1、營養支持治療10/7/20221營養支持治療10/2/20221第一節 營養支持治療的新進展1968年先后由Dudrick.Randel等首創的PN及EN 至今已逾30年，當時他們所顯示的主要是其臨床應用的可喜效果，而關于機體在應激狀態下的各種代謝變化，了解的程度還比較膚淺。當時能用于臨床的PN及EN制劑也寥寥無幾。對PN 及EN 可能發生的并發癥的預防及治療也還缺乏足夠認識和有效的措施。數十年來，經過深入細致的研究，在許多方面有了更深的認識（特別是應激狀態下機體的代謝變化），制藥工業為營養治療又提供大量的制劑。輸注系統及監測手段也有了更新的裝備，使臨床實施更方便、更安全。這些發展，為我們開展

2、臨床營養支持創造了非常好的條件。10/7/20222第一節 營養支持治療的新進展1968年先后由Dudrick一、創傷后的代謝變化創傷后的一系列代謝變化已為人們所熟知。其中最受關注的是能耗增加、蛋白質分解致負氮平衡及胰島素抵抗致高血糖等。最近的進一步認識有下列幾方面。10/7/20223一、創傷后的代謝變化創傷后的一系列代謝變化已為人們所熟知。其1能耗測定法已發現延用已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比實際值高10%。現可用先進的代謝儀測得病人的實際REE。最近還發明了床旁的DEXA儀（雙能X線吸收儀），可具體測得機體之能量需要。實際上，簡便的按公斤體重的計算法也很實用，以

3、25kcal/kg.d供給能量可滿足大多數病人的需要。10/7/202241能耗測定法已發現延用已久的Harris-Benedic2適當減少供能的觀點雖然創傷后需要更多的能量補充，但增加能源物質的輸入必然帶來不同程度的副反應（如肝功能受損、高血糖等）。在臨床上已經有許多教訓。目前多數學者主張應減少外源性能量的提供，要充分利用機體自身的脂肪能源。只需在供給足夠氮量的情況下，加用適量的生長激素（GH），即可望使機體獲得較好的蛋白質合成。10/7/202252適當減少供能的觀點雖然創傷后需要更多的能量補充，但增加3注意營養物質的全面補充經研究發現，病人營養物質的需要是全面的，營養支持是不應該忽視對維

4、生素、微量元素及谷氨酰胺的補充。這些物質在代謝過程中的作用是毋庸置疑的。流行病學調查提示，病人缺乏這些營養物質的現象非常普遍，但并不會有典型的臨床表現提示有缺乏癥的存在。因此最好的措施是主動的充分補充這些物質，這樣做能使營養支持更為有效。例如維生素A、E、C及B族維生素，以及微量元素Se 、Zn等，在抗氧化、減少炎癥反應和合成代謝方面都有很重要的意義。10/7/202263注意營養物質的全面補充經研究發現，病人營養物質的需要是二、營養制劑的發展十余年來新開發的各種營養制劑很多，值得推薦的有下例幾種1新型脂肪乳劑2腸內營養制劑 10/7/20227二、營養制劑的發展十余年來新開發的各種營養制劑很

5、多，值得推薦1新型脂肪乳劑含中鏈甘油三酯（MCT）的脂肪乳劑已應用多年。目前認為MCT乳劑確實具有許多優點（與LCT相比），例如代謝率快、不依賴肉毒堿(carnitine) 和不再脂化而沉積于器官組織內等。現在臨床應用的MCT乳劑是MCT與LCT（1：1比例）的物理混合型，已有結構型的脂肪乳劑(structuredMCT/LCT),其優越性尚待臨床進一步驗證。LCT乳劑中富含亞油酸、亞麻酸等必需脂肪酸，但不含3脂肪酸，即魚油中的EPA（二十碳五烯酸 ）及DHA（二十二碳六烯酸）等成分。已知EPA可作為內源性受體拮抗劑以阻斷炎癥和免疫抑制的作用。DHA是細胞膜的主要脂質成分之一，大腦皮層含豐富的

6、DHA。10/7/202281新型脂肪乳劑含中鏈甘油三酯（MCT）的脂肪乳劑已應用多由此，已有由精制魚油制成的脂肪乳劑（Omegaven）。另外，由大豆油制成的LCT含多不飽和脂肪酸（PUFA）相當多（可達60%），后者有抑制免疫的作用，還使過氧化增加。為此，由橄欖油（olive oil）與大豆油混合制成的脂肪乳劑（Clin Oleic）已問世，該產品的PUFA含量可降至20%。上述這些新制劑雖已有成品，但其的臨床效果如何，還需有更多的驗證資料。 10/7/20229由此，已有由精制魚油制成的脂肪乳劑（Omegaven）。另外2腸內營養制劑用于EN的制劑除已知的幾種外，最近又有許多新的產品問世

7、。例如含可溶性纖維的Nutren Fibre ；含精氨酸、核糖核酸及W3脂肪酸以增強免疫的Impact; 含50%脂肪、3脂肪酸、MCT及膳食纖維適用于癌癥者的Supportan ；含 MCT、高蛋白、高能量適用于大手術、創傷者的Fresubin750MCT；以及適用于糖尿病者的Fresubin Diabetes等。豐富的EN產品必然使臨床醫生在應用時感到更為方便。10/7/2022102腸內營養制劑用于EN的制劑除已知的幾種外，最近又有許多三、谷氨酰胺的研究及其應用谷氨酰胺(glutamine,Gln)在機體物質代謝中的作用僅在近10余年才逐步被認識。實際上，Gln在體內的含量十分豐富，占細

8、胞內游離氨基酸庫達50%之多。Gln參與了體內許多代謝過程，它是許多代謝率快的細胞的重要能源，其中包括小腸粘膜細胞、血細胞和胰腺腺泡細胞等。Gln還是抗氧化劑谷胱甘肽（GSH）的前體，也參與尿素生成過程。 10/7/202211三、谷氨酰胺的研究及其應用谷氨酰胺(glutamine,Gl鑒于Gln大這些特殊作用，現已把它視為是機體的必需氨基酸，而且進一步認為，Gln還具有重要的藥理作用。營養物質中如果缺乏Gln，就可能出現小腸、胰腺的萎縮，產生脂肪肝。在骨骼肌中，Gln的濃度與骨骼肌蛋白合成有密切關系。動物實驗和臨床研究已證明，Gln的補充可減輕體內Gln的缺乏，可改善氮平衡。在手術、創傷或全

