1、 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)主要發生于早產兒，由于肺表面活性物質缺乏并伴隨結構不成熟所致，自然病程為生后早期發病，生后2 d內病情漸加重，如果不予治療可能由于進行性的低氧血癥及呼吸衰竭導致死亡，存活者生后34 d情況開始改善。 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)主要發生于早產兒，胎齡愈小，發病率愈高RDS發病與年齡關系胎齡 (wks)發病率 (%)28307031324055333510153615胎齡愈小，發病率愈高RDS發病與年齡關系胎齡 (wks)發病 早產兒的主要死因 活產嬰中的發病率約為1% 美國每年約有RDS患兒30.000 40.000例 產前激素的使用降低了RDS的發病率，并減

2、輕了 RDS嚴重程度 胎齡24-30w嬰兒中約50% ，胎齡大于30w的嬰兒中約25%患RDSRDS的流行病學概況 早產兒的主要死因RDS的流行病學概況PS缺乏是RDS的根本原因PS產生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS缺乏是RDS的根本原因病因和病理生理人表面活性物質的成分脂質: 有不同組成部分蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein人表面活性物質的成分脂質: 有不同組成部分天然免疫磷脂的吸附PS作用肺泡表面張力 肺泡內液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律 P（肺回縮力）= r一定時，T， P T一定時，r，

3、P 2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）PS作用肺泡表面張力 肺泡內液-氣界面，使肺泡縮小2T（PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度T肺泡縮小 轉為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度TPS（-）T擴張不充分PS（-）T肺泡萎陷PS作用PS正常PS缺乏PS密度T肺泡縮小 轉為呼窒息低體溫剖宮產糖尿病母親嬰兒（IDM）早產肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒窒息早產肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 RDS易感因素因素機理早產PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎

4、盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質激素剖宮產腎上腺皮質激素分泌減少RDS易感因素因素機理早產PS不足或缺乏窒息低氧和臨床表現 患兒出生時可因圍生期窒息曾復蘇或出生時 Apgar 評分正常。患兒常在生后4h內出現進行性呼吸困難、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h內不出現癥狀可排除本病。臨床表現 患兒出生時可因圍生期窒息曾復蘇或出生時（1）呼吸困難 呈進行性加重，呼吸頻率60次/min，伴鼻翼扇動和吸氣性三凹征。嚴重者可出現不規則呼吸暫停。（1）呼吸困難 （2）呼氣性呻吟 為NRDS早期特征性癥狀。呼氣性呻吟是由于呼氣時氣流通過部分關閉的聲門所致。呼

5、氣時部分關閉聲門是患兒對肺泡萎陷的保護性反應，其作用是使呼出的氣流緩慢排出，以保持一定的呼氣末正壓和增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。（2）呼氣性呻吟 （2）青紫 因缺氧而導致中央性青紫，一般供氧常不能改善癥狀。（2）青紫血氣分析早期：PaO2 , PCO2 正常or 典型： PaO2 , PCO2 ，混合性酸中毒血氣分析早期：PaO2 , PCO2 正常or X片表現兩肺透亮度下降呈毛玻璃樣改變，此時心影、膈面模糊不清，嚴重者呈“白肺”支氣管充氣征“白肺”X片表現兩肺透亮度下降呈毛玻璃樣改變，此時心影、膈面模糊不清雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀影RDS胸片雙肺呈普遍性透過度

6、降低RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南培訓課件白肺RDS胸片白肺RDS胸片診 斷好發對象+臨床表現+X片表現病理表現診 斷好發對象+臨床表現+X片表現RDS防治指南（2007年歐洲）RDS防治指南（2007年歐洲）RDS管理的目的是提供保證最多數量存活，并同時不良反應最少的干預。在過去的40年間，已有很多預防及治療RDS的策略及治療，并經臨床驗證，現已對多數進行了系統回顧。RDS管理的目的是提供保證最多數量存活，并同時不良反應最少的表1 證據水平及推薦級別 推薦 級別 A B C D 證據水平 至少一項高質量的隨機對照研究(RCT)的薈萃分析,或有足夠力度的高質量的直接針對目標人群的RCT

7、 其他情況RCT的薈萃分析,或高質量的病例對照研究的系統綜述，或水平低但有很可能是因果關系的薈萃分析 很好設計、執行，且混淆偏差較低的病例對照或隊列研究 證據來自于系列病例、病例報告或專家意見。表1 證據水平及推薦級別 推薦 級別 產前管理治療RDS應始于產前,兒科醫生應參加產前保健團隊預防早產宮內轉診羊膜早破的處理激素使用： 何種藥 劑量 是否重復應用產前管理治療RDS應始于產前,兒科醫生應參加產前保健團隊極低出生體重兒發生以下疾病的風險增加 -新生兒敗血癥 1, 2, 3, 4, 5,6-呼吸窘迫綜合癥 (RDS) 1, 3, 5 -嚴重顱內出血 (ICH) 1, 3, 5 -腦室周圍白質

8、軟化 (PVL) 1, 3, 5 1 Alexander et al, Obst Gynecol 1998; 2 Dexter et al, Obstet Gynecol 1999; 3 Morales, Obstet Gynecol 19874 Beazley, Am J Obstet Gynecol 1998; 5 Ramsey et al, Am J Obstet Gynecol 2005;6 Constantine et al, Am J Obst Gynecol 2007; 7 Van Marter et al Pediatrics 2002胎膜早破 母親羊膜炎 -支氣管肺發育不良

