1、臨床路徑淺析葛林波2022/10/71mkyy一.臨床路徑的產生2022/10/72mkyy 20世紀60年代初，美國人均醫療費用為80美元，七十年代開始，醫療費用急劇上漲，到了80年代末，人均醫療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。2022/10/73mkyy 美國政府為了遏制醫療費用不斷上漲的趨勢，提高衛生資源的有效利用率，以法律的形式，從年開始實行了以疾病診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(簡稱：DRGPPS)，對疾病費用控制發揮了重大作用。以耶魯大學研究者提出的診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制。（DRGs，Diagnosis Related Groups）2022/10/74

2、mkyy 將傳統的回顧性付費(Petrospective payment)改變為前瞻性付費（定額或包干）(Prospective reimbursement)，即：同一病種患者在接受醫療服務時均按同一標準支付醫療費用。 如果醫院能使提供的實際服務費用低于DRGPPS的標準費用，醫院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。2022/10/75mkyy 該模式提出后受到了美國醫學界的高度重視，并逐步得以廣泛應用。此后，人們將此種單病種質量和成本管理的診療標準化模式稱之為臨床路徑。 （ClinicalPathways）2022/10/77mkyy二.臨床路徑的定義2022/10/78mkyy是針對某種疾病

3、（或手術），以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程（臨床路徑表）。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合的整體醫療護理工作模式。2022/10/710mkyy是一種設計好的多專業合作的標準計劃。在具體運作中，是運用圖表的形式來表述所提供的服務項目、服務步驟和服務時間的要求，以及要達到的預期服務結果。是一個多種專業人員合作的，以提高醫療護理服務品質與有效控制服務經費的工作方法。 2022/10/711mkyy是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療質量的方

4、法之一 。臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫療質量。最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數，在一定時間內不會因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫師都可以接受的治療方法。 2022/10/712mkyy臨床路徑的工作方法和內容，和“護理程序”、 “護理計劃”類似。初期的臨床路徑側重于護理的干預和技術，參加人員為臨床護理師及護理人員。近年發展到多學科間合作和整體服務質量的控制，包括醫師、護理人員及醫院有關人員的參與。2022/10/714mkyy近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的

5、醫院中得到廣泛應用，尤其是美國，至今已有60的醫院應用了臨床路徑。 1998年，華西醫院試行，現開展6個科室，33個病種/手術。2022/10/715mkyy三.推行臨床路徑的意義 2022/10/717mkyy界定標準住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫療成本，合理支付醫療費用；根據病情需要合理安排時間和費用。規范診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療護理照顧；培養護士的自律性，加強醫護合作；2022/10/718mkyy提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進質量持續改進；患者及家屬預知所接受的照顧，主動參與治療護理；促使患者滿意度上升，保險機構的支持，提高醫院社會效

6、益和經濟效益。2022/10/719mkyy現行醫生診治和臨床路徑的差異2022/10/720mkyy現行的臨床診治是每一位醫生都按照自己的診治思維，提出對病人的診治方案，結果是產生不同的醫療效果。如要檢查其醫療質量，則需通過醫院的質量控制組織審核。結果一定是難以統一標準，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫療質量難能有所進步。 2022/10/721mkyy醫生甲醫生乙醫生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫院質控組織現行診治和臨床路徑的差異2022/10/722mkyy現行診治和臨床路徑的差異醫生甲醫生乙醫生丙病人臨床路徑方案醫院質控組織2022/10/724mkyy施行臨床路徑的目的，主要

7、是想由病人治療的結果來分析及評估治療的方法，希望依據每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當的治療方法，而這種治療方法是可以減少醫療費用，又可以維持或改進醫療質量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。 2022/10/725mkyy因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規范醫療行為，降低醫療消耗入手，建立醫療保險與定點醫療機構對醫療質量和費用的雙向科學監控管理。使醫保部門能科學化標準化的對醫療費用進行監管和控制；使定點醫療機能增強對醫療質量和費用的自我監控管理，以科學的有效的手段來規范醫療行為，控制和降低醫療費用，使參保人群受益。2022/10/727mkyy四.推行臨床路徑的工作要求2

8、022/10/728mkyy 加強溝通交流在對臨床路徑的研討、設計、執行、填表、書寫、討論、評價、說明等過程中，要加強醫務人員之間和醫患之間的溝通，交流情況，統一認識，達到預期的結果。2022/10/729mkyy 注意情況變化在臨床路徑的研討、確定、運作過程中，要注意住院天數、醫療費用額度、醫療成本項目、預期效果等出現的問題或偏差。要留心和用心，詳細記錄和分析差異情況，不斷改進路徑標準質量。2022/10/730mkyy 明確思想認識臨床路徑不是要限制醫生的治療行為，而是要以一個平均大家可 以接受的醫療行為模式來提醒醫生減少或杜絕不必要的醫療浪費，和消耗，同時提高醫療的質量和安全性。2022