9、身嚴重感染等情況下，血中及細胞內的Gln濃度均迅速下降。此時體內合成Gln的能力已不能滿足機體的需要。如果沒有外源性Gln補充，所致的代謝紊亂將會涉及許多方面.報道最多的是Gln用于短腸綜合征的失代償期。 10/7/202212鑒于Gln大這些特殊作用，現已把它視為是機體的必需氨基酸，而短腸綜合征者有明顯的消化、吸收功能不良，病人因有頻繁腹瀉而甚少進食，由靜脈途徑供給機體以營養已成慣例。但當腸外營養液中不含有Gln現粘膜的萎縮，腸屏障功能受損，以致細菌、毒素移位。研究發現，若能經靜脈或口服Gln，這種情況就可避免。而且Gln能促進殘留小腸粘膜細胞增生，加快代償。美國哈佛大學醫學院Wilmore

10、教授報道一組短腸綜合征300余例，應用Gln+生長激素+纖維素膳食26天，可使60%病人擺脫PN，30% 病人PN用量減少。認為Gln、生長激素及膳食纖維都有促進小腸代償的作用。10/7/202213短腸綜合征者有明顯的消化、吸收功能不良，病人因有頻繁腹瀉而甚目前，國內臨床應用Gln剛起步，還需積累經驗，逐步明確其適應征。現有的產品為Glamin和Dipeptiven，都是Gln的二肽物質，前者是在復方氨基酸液中加入適量的甘氨酰-谷氨酰胺（Gly- Gln），后者是單獨的丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）,可與平衡氨基酸液合用。 10/7/202214目前，國內臨床應用Gln剛起步，還需積累經

11、驗，逐步明確其適應四、生長因子的認識及其應用各種生長因子在營養支持治療中的應用已日趨增多，如生長激素（growth hormone,GH）、胰島素樣生長因子-1 ( insulin-like growth factor-1, IGF-1)j及表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）等，其中以GH的研究最多。GH具有明顯的促合成作用，可使胰島素抵抗的程度減輕，增強機體對能量的利用能力，促進傷口愈合，改善中性白細胞、單核細胞功能，可降低血中TNF水平。在減少外源性能量攝入的情況下，GH可動員體內脂肪分解，血中游離脂肪酸水平明顯升高，以滿足機體代謝之需要。 10/7/2

12、02215四、生長因子的認識及其應用各種生長因子在營養支持治療中的應用GH與Gln合用能使機體瘦組織群（lean body mass，LBM）增加，可促使短腸綜合癥者加快代償，從而擺脫TPN或使其用量減少。在GH的臨床應用中，有一個非常敏感的問題。這就是GH是否能用于礙癥病人。研究已證實，GH可促使腫瘤組織細胞增殖，不利于原發病的控制。因此GH不適用于惡性腫瘤病人。至于在某些特殊情況，例如根治術后嚴重并發癥的治療，是否能短程應用GH，尚需作慎重的考慮。10/7/202216GH與Gln合用能使機體瘦組織群（lean body mas五、腸屏障功能最近關于腸屏障功能的研究很多。一致認為，盡管TP

13、N能達到改善、維持病人營養狀態之目的，但其伴隨存在的腸屏障功能減退會帶來許多問題。長期TPN后腸道缺乏食物的刺激，常規TPN液中又不含腸道所必須的成分-谷氨酰胺，以致腸粘膜萎縮，腸屏障功能受損，最后導致腸內細菌及內毒素移位。為保護腸屏障功能，最佳方案就是將TPN改為EN支持。 10/7/202217五、腸屏障功能最近關于腸屏障功能的研究很多。一致認為，盡管T食物的直接刺激可有效地預防腸粘膜萎縮。對于尚難實施EN者（如胃腸動力障礙、腹部炎癥及重癥胰腺炎等），則應在TPN液中補充Gln，后者具有促進腸粘膜細胞增生、防止萎縮的作用。臨床醫生應該認識到，腸內細菌移位所致的腸源性感染將使病情惡化，原來已

14、很棘手的臨床問題變的更為復雜。為此，采取積極的預防措施非常必要。10/7/202218食物的直接刺激可有效地預防腸粘膜萎縮。對于尚難實施EN者（如六、提倡腸內營養如上所述，腸內營養（EN）可以防止腸道粘膜萎縮，保護腸屏障功能。除此之外，EN還有其他許多優點。其中最重要的是EN可攝入的營養物質都是首先經過門靜脈入肝，在肝內或被解毒，或被合成。這是一個完全符合生理的過程。另一個優點是EN不會導致肝功能損害，而且攝食后抑制腸道產生炎性細胞因子，減輕創傷、應激后的全身炎性反應。10/7/202219六、提倡腸內營養如上所述，腸內營養（EN）可以防止腸道粘膜目前我國的臨床營養支持，EN遠遠少于PN，與國

15、外截然不同。究其原因，首先是臨床醫師對EN替代PN的重要性缺乏足夠認識，其次是在制劑及輸入途徑等方面的條件還不如人意，例如合適的制劑未到位，必需的導管和輸注 缺乏等。10/7/202220目前我國的臨床營養支持，EN遠遠少于PN，與國外截然不同。究要廣泛開展EN，需做到以下幾點1臨床醫師對EN的充分認識。既包括認識其重要性，也包括掌握實施EN的各方面知識。與當時實施PN相比，關于EN的介紹實際上少得多，大多數醫師僅是一知半解，但卻自以為都已掌握。實施EN的方法往往不當，以致病人很容易會發生腹脹、腹瀉等反應。發生后又不知如何處理，就是一停了之。這是對EN缺乏認識的典型表現。應該認識到，引起腹瀉、

