幜?0mg以下時(shí)其血漿游離皮質(zhì)醇濃度有劑量依賴性，而甲強(qiáng)龍無(wú)論劑量如何均無(wú)劑量依賴性游離的活性GC劑量與游離的GCS的關(guān)系1 5 9 13 甲強(qiáng)龍對(duì)比強(qiáng)的松龍據(jù)報(bào)道甲強(qiáng)龍對(duì)肺組織有高度親和力，并且在抑制PBMC母細(xì)胞化作用上更強(qiáng)在哮喘病人中，甲強(qiáng)龍對(duì)PBMC母細(xì)胞化的抑制作用比強(qiáng)的松龍強(qiáng)10倍Immunopharmacology 40(1998): 57-66甲強(qiáng)龍對(duì)比強(qiáng)的松龍據(jù)報(bào)道甲強(qiáng)龍對(duì)肺組織有高度親和力，并且在抑甲強(qiáng)龍治療基本原則一天一次在早晨使用甲

24、強(qiáng)龍劑量：0.3-1mg/kg/天短程治療：最長(zhǎng)10天以內(nèi)的治療， 可以突然停藥如果治療時(shí)間更長(zhǎng)：則采用隔天療法(ADT)， 并逐漸減藥甲強(qiáng)龍治療基本原則一天一次在早晨使用例：體重60kg的病人用甲強(qiáng)龍的劑量為0.8mg/kg/天每天分次劑量3/d16mg每天一次劑量(早晨)1/d48mgmg甲強(qiáng)龍484032241680 1 2 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 周逐步減少到24mg/天每隔一天，早晨給藥一次，從48mg甲強(qiáng)龍減至0mg甲強(qiáng)龍使用的參照?qǐng)DDr A Clement Systemic Corticosteroid Therapy例：體重60kg

25、的病人用甲強(qiáng)龍的劑量為0.8mg/kg/天每甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時(shí)間短，短期使用 對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)省治療費(fèi)用甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度激素使用基本準(zhǔn)則緊急治療3Ls原則：不要太晚使用不要太低(劑量) 不要太長(zhǎng)(時(shí)限)短期治療 炎癥加重時(shí)治療時(shí)限(10天)：可以突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時(shí)使用如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療激素使用基本準(zhǔn)則緊急治療激素使用的基

26、本原則長(zhǎng)期治療選用生物半衰期短的GCS選擇能1天1次使用的激素選擇可以轉(zhuǎn)換成ADT療法的激素劑量遞減原則：10%/10天激素使用的基本原則長(zhǎng)期治療激素治療的原則禁忌癥絕對(duì)既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)全身性霉菌感染相對(duì)糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核銀屑病精神病史激素治療的原則禁忌癥絕對(duì)相對(duì)激素長(zhǎng)期治療副作用Cushings：8mg/d時(shí)偶見形態(tài)學(xué)疾患糖尿病 如有此病：導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)高血壓 罕見高血脂 罕見骨質(zhì)疏松癥 8mg/d時(shí)少見水/鈉潴留 合成GCS無(wú)此作用男性化 8mg/d時(shí)罕見嚴(yán)重CNS疾患 少見，除非是有潛質(zhì)者Ann Med Int (1994); 145:S2 5-10激素長(zhǎng)

27、期治療副作用Cushings：35，PEFR80%預(yù)計(jì)值。PEFR變異率20 顯效： PEFR增加2535，或PEFR達(dá)到預(yù)計(jì)值的6079 PEFR變異率20好轉(zhuǎn)： PEFR增加量1524。無(wú)效： PEFR測(cè)定值無(wú)改善或反而加重。臨床癥狀：臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，偶有輕度發(fā)作，不需用藥即可緩解。 顯效： 哮喘癥狀明顯減輕，仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑。好轉(zhuǎn)： 哮喘癥狀有所減輕，仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑。無(wú)效： 臨床癥狀無(wú)改善或反而加重。療效評(píng)價(jià)（1）肺功能、癥狀和體征肺功能： 療效評(píng)價(jià)（2）癥狀評(píng)分法咳嗽：0： 不咳嗽 1：輕度咳嗽，間斷咳嗽，不影響生活和工作2：中度咳嗽，介于輕度

28、及重度咳嗽之間3：重度咳嗽，晝夜咳嗽頻繁成陣咳，影響工作和睡眠痰量：0：無(wú)痰1：痰量少，晝夜咳痰1050ml2：痰量中，晝夜咳痰51100ml3：痰量多晝夜咳痰100ml以上喘息：0；無(wú)喘息 1：輕度喘息，偶有發(fā)作，程度輕2：中度喘息，介于輕度及重度之間3：重度喘息，喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動(dòng)療效評(píng)價(jià)（2）癥狀評(píng)分法咳嗽：病例入組情況和完成情況 入組病例數(shù)： 128 脫落病例數(shù)： 1 脫落率（%） ： 0.79病例入組情況和完成情況 入組病例數(shù)： 結(jié) 果-各中心病例分布情況沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 32 例北京醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院24 例南京軍區(qū)總醫(yī)院16 例上海市第一人民醫(yī)院13 例協(xié)和醫(yī)院1

29、2 例福建省人民醫(yī)院8 例北京人民醫(yī)院8 例 北京朝陽(yáng)醫(yī)院8 例瑞金醫(yī)院7 例結(jié) 果-各中心病例分布情況沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 治療前兩組一般情況和比較指 標(biāo) 低劑量組(例數(shù)) 高劑量組(例數(shù)) P 性 別 男28330.725 女3233 .臨床診斷 中度哮喘40460.848 重度哮喘2020 .病史(年) 15.014.4(59) 13.111.8(66)0.970本次發(fā)作持續(xù) 27.933.4(58) 40.057.3(64)0.481時(shí)間(小時(shí)) 使用2-激動(dòng)劑 無(wú)11120.814 有3443 .使用激素 無(wú)280.690 有2027 .心率(次/分) 96.115.8(60) 95.31

30、3.4(66)0.783呼吸(次/分) 23.73.8(60) 23.34.0(65)0.641脈搏(次/分) 96.415.4(60) 95.313.2(66)0.669治療前兩組一般情況和比較指 標(biāo) 治療前后癥狀評(píng)分喘息咳嗽痰量哮鳴音治療前后評(píng)分 P0.001， 高、低劑量組評(píng)分P0.05治療前后癥狀評(píng)分喘息治療前后評(píng)分 P0.001， 高、低治療前后癥狀評(píng)分喘息哮鳴音咳嗽痰量 治療前后癥狀評(píng)分喘息喘息癥狀評(píng)分分布情況喘息分?jǐn)?shù)正常+ + + + + + +喘息癥狀評(píng)分分布情況喘息分?jǐn)?shù)咳嗽、咳痰總體改善情況分析 咳痰癥狀改善有效率98.35% 臨床控制(67.3%) 咳嗽癥狀改善 有效率97.45% 顯效(30.2%) 好轉(zhuǎn)(2.55%) 臨床控制(76.4%) 顯效(22.35%) 好轉(zhuǎn)(1.65%) 咳嗽、咳痰總體改善情況分析 咳痰癥狀改善 咳嗽癥狀改善喘息總體改善情況分析 臨床控制 顯效 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 總有效率96%喘息總體改善情況分析 臨床控制 不同劑量片劑對(duì)重度喘息改善率的影響喘息改善率（治療后數(shù)值治療前數(shù)值/治療前數(shù)值 不同劑量片劑對(duì)重度喘息改善率的影響喘息改善