9、/10/731mkyy在設計和實施臨床路徑時，要考慮到合理治療、合理檢查、合理用藥、合理成本等關系。達到既保證醫療，又保證合理成本目標。2022/10/732mkyy實施臨床路徑后，需注意的是差異變化情況。如果出現沒有按照或影響路徑進展的情況和原因，應由主管醫生或護士馬上進行記錄。病人出院后或規定期限內，要針對每一位有差異的病人，實施小組要展開討論，認真分析，加以修正，找出差異報表與預期成果不同的原因。尤其一定量的病人有同樣的差異，則考慮臨床路徑的修改，以謀求臨床路徑的改進，避免今后犯同類的錯誤。2022/10/733mkyy我院實施臨床路徑后，當前面臨的問題：臨床路徑是全新的質量與成本的控制

10、方法，需要醫務人員認真學習和不斷實踐和完善。醫生從此要樹立新的醫療服務觀念：既要開藥又要算帳；既要保證質量又要保證成本；既要患者認可又要醫保理解。2022/10/734mkyy臨床路徑的實施不僅僅是醫護人員的事，需要藥劑、功檢等科室的業務保障，也需要經營、行政科室的工作支持。臨床路徑的實施，部分住院患者存有疑慮或誤解。這需要醫護人員做工作，醫院管理者做工作，更需要全體員工在明白和理解的基礎上做好患者的溝通、引導、解釋工作。2022/10/735mkyy臨床路徑的文本框架 臨床路徑文本的程序框架 一、目的或目標 每個病種的臨床路徑必須確定其臨床醫療照顧所要達到的預期目標。包括： 預期醫療轉歸；

11、預測的住院天數； 預期的醫療費用。臨床路徑文本的程序框架二、對象與范圍 臨床路徑都是每個病種的臨床路徑；同時，還必須明確其病種病例類型或基本醫療手段。 所謂“范圍”，一方面是指臨床路徑所包含的臨床醫療照顧技術和服務項目的覆蓋范圍；另一方面，是指臨床路徑所包括的時間段。臨床路徑文本的程序框架三、決策者執行者職責權限 決策者主要是該病例的主治醫師或其上級主任醫師。所謂執行者，除負責執行臨床路徑各項醫療任務和服務項目的醫護人員之外，還需要明確一位負責整體協調的管理者，稱為個案病例管理者。一般由一名護師擔任，并明確其管理職責與權限。 臨床路徑文本的程序框架四、日程和(或)時序流程 按日程和(或)具體時

12、間安排各項醫療措施和服務項目，是臨床路徑的主要內容。臨床路徑文本一般采用矩陣表格形式，表格橫向為時間軸，縱向為項目軸。時間軸按天、小時、分劃分，或者日程與時序相結合。日程框架有逐日安排與階段性安排兩種類型。逐日安排的文本就是每天都有一個臨床路徑表格，此類文本的優點是使路徑項目更加詳細。住院日2出院日術前（術日）術術2624診斷性檢查處置治療藥物營養活動出院計劃時間軸內容軸Cp是預先制訂的起點與終點的流程；以表格形式把醫囑、檢查、護理等主要醫療過程進行規范，同時在路經上執行簽字負責；一份病案以醫療全過程進行記錄 ；2022/10/741mkyy臨床路徑文本的程序框架五、控制要求 臨床路徑作為一種

13、臨床醫療質量管理模式，必須明確規定各項關鍵性醫療服務過程的質量控制要求。臨床路徑文本的程序框架六、監測、評價和記錄 臨床路徑非常強調根據病情變化隨機應變，隨時采取最適宜的診療、護理對策，絕非固定不變的。所以必須在實施過程中進行變異監測，同時還要進行操作質量監測。要求將監測情況及所有關鍵性診療、護理項目執行結果及時做好記錄。臨床路徑的文本類型 臨床路徑作為一種臨床醫療方案文本，在其發展過程中，逐漸由每個病種一個單一表格的文本類型發展為由幾個表格構成的套裝文本類型。 單一表格的臨床路徑文本，就是以臨床醫師診療項目為主，并將護理及其他臨床服務項目集中在一個表格里的臨床路徑文本。 臨床路徑的套裝文本，

14、一般由三個文本構成：醫師診療項目臨床路徑文本；護理技術與護理服務項目臨床路徑文本；向病人提供的臨床路徑知情同意合作協議書臨床路徑的醫療服務項目的層次結構 一、按療程階段分解 病種手術病例 病人入院圍手術前期診療、護理項目手術過程：醫療、麻醉、護理、復蘇醫療項目圍手術后期：診療、護理、康復醫療項目病人出院臨床路徑的醫療服務項目的層次結構 一、按療程階段分解 非手術病種病例病人入院確診前期：診療、護理項目確診，系統治療階段：診療、護理、及其他醫療服務項目康復，病人出院臨床路徑的醫療服務項目的層次結構二、依據診療技術特性與臨床服務特征分解 住院病人醫療服務過程 醫囑類醫療服務項目 非醫囑類醫療服務目