16、腹脹的原因是多方面的，包括EN制劑的滲透壓、濃度、輸入速度以及溶液溫度等。只要仔細分析原因，及時調整，就可使癥狀減輕甚至消失。如果能認真的實施，EN致腹脹、腹瀉的發生率可以降得非常低（有作者報道僅為23%），多數病人是能耐受的。10/7/202221要廣泛開展EN，需做到以下幾點1臨床醫師對EN的充分認識2積極主動建立EN輸入途徑：EN輸入途徑的建立需持積極態度，因病人均不愿接受口服攝入的方式。通常的鼻-胃管途徑，往往又有胃 潴留、易致嘔吐及誤吸等缺點。經內鏡輔助放置鼻-十二指腸管是一種可取的方式，熟練者其放置成功率可達8090%。若置入的是特制的雙腔管，一個腔可將EN液輸入十二指腸，另一個腔

17、則可作胃減壓，十分理想。此外，內鏡輔助的胃造瘺（NCJ）的操作簡便、安全，熟練的話，整個置管過程僅需10分鐘。10/7/2022222積極主動建立EN輸入途徑：EN輸入途徑的建立需持積極態但卻為術后EN創造了極好的條件。腹部大手術結束前，醫生們已很勞累，如果對放置空腸造瘺管的重要性缺乏認識，就會被忽略。這一點很有必要予以強調。10/7/202223但卻為術后EN創造了極好的條件。腹部大手術結束前，醫生們已很3對EN制劑的品種及其特點要有充分了解，以便選擇合適產品，更有利于病人。關于手術早期EN的時間概念，不少學者主張在術后612h開始。如果在術后24h以后開始EN，就不能稱為早期EN了。已知手

18、術及麻醉對胃腸動力的影響主要是在胃及結腸，小腸的動力變化很小。因此早期空腸喂養是可行的。只有早期EN才具有減少腸道產生炎性細胞因子，減輕全身炎癥反應之作用。10/7/2022243對EN制劑的品種及其特點要有充分了解，以便選擇合適產品七、關于腸外營養腸外營養（PN）的規范性實施已為人們所熟知，目前需強調的有下列幾方面。1輸入途徑：除常用的周圍及中心靜脈途徑之外，為減少導管性敗血癥的發生，可經周圍靜脈（如貴要靜脈）置入中心靜脈導管（PICC）。2PN致肝功能異常的原因：有多種因素：營養物質缺乏（必需脂肪酸、蛋白質、氨基酸、膽堿及肉毒堿等）；攝入過量（能量、葡萄糖、石膽酸、色氨酸、脂肪及植物固醇等

19、）；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環中斷；細菌、內毒素移位。10/7/202225七、關于腸外營養腸外營養（PN）的規范性實施已為人們所熟知，3推薦采用循環TPN法，即PN液持續滴注1416h后停用810h，可減少代謝性并發癥。4減少PN的能量供給：PN供能一般不超過25kcal/kg.d熱量 : 氮量比值降至100kcal /kg。這樣也可以減少并發癥的發生。5注意維生素、微量元素及Gln的補充。病人常缺乏維生素及微量元素，因無典型臨床表現而不易覺察。其缺乏必然會影響機體的代謝活動，因此必需主動給予補充。10/7/2022263推薦采用循環TPN法，即PN液持續滴注1416h后停八

20、、營養的分之生物學研究該領域的研究范圍甚廣。從疾病角度（外傷、移植、營養不良、腫瘤及兒童生長發育等），或從激素及其調節物角度（胰多肽、生長激素、內毒素、谷氨酰胺、胰島素、一氧化氮合酶、谷胱甘肽及胰島素樣生長因子-1等），觀察線粒體復合物-1（C1）、炎性細胞因子（IL-6、IL-8）、T淋巴細胞凋亡、PMN及NK細胞活性、TNF-a及其受體等的變化。這些研究對闡明營養狀態和營養支持的某些現象的理論基礎以及作用機理具有重要意義。尚有許多問題有待進一步研究。10/7/202227八、營養的分之生物學研究該領域的研究范圍甚廣。從疾病角度（外第二節 營養支持治療中的監測一、對支持治療效果的監測二、 針

21、對并發癥的監測10/7/202228第二節 營養支持治療中的監測一、對支持治療效果的監測10一、對支持治療效果的監測1. 體重體重是評價營養狀態的一項重要指標，在TPN應用初期或小兒病人應每12日測量1次，對能下床活動的穩定期病人，可每周測12次，對穩定的臥床病人也應每周測1次體重。一般來說，在治療過程中，體重增加是營養狀況好轉的表現，但水鈉潴留或脂肪存積亦表現體重增加，因此，最好用理想體重百分率來表示。即：理想體重百分率實測體重/理想體重 x10010/7/202229一、對支持治療效果的監測1. 體重體重是評價營養狀態2. 三頭肌皮膚折褶厚度用于判斷脂肪存儲量，建議每周測定1次。3. 上臂

22、中點肌肉周徑主要是判斷骨骼肌量的變化，建議每周測定1次。4. 遲發型過敏皮膚試驗主要了解機體的免疫能力，蛋內質營養不良時，病人對本試驗的反應減弱或消失，隨著營養狀態的不斷改善，這些反應將再出現或更明顯。可每2周測定1次。在有條件的單位可測定血清免疫球蛋白、補體C3、IL一2、IL6等。10/7/2022302. 三頭肌皮膚折褶厚度用于判斷脂肪存儲量，建議每周測定16. 尿3甲基組氨酸測定尿中3甲基組氨酸(3-MH)含量反映機體肌肉蛋白分解程度，也可作為評定營養狀態的一項參數，TPN應用過程中，必要時可動態觀察尿液中3-MH值的改變，在應激程度變化不大的情況下，如營養支持有效，其量應逐漸減少。1

23、0/7/2022316. 尿3甲基組氨酸測定尿中3甲基組氨酸(3-MH)含7. 肌酐身高指數肌酐是肌酸在肌肉中代謝后的產物，其排泄量大致與瘦體組織成正比。收集24小時尿液測出肌酐值，除以與身高相應的理想肌酐值，可求出肌酐身高指數。大于90為理想 營養狀態，可每2周測1次。10/7/2022327. 肌酐身高指數肌酐是肌酸在肌肉中代謝后的產物，其排泄8. 氮平衡機體蛋白質分解代謝的產物，最終以某含氮物質的形式排出體外、因此，排出的氮量可以反映體內蛋白質的分解量。比較每日攝入的氮量與排出的氮量，就稱為氮平衡測定，是TPN期間判定營養支持效果與組織蛋白質代謝狀況的一項重要指標。10/7/202233

24、8. 氮平衡機體蛋白質分解代謝的產物，最終以某含氮物質的氮平衡測定結果有三種可能： (1)攝入與排出氮量基本相等，稱為總平衡，代表機體蛋白質的分解代謝與合成代謝處于動態平衡之中； (2)排出氮少于攝入氮稱為正氮平衡，即攝入的蛋白質除補償組織的消耗外，尚有一部分構成新的組織而被保留； (3)排出氮多于攝入氮，為負氮平衡，表明體內蛋白質分解多于合成，應激、創傷或營養供給不足均可出現負氮平衡。10/7/202234氮平衡測定結果有三種可能： (1)攝入與排出氮量基本相等，稱應用TPN時，氮平衡計算公式是：氮平衡(g/d) = 攝入氮量(g/d) - 尿中尿素氮(g/d)+3應用上述公式計算氮平衡為粗

25、略的方法，適用臨床一般應用，如為研究的目的，則應對輸入的氨基酸、尿、糞與其他丟失的含氮物質如腸液，進行微量凱氏定氮法測定氮的攝入與排出量。 10/7/202235應用TPN時，氮平衡計算公式是：氮平衡(g/d) = 攝入近年來，對氮平衡的測定又有些新的看法，Candio (1991)認為12小時尿尿素氮測定可代替24h尿氮測定，但必須做到： (1)在12：0024：00收集尿液； (2)TPN要持續等能輸注； (3)絕對禁食。有人認為傳統的尿氮計算太粗糙，應該使用測氮計或焦化學發光法(來測定全尿氮(TUN)，國外，已有此類機器供應，如BuchiBrinkman KjeldahlNitrogen

26、 Analyzer(Bri-nkman Instruments。 氮平衡應每日測算，并需測算一段時間如7天的累積氮衡量，還可按體重測算每公斤體重的氮平衡量。10/7/202236近年來，對氮平衡的測定又有些新的看法，Candio (1999. 內臟蛋白質測定 機體蛋白質的代謝情況會通過血清有關蛋白質的含量得到反映，尤其是半衰期短的蛋白質，見表81。 10/7/2022379. 內臟蛋白質測定 機體蛋白質的代謝情況會通過血清有關蛋表8-1 有關血清蛋白質的半衰期及正常含量 蛋 白 質半 衰 期正 常 含 量視黃醇結合蛋白12小時纖維連接蛋白15-20小時190-280mg/L前白蛋白（PA）2天

27、280-350 mg/L纖維蛋白原（FB）2.5天2.0-4.0g/L銅藍蛋白4.5天230-440 mg/L酸糖蛋白（Tf）5天550-1400 mg/L1抗胰蛋白酶蛋白（1-AT）4-7天2.0-3.0g/L轉鐵蛋白（Tf）8天2.4-2.8 mg/L白蛋白（AL）21天35-50g/L這些蛋白質中的一部分可每周監測1次，以比較營養支持效果 10/7/202238表8-1 有關血清蛋白質的半衰期及正常含量 蛋 白 質半10. 其他近年來，有作者發現體重、氮平衡、上臂皮膚折褶等指標不能確切地反映重癥應激病人的營養狀態，因此，提出通過影屏計(shadow shield counter)所測定的

28、總體鉀，通過標記氙稀釋示蹤及體內中子活性分析(in vivo neutron act-ivation analysis，IVNAA)等方法來測算機體總水份(TBW)、總蛋白(TBP)、總脂(TBF)，統稱為機體總成份(body composition) 測定。 10/7/20223910. 其他近年來，有作者發現體重、氮平衡、上臂皮膚折褶等二、 針對并發癥的監測1. 體溫要注意TPN支持病人的體溫，以便及時了解感染并發癥。2. 24小時出入量了解體液的平衡情況，尤其是每日記錄尿量及胃腸液的丟失。3. 每日液體的輸入情況一般要求是每日液量在24小時內均勻輸入，在用輸液泵控制時，比較容易做到，依靠

29、重力點滴時，就要求相對均勻，短時間內大量進入營養液會造成血液的高糖高滲狀態，參見“并發癥”章。10/7/202240二、 針對并發癥的監測1. 體溫要注意TPN支持病人的體溫4. 微生物培養配制液體的空氣凈化臺及周圍空氣采樣作細菌、霉菌培養，要求每月1次。導管入口處皮膚創口的棉拭子細菌、霉菌培養，每周2次。當有發熱。懷疑與TPN有關時，應立即取營養瓶殘液、病人血液送細菌、霉菌培養，必要時作厭氧菌培養。5. 膽囊B超要求每周1次，必要時每周2次。主要探測膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結合有關生化檢查評定肝膽系統損害及淤膽情況。10/7/2022414. 微生物培養配制液體的空氣凈化臺及周圍空氣采樣

30、作細菌、6. 血氣分析了解酸堿紊亂情況一般情況下每周2次，有明顯異常時則應作嚴密監測。7. 血液常規包括紅細胞計數、血小板計數、白細胞計數加分類等，每周l一2次，以監測有關并發癥，如血小板計數下降，除考慮其他因素外，尚需想到是否有必需脂肪酸或(和)銅的缺乏。有感染情況時，急查白細胞。8. 血糖、尿糖一般情況下，血糖每周23次，尿糖每日2次，當病人處于不穩定狀態或有應激等情況時，應增加血糖及尿糖的測定次數。10/7/2022426. 血氣分析了解酸堿紊亂情況一般情況下每周2次，有明顯9. 血清滲克分子濃度正常值： (兒童)2.0285mmolL， (成人)285295mmolL。當懷疑有高滲情況

31、時應作測定。在沒有測定儀器的單位，可按以下公式作出計算：血清滲克分子濃度(mmolL)2(Na1+十K1+) + 血糖 + 血尿素氮10/7/2022439. 血清滲克分子濃度正常值： (兒童)2.0285mm10. 血清電解質包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。通常情況下，每周測定2次，電解質有明顯紊亂時，則應勤測，必要時每日2次。11. 血清微量元素及維生素不一定列為常規監測，只是在懷疑有缺乏癥時作測定。 12. 肝功能測定包括總膽紅素、直接膽紅素、GPT、GOT、AKP、丫一 GT等項，要求每周l一2次。10/7/20224410. 血清電解質包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。通常情況13.