15、 各 各 對 藥 手 麻 各 營 其 查 查 病 會 病 健 病 基 項 項 癥 物 術 醉 項 養 他 房 體 案 診 案 康 人 礎 檢 實 處 治 護 治 醫 書 討 教 溝 護 查 驗 置 療 理 療 囑 寫 論 育 通 理 室 與 與 服 檢 治 飲 務 查 療 食 臨床路徑文本基本項目框架 臨床路徑包括項目（一）： a病種名稱(病例的第一診斷及手術名稱)、ICD編碼， 必要時應注明病例類型。 b病人或服務對象姓名，服務對象不一定都是病人。 c住院號。 d人院日期、預計住院天數以及實際住院天數。 e路徑日程（入院第 天或第 天至第 天）。 f主治醫師和經治醫師姓名。 g個案管理者姓名

16、(一般由一位護師擔任)。 h項目實施流程時序(按小時或分鐘注明)。臨床路徑文本基本項目框架 臨床路徑包括項目（二）： i白班(D)、夜班(E)、大夜班(N)值班醫生及護士簽名 j患者的問題，是指病人的健康問題而不是診斷。一般 可寫23個癥狀或臨床需要照顧的問題，并且每天都 要寫出采取對策的結果。 k臨床路徑預期目標。 1評估。有的評估設計在文本表格里，也有的分開設計， 另設評估表。 m醫療措施項目。包括所有有關專業或其他專業科室的 臨床服務項目的計劃，例如會診、檢驗、特殊檢查、 治療、用藥、膳食、健康教育、出院轉科轉院等。 n變異。可將變異記錄設計在文本表格內，也可以另設 “變異分析表”。20

17、22/10/751mkyy臨床路徑的管理如果把治療的過程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫生治療的方案，而是像路標一樣規定、指引治療的方向。路邊的路牙石就是臨床路徑的“底線”，醫生可以在公路內行進，但不能越過底線，除非出現“變異”。臨床路徑的管理臨床路徑的管理“變異”好比公路上出現的“障礙物” ，醫生需要判斷處理方式，例如是搬走它還是從“路牙”繞過去或者是駛離這條公路。有的障礙很簡單，可以直接繞過；有的障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的障礙需要從路牙上“繞過”，也就是一定程度上改變治療方案；而如果“障礙物”導致無法通行，需要“駛離公路”，這就是退出路徑。臨床路徑的管

18、理“變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應當及時發現變異、找出變異發生的原因、針對變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進。變異的定義廣義的變異是指事物的性質、狀態或情形發生了變更或變化，因而表現出與以前有所不同或者有差別。臨床路徑的研究人員對變異給出兩個定義，定義一：變異是假設的標準中出現偏差的過程；定義二：變異是任何預期的決定中有所變化的過程。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫療護理的過程中出現偏差的現象稱為變異。 變異原因的分析（一）系統變異 1、檢驗受理時間受限 ：各項檢查出現排隊等候的現象 、部門之間配合或協調不到位的現象 2、手術時間原因3、臨床診斷

19、與病理診斷不相符 變異原因的分析（二）病人原因的變異 治療過程中對治療方案依從性差 ，即病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。變異原因的分析（三）與醫務人員相關的變異。 醫務人員在治療患者的過程中，由于原有醫療習慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，導致臨床路徑診療流程出現偏差，對患者的醫療質量、住院時間和相關費用產生一定的影響。 實施臨床路徑的難點分析（一）疾病本身的不確定性（二）醫院的管理協調不到位（三）醫院信息系統的落后（四）評估考核體制不健全（五）醫務人員工作積極性不高（六）患者認知程度不高，參與率低推進臨床路徑開展的對策（一）加強醫院內部管理（二

20、）構建臨床路徑信息系統平臺（三）完善評估考核體制（四）加大對患者、醫務人員的宣傳力度臨床護理路徑臨床護理路徑是臨床路徑在護理中的應用，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。 臨床護理路徑的意義使得護理工作不再是盲目機械地執行醫囑或等醫生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效

21、果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。 檢查方法隨機抽查2個病種各50份病歷創三甲要求病種不少于20個（4個以上住院病種）參與科室不少于10個前10位病種覆蓋主要科室（內、外、婦、兒）入組率不低于50% 入組完成率不低于70%基礎臺賬（1）組織體系及職責制度與流程表單登記表統計表知情同意書（病歷）滿意度調查基礎臺賬（2）培訓資料變異分析表統計、總結、分析、評估、整改、提高 年初計劃、季度小結、年底總結 管理工具信息平臺統計平均住院率住院費用藥品費用非預期再手術率并發癥與合并癥30日再住院率死亡率單病種的定義 單病種是指沒有并發癥，單一的疾病，常見的有：剖宮產、小兒肺炎、腹股溝斜疝等。單病種管理定義單病種管理是醫療護理專家針對無并發癥的單純性疾病制定的疾病管理辦法。 即以病人及其疾病（或手術）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做的最適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序