32、血脂測定主要包括總膽固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇等。可每周或每2周測1次。正常含量如下：總膽固醇 2.9-6.0mmol/L(110-230mg/dl)甘油三酯 0.22-1.2mmol/(20-110mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇0.78-2.2mmolL(30-85mgdl)低密度脂蛋白膽固醇1.56-5.72mmolL(60220mgdl)在輸注脂肪乳劑的過程中，應監測血脂廓清情況，亦即每日在脂肪乳劑輸完后6小時，采取血標本，觀察脂肪廓清的情況，以便觀察脂肪乳劑是否能被利用。10/7/20224513. 血脂測定主要包括總膽固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白1

33、4. 血清氨基酸分析可每周測定1次或不定期測定。15. 必需脂肪酸、血氨必要時作測定。16. 尿電解質主要是24h尿鈉、尿鉀，每日測定1次。正常值：24小時尿鈉為130-261mmol24h(3-6g24h)，24小時尿鉀為5l-102mmol24h(2-4g24h)。 10/7/20224614. 血清氨基酸分析可每周測定1次或不定期測定。15.第三節 全腸外營養支持一、常用腸外營養制劑腸外營養成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、電解質及微量元素。10/7/202247第三節 全腸外營養支持一、常用腸外營養制劑腸外營養成分（一）水水是人體的重要組成成分，約占體重的60，對維持機體內

34、環境穩定和正常代謝起著極為重要作用。人體的各種酶促代謝活動都是在水溶液中進行的，機體內缺水將導致生命活動障礙，因此水是生命之源。在正常情況下，成人每天需水約30mlkg，兒童30-120mlkg，嬰兒100-150mlkg。成人每供給4.184KJ(1 kcal)能量需l ml水。因此，成人每天大約需2500-3000ml水，但腎、肺、心功能失代償時不能耐受此液量。行全腸外營養輸液時，應根據病情，液體的丟失量，每天記錄出入水量，從而確定每天營養輸液的容量。在計算體液平衡時，還應考慮營養成分代謝所產生的水量，每代謝1克蛋白質、糖類、脂肪，分別產生代謝水0.41、0.6、1.0ml。10/7/20

35、2248（一）水水是人體的重要組成成分，約占體重的60，對維持機體（二） 碳水化合物碳水化合物即糖類，主要功能是通過有氧氧化和無氧酵解提供能量和生物合成所需的碳原子，每克代謝后可供熱16.72KJ(4 kcal)。可作靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果搪)，雙糖類（麥芽糖、蔗糖)及醇類(山梨醇、木糖醇、乙醇)。其中臨床應用最為廣泛的葡萄糖制劑，其次為山梨醇制劑。10/7/202249（二） 碳水化合物碳水化合物即糖類，主要功能是通過有氧氧化和1葡萄糖制劑：葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官和組織(大腦、紅 細胞)只能以其為能源物質。由于來源方便、價廉、幾無配伍禁忌、輸入

36、體內后有明顯節氮效果，因此它一直是腸外營養的主要供能物質，在臨床上得到最廣泛的應用。市售制劑的濃度有 5、10、25、50等，70制劑專供腎衰病人應用。10/7/2022501葡萄糖制劑：葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，濃度葡萄糖液的滲透壓高，應經中心靜脈導管輸入，如經周圍靜脈輸注，則應和其它制劑配制成全營養混合液，否則易致周圍靜脈血栓性靜脈炎。機體利用葡萄糖的能力有一定限度，一般為6mgkgmin，最大利用率為750gd，過量輸入后可引起高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。過多的糖還可在體內轉化為脂肪沉積于器官組織內(如肝臟)，影響其功能。還可使二氧化碳產生過多，加重呼吸肌負荷，

37、影響呼吸功能。因此普通成人葡萄糖供給量不宜超過300一400 gd。 10/7/202251濃度葡萄糖液的滲透壓高，應經中心靜脈導管輸入，如經周圍靜脈輸葡萄糖的代謝和充分利用必須依賴胰島素，在創傷、感染等應激狀態下機體出現一系列內分泌和代謝紊亂，主要表現為胰島分泌受抑，周圍組織對胰島素產生阻抗，兒茶酚胺、皮質素、生長激素及胰高糖素分泌增加，使機體對輸入葡萄糖的耐受性和利用率下降，更容易發生糖代謝紊亂：大量輸注葡萄糖，特別是輸高濃度葡萄糖液時需補充正規胰島素，一般用量可從每給810g糖加入lu胰島素開始，再根據監測血糖、尿糖的結果作調整。為避免發生糖代謝紊亂，目前已不主張單以葡萄糖作能源，而是與

38、脂肪乳劑合用，從而減少葡萄糖用量。10/7/202252葡萄糖的代謝和充分利用必須依賴胰島素，在創傷、感染等應激狀態2山梨醇制劑：為六碳糖，在體內可轉化為果糖，能降低脂肪動員和生酮作用，因從尿中排泄過多，且從營養角度來看并無突出優點，目前尚無單獨的制劑出售，多以5濃度與氨基酸液配伍，制成穩定的復方制劑。如5NutrisolS(日本，綠十字藥廣)、18氨基酸注射液500(上海長征制藥廠)、17種復合結晶氨基酸注射液(北京費森尤斯醫藥公司)等。10/7/2022532山梨醇制劑：為六碳糖，在體內可轉化為果糖，能降低脂肪動員3木糖醇制劑：為五碳糖，其代謝不依賴胰島素。故當患者不能應用葡萄糖時可用之。

39、但尿中排泄多，利用率較葡萄糖為低。由于可使血尿酸和膽紅素水平升高，有導致酸中毒及尿毒癥的可能。目前某些氨基酸制劑中含有5%的木糖醇，如ProteaminXT、Proteamin 12x(日本田邊藥廠)和普安命(18氨基酸)注射液(重慶西南制藥廠) 10/7/2022543木糖醇制劑：為五碳糖，其代謝不依賴胰島素。故當患者不能應4麥芽糖制劑：麥芽糖由淀粉轉化而成，分解后可產生兩分子葡萄糖。與葡萄糖相比有如下優點：1)等滲濃度為10% (滲透壓為278mOsm/L),相同體積供給的熱量為葡萄糖的兩倍，對血管壁損傷輕；2)對胰島素的依賴性小，對正常人和糖尿病患者的胰島素水平均無影響；3)可使血漿游離

40、脂防酸濃度下降30%40%，同時降低酮體，改善脂肪酸的代謝；4)無明顯副作用，不影響肝、腎，對肝、腎功能不良者應用較葡萄糖有利。我國的麥芽糖制劑正在研究中，而國外已有產品上市。由于其有上述突出的優點，因此有很大臨床應用及研究價值。10/7/2022554麥芽糖制劑：麥芽糖由淀粉轉化而成，分解后可產生兩分子葡萄5.其他碳水化合物制劑：如果糖、乙醇等，長期輸注可抑制骨髓造血，并對肝和神經系統有毒性，因此未能成為重要的供能物質而獲得廣泛臨床應用。10/7/2022565.其他碳水化合物制劑：如果糖、乙醇等，長期輸注可抑制骨髓造(三)脂 肪 乳 劑 脂肪的一營養價值主要是供能、生物合成的碳原子及必需脂

41、肪酸。由于脂肪不能直接輸入靜脈，否則會發主脂肪栓塞，甚至導致死亡；因此，必須制成含細微顆粒的乳劑才能供靜脈用。1961年瑞典的Wretlind應用大豆油、磷脂、甘油等制成10%脂肪乳劑，臨床應用效果良好，為以后應用脂肪乳劑奠定了基礎。80年代后期，我國引進瑞典的先進技術及設備，成功制造了優質的脂肪乳劑，成為我國大部分地區臨床首選制劑。10/7/202257(三)脂 肪 乳 劑 脂肪的一營養價值主要是供能、生物合成的1.脂 肪 乳 劑 的 組 成 部 分：脂 肪 乳 劑 種 類 較 多，但一般 均 由 植 物 油(大 豆 油、紅 花 油、芝 麻 油等)、乳化劑(大豆磷脂、卵黃磷脂等)、等滲劑(甘

42、油、山梨醇、木糖醇等)及水經高壓勻化器乳化而成，外觀呈均勻乳白色液體，具有相當穩定的理化性質，其中的脂肪微粒與天然乳糜相似。10/7/2022581.脂 肪 乳 劑 的 組 成 部 分：脂 肪 乳 劑 種 脂肪乳劑有下列作用和優點1)含熱量高。氧化1克脂肪供熱38KJ(9.1 Kcal)，因此可以較小量輸液提供較多的熱量，這對攝水量受限的腸外營養病人尤為適用；2)滲透效應小，能用較高濃度，經外周靜脈輸入時不刺激靜脈內膜，不形成血栓性靜脈炎，也無高滲性并發癥；3)提供必需脂肪酸。在應激狀態下其體內利用率增加，可維持體脂的恒定，防治單用糖類供能引起的必需脂肪酸缺乏癥。10/7/202259脂肪乳劑

43、有下列作用和優點1)含熱量高。氧化1克脂肪供熱38K4)靜脈輸入后不會從尿和糞中排出，能全部被機體利用。5)作為脂溶性維生素的載體，有利于脂溶性維生素的吸收。6)在創傷手術等應激狀況下，脂肪水解增加，在體內的利用率提高。7)脂肪代謝后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白質(0.9)由于產生的CO2較少，減輕了肺功能負荷。雖然脂肪乳劑對機體免疫功能和肺功能影響的說法不一，但多數學者提供的資料表明一般不會損害機體的免疫系統。由于它提供了合成前列腺素的前體，故對肺功能的改善有利。10/7/2022604)靜脈輸入后不會從尿和糞中排出，能全部被機體利用。5)作3，臨床常用制劑：1)長鏈脂肪酸(LC

44、Ts)制劑：目前最常用的是我國華瑞制藥廠生產的英脫利匹特(in- tralipid)有10%、20%、30等幾種，卵黃磷脂與甘油三酯的比例(PLTG)分別為O12、006、0.04。人體正常的乳糜微粒中PLTG為0.030.08。因此要求脂肪乳劑中兩者的比值盡量接近于此；研究認為，過多的磷脂在體內可以促進異常脂蛋白x(LPx)的形成，后者可以與甘油三酯競爭脂蛋白脂酶，從而減少脂肪在體內的代謝，造成血脂升高。 10/7/2022613，臨床常用制劑：1)長鏈脂肪酸(LCTs)制劑：目前最常用此外過高的磷脂還能導致紅細胞膜的穩定性下降，使滲透脆性增加。20和30的制劑PLTG接近于正常，因此是比較

45、符合生理的脂肪乳劑。因此，在提供相同熱量時，用高濃度的脂肪乳劑可使磷脂攝入量減少，避免高磷脂攝入后可能發生的體內脂代謝異常。對入水量受限制者(如心、腎功能不佳及腦水腫病人等)，用高濃度脂肪乳劑更為合適。除Intralipid外LCTs制劑尚有Liposyn II、Intralipos、Lipovenos等。 10/7/202262此外過高的磷脂還能導致紅細胞膜的穩定性下降，使滲透脆性增加。2)中鏈脂肪酸（MCTs）制劑：研究表明中鏈脂肪酸可減輕網狀內皮細胞阻抑和肝臟的脂肪浸潤，而且當其進入線粒體氧化時，不需肉毒堿的轉運，氧化迅速，很少在脂肪組織中沉積。但單純MCTs制劑缺乏必需脂肪酸，長期使用

46、可能產生神經系統毒性等副反應，對機體不利，因此現在使用的是等量長鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯的物理混合制劑。如德國生產的LiPofundin MCTLCT，其MCTs:LCTs為1:1。10/7/2022632)中鏈脂肪酸（MCTs）制劑：研究表明中鏈脂肪酸可減輕網狀3)短鏈脂肪酸(SCFA):乙酸、丙酸和丁酸均為短鏈脂肪酸。近年來，許多研究表明，SCFA對結腸有明顯的營養作用，并對結腸的微循環有直接的影響。此外還發現，其對小腸粘膜有保護作用，對防止腸道細菌易位有重要意義。但目前臨床上尚無SCFA脂肪乳劑，僅限于動物實驗和研究。10/7/2022643)短鏈脂肪酸(SCFA):乙酸、丙酸和丁酸均為

47、短鏈脂肪酸。4)關于結構脂肪：所謂結構脂肪就是指用化學合成方法在同一個甘油分子的不同側鏈結合上不同的脂肪酸，可以是長鏈、中鏈組合，或長鏈、短鏈組合，由這種結構脂肪合成的乳劑稱為結構脂肪乳劑：目前正處于實驗研究階段，有關報道不多。有研究認為含有脂肪酸(由深海魚油提取)的結構脂肪乳劑可以預防血管硬比及血小板凝集。另有研究認為含有丁酸和LCT 的結構脂肪乳劑對預防創傷后大鼠小腸和結腸萎縮的作用并不比其它脂肪乳劑優越。但其營養作用到底如何尚待進一步觀察。10/7/2022654)關于結構脂肪：所謂結構脂肪就是指用化學合成方法在同一個甘(四)復方氨基酸液在禁食時機體必須經靜脈獲得蛋白質合成的氮源，否則將

48、出現低蛋白血癥、抵抗力下降、易于感染、傷口難以愈合等。但將白蛋白、血漿、全血作為氮源直接輸注不僅昂貴，而且需經分解成氨基酸后才能被機體利用，由于在體內的半衰期長，因此在體內利用緩慢而不充分，并有可能引起一些傳染性疾病和免疫抑制。只有復方氨基酸液才能提供生理性腸外營養氮源，是理想的氮源制劑。應當強調的是氨基酸的營養價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源，而非供給能量。10/7/202266(四)復方氨基酸液在禁食時機體必須經靜脈獲得蛋白質合成的氮1復方氨基酸的模式：1973年FAOWHO建議采用近似于經口服營養的優質蛋白質人乳雞蛋白作為配制輸液氨基酸的模式。此外尚有其它的模式、如血漿

49、模式等。10/7/2022671復方氨基酸的模式：1973年FAOWHO建議采用近似于2氨基酸制劑的組成成分：8種必需氨基酸苯丙、色、賴、蛋、蘇、頸、亮、異亮氨酸是氨基酸輸液的必然組成成分。半必需氨基酸(精氨酸、組氨酸)在人體內的合成速率很低，因此輸液氨基酸中也十分需要。非必需氨基酸雖然能自身合成，或從必需氨基酸轉化而來，但實驗研究表明，單用必需氨基酸喂養動物，其生長速度沒有喂食酪蛋白者快。因此氨基酸輸液中還應含多種非必需氨基酸成分。此外某些制劑中還含有特殊的氨基酸成分，如谷氨酰胺肽，目前被認為是種條件性必需氨基酸。10/7/2022682氨基酸制劑的組成成分：8種必需氨基酸苯丙、色、賴、蛋、

50、蘇3常用氨基酸制劑1)普通營養型制劑：即以營養為目的的氨基酸制劑，應含有多種氨基酸成分，且相互比例應適當，又稱為平衡型氨基酸液。一般必需氨基酸和非必需氨基酸的比例(EN)應為1：13。其中堿性氨基酸(賴、精、組)宜用醋酸鹽或磷酸鹽，鹽酸鹽輸入后易發生代謝性酸中毒。復方氨基酸中含氨量極微，輸注后不會產生高血氨癥。常用產品有7%凡命(Vamin)，114和85樂凡命(Novamin)，14氨基酸注射液一823，18氨基酸注射液一500及普安命等。 10/7/2022693常用氨基酸制劑1)普通營養型制劑：即以營養為目的的氨基酸不同品種氨基酸的濃度和合氮量均不同，臨床應用時應具體計算。凡命7(Vam

51、in7)以全蛋為模式，每升含氮94g，經廣泛臨床使用效果滿意、無毒、副作用。 10/7/202270不同品種氨基酸的濃度和合氮量均不同，臨床應用時應具體計算。凡兩種劑型的樂凡命是近年新推出的平衡型氨基酸制劑，與凡命相比有兩大持點，是濃度高，含氮量高，如114樂凡命含氮18g/L，因此對入水量受限而又對氮需求量大的患者應用比較有利；二是含有胱氨酸。它是合成谷胱甘肽的原料。 10/7/202271兩種劑型的樂凡命是近年新推出的平衡型氨基酸制劑，與凡命相比有有人曾對Gln作過系列研究，發現在嚴重的應激條件下、它可以促進正氮平衡，保持粘膜完整、防止細菌移位和腸道毒素入血。對危重病人、需長時間依靠腸外營

52、養支持的病人，輸給含Gln的復方氨基酸液將可獲得比給般平衡型氨基酸混合液更好的療效。并能防止長期腸外營養所致的肝脂肪浸潤。鑒于此，近年來將Gln作為條件性必需氨基酸來對待。這一概念目前已經得到公認。 10/7/202272有人曾對Gln作過系列研究，發現在嚴重的應激條件下、它可以促2)特殊治療型氨基酸制劑：某些氨基酸制劑對某些疾病或病理生理狀態有特殊的治療作用，而臨床營養作用處于次要地位。常用制劑有如下幾種：肝病用氨基酸制劑腎病用氨基酸制劑嚴重創傷、感染等應激用的氨基酸制劑10/7/2022732)特殊治療型氨基酸制劑：某些氨基酸制劑對某些疾病或病理生理肝病用氨基酸制劑嚴重功能不全病人普遍存在

53、血漿氨基酸代謝紊亂，血漿中支鏈氨基酸(BCAA)含量普遍下降，芳香族氨基酸(AAA)及合硫氨基酸濃度明顯升高，重癥者AAA進入腦內可形成假性神經遞質、干擾神經細胞正常功能，成為肝性腦病的發病原因之一。用于肝病的氨基酸液含BCAA的比例較高(36)，而芳香組氨基酸和蛋氨酸的比例較低。常用產品為15氨基酸注射液一800，輸入的BCAA可與AAA競爭，使后者通過血腦屏障進入腦內減少，從而減輕腦病。10/7/202274肝病用氨基酸制劑嚴重功能不全病人普遍存在血漿氨基酸代謝紊亂，腎病用氨基酸制劑用于腎功能衰竭的氨基酸液，多數學者主張僅含EAA和少數幾種NEAA，如常用的腎必安和腎靈(Aminoster

54、ilKE Nephro)含8種EAA及組氨酸，其治療的機理是：減少氮終末代謝產物的形成，使腎衰病人體內儲留的尿素氮被轉化為NEAA而再利用，既可增加蛋白質合成，又可減輕氮質血癥；改善病人的營養狀況；糾正鈣和磷代謝紊亂。10/7/202275腎病用氨基酸制劑用于腎功能衰竭的氨基酸液，多數學者主張僅含E嚴重創傷、感染等應激用的氨基酸制劑在嚴重創傷和感染等應激情況下，血漿和細胞內的氨基酸譜和機體蛋白質代謝發生嚴重紊亂，蛋白質分解速率和合成速率都明顯加快，但分解速率大于合成速率，大量肌肉蛋白質分解成氨基酸，用于合成急性時相蛋白，并作為糖異生的原料轉化為糖供機體利用。此時普通營養型氨基酸制劑的配方不適合

55、機體的需求，而需要提供多量的支鏈氨基酸(BCAA)，以補充外源性BCAA，有研究證明BCAA可作為能源，而且BCAA可減少肌肉蛋白質的分解，促進肝臟的蛋白質合成，有利于機體從創傷和感染中恢復過來。產品有氨復命15一HBC(天津氨基酸公司)，BCAA含量高達30左右。此外有研究報道，根據應激時血漿氨基酸譜的變化，即使提供個體化氨基酸，獲得顯著的療效。10/7/202276嚴重創傷、感染等應激用的氨基酸制劑在嚴重創傷和感染等應激情況（五)維生素維生素在人體代謝和生理功能上占重要地位，三大營養成份的正常代謝及某些生化、生理功能都需要各種維生素的參與。處于應激狀態的危重病人，對維生素的需要量可顯著增加

56、。人體所需要的維生素有脂溶性和水溶性兩大類。用于腸外營養的維生素有13種，其制劑多為復方制劑，每支所含的各種維生素恰為成人每天的需要量，因此，使用十分方便。最常用的復方脂溶性維生素制劑維他利匹特(Vitalipid N)含維生素A、D、E和K；，水溶性維生素制劑水樂維他（Soluvit N)含維生素Bl、B2、B6、B12、C、H、煙酚胺、泛酸及葉酸。機體內無水溶性維生素儲備，行腸外營養者應每天常規給予，使用時應注意避光，因多種水溶性維生素在日光照射下可能變性下降。體內有一定量脂溶性維生素的儲備，因此短期禁食者行腸外營養時可暫時不給，長期持續給大量脂溶性維生素可致過量蓄積中毒，故應注意其用量。

57、 10/7/202277（五)維生素維生素在人體代謝和生理功能上占重要地位，三大營維生素用量成分出身兒和嬰兒成人維生素C0.5mg3mg維生素B10.02mg0.05mg維生素B20.03mg0.1mg維生素B60.03mg0.1mg維生素B120.03ug0.2ug維生素H5ug30ug煙酚胺0.2mg1mg泛酸0.2mg1mg葉酸3ug20ug維生素A10ug0.1mg維生素D30.04ug2.5ug維生素E1.5mg3mg維生素K2ug50ug10/7/202278維生素用量成分出身兒和嬰兒成人維生素C(六)電解質電解質的主要作用在于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，以保持機體內環境相對穩定。

58、用于腸外營養的電解質溶液品種很多，常用的有生理鹽水、林格液、10氯化鈉、10氯化鉀、10葡萄糖酸鈣、氯化鈣、25硫酸鎂等，必要時可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。另外，磷與能量代謝和蛋白質合成密切相關，也是多種酶的主要組成部分，如腸外營養時忽視補充磷可發生低磷血癥。10/7/202279(六)電解質電解質的主要作用在于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，值得強調的是電解質的每天補給量不是固定不變的，除供給腸外營養病人電解質的每天正常需要量和估計的額外丟失量外，應按疾病情況、病程不同，根據血、尿(必要時測丟失液)定期檢查的結果，隨時調整電解質的供給量。電解質的每天靜脈基本用量為鈉1.0-1.4

59、mmolkg，鉀0.7-0.9mmolkg，鎂0.04mmolkg，鈣0.1mmolkg，磷0.15mmolkg，氯1.3-1.9mmol/Kg。10/7/202280值得強調的是電解質的每天補給量不是固定不變的，除供給腸外營養(七)微量元素一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內，對接受全腸外營養4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應予補充。最常用的復方微量元素制劑是安達美(Addamel N)，內含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。10/7/202281(七)微量元素一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而

60、帶入(八)特殊營養物質不少研究證明，人生長激素(growth hormon，GH)能促進外科手術后病人的合成代謝，動用體內儲存的脂肪，保存機體的蛋白質，有助于危重病人康復。一組胃切除和結腸切除術病人的隨機雙盲研究結果顯示，術后第l周每天給GH 0.15IUkg或安慰劑，8天后治療組的平均體重下降和積累氮丟失均明顯低于對照組。一組老年人每周皮下注射3次GH(0.06IUkg)或安慰劑，6月后治療組的肌肉量增加8.8，皮膚厚度增加71，腰椎骨密度增加1.6，而脂肪組織量降低了14.4，這些變化相當于使人年輕了1020歲。現已有應用基因工程重組技術生產出的重組生長激素健高寧(Genotropin)上