9、7 極低出生體重兒發生以下疾病的風險增加 -新生兒敗血癥 1,1. 對孕周 35周有早產危險的所有孕婦應給與單療程的產前倍他米松(倍他米松12 mg, q24 h肌注2次)，包括可能的早產、產前出血、胎膜早破或任何導致早產的情況。此項治療可明顯降低RDS發生率、新生兒死亡率、腦室內出血及壞死性小腸結腸炎發生率(A級）推薦1. 對孕周 100 次/min，這樣可減少腦血管收縮(B) ，可能降低死亡率(B) 。 2. 經面罩或鼻塞使用至少56 cm H2O壓力的CPAP復蘇，以穩定氣道并保持功能殘余氣量(D) 。 3. 如果復蘇時需正壓通氣,可通過使用組合的通氣設施來測量或控制吸氣峰壓,避免過大的

10、潮氣量,從而降低肺損傷的危險(D) 。 1. 使用盡可能低的氧濃度復蘇，維持心率 100 次/ 4. 僅對面罩正壓通氣無效及需要表面活性物質治療的患兒進行氣管插管（D） 5. 為避免高氧，脈搏氧飽和度監測儀可用來指導復蘇時的給氧。切記，生后轉換期正常氧飽和度可能介于5080%（D） 表面活性物質治療是過去20年間新生兒呼吸治療中革命性的突破。效果很明確，無論是對已發生RDS的患兒或有可能發生RDS的嬰兒，預防性或治療性應用表面活性物質可減少氣胸(肺氣漏)及新生兒死亡的發生。研究主要集中于決定最適劑量、最佳給藥時間、最好給藥方法及最優表面活性物質制劑。表面活性物質治療是過去20年間新生兒呼吸治療

11、中革命性的突破。Lancet, 1980人工合成的表面活性物質治療肺透明膜病TETSURO FUJIWARASHOICHI CHIDAYOSHITANE WATABEHARUO MAETATOMOAKI MORITATADAAKI ABE兒科, 麻醉科,和外科,Akita 大學醫學院, Akita, 日本Milestones in NeonatologyLancet, 1980人工合成的表面活性物質治療肺透明膜病天然表面活性物質制劑(1% SP-B, SP-C)牛肺 磷脂 Surfactant TA88 %Survanta84 %Infasurf (CLSE)95 %Alveofact88 %

12、豬肺 Curosurf 99 % 天然表面活性物質制劑牛肺 磷脂 Surfactant TA人工合成的PS制劑ALECDPPC, PGExosurfDPPCHexadecanolTyloxapolDPPC:二棕櫚酰磷脂酰膽堿PG: 磷脂酰甘油KL4 ( sinapultide) peptide : 21-氨基酸肽Lucinactant(Surfaxin)PhospholipidsKL4人工合成的PS制劑ALECDPPC, PGExosurfDP新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南培訓課件表面活性物質治療 推薦患RDS或有患RDS風險的嬰兒應該給予PS治療GA 27w嬰兒應預防性應用PSGA 30 w嬰

13、兒如需插管或未接受過產前激素，應考慮預防性應用PS對于未經治療的嬰兒如有RDS證據如需氧濃度增加，應考慮早期補救性應用PS如果RDS證據持續存在，如持續需要氧或機械通氣，或者在CPAP下吸氧濃度大于50%，應給予第2/3劑PSCPAP治療下的患兒如有需要插管機械通氣的表現，應給予第2劑PS表面活性物質治療 推薦患RDS或有患RDS風險的嬰兒應該表面活性物質治療 推薦天然表面活性物質優于人工合成制劑天然PS制劑中，牛肺提取制劑beractant和 calfactant療效相似；與 beractant 100 mg/kg 相比較，用200 mg/kg 固尓蘇作為補救性治療可改善嬰兒存活率如果患兒情

14、況穩定，應該盡可能縮短機械通氣時間，改為立刻或早期拔管應用CPAP表面活性物質治療 推薦天然表面活性物質優于人工合成制劑病情穩定后的氧療1. 氧療嬰兒的血氧飽和度應始終低于95% ，如此可減少BPD及ROP的發生(D) 。2. 給予表面活性物質后，應快速下調吸入氧濃度( FiO2 )以避免高氧血癥峰值的出現，因其與、度腦室內出血( IVH)有關(C) 。3. 盡管需每周肌肉注射3次/連續4周，應考慮肌肉注射給與維生素A，此可減少BPD的發生(A) 。病情穩定后的氧療1. 氧療嬰兒的血氧飽和度應始終低于95% CPAP在RDS管理中的作用1. 對有RDS危險的早產兒，如胎齡 80%的嬰兒暖箱中，

15、多數嬰兒輸液從7080 ml/ ( kgd)開始(D)2. 早產兒液體及電解質的給與應個體化，每日體重下降2.5% 4% ，總體重下降15% ， 而非每日均固定增長液體及營養管理1. 在環境濕度 80%的嬰兒暖箱中，多數嬰 3. 生后前幾日限制鈉的攝入量，開始利尿后給鈉，應仔細監測液體平衡和電解質水平(B) 。 4. 早期腸道外給與蛋白質、熱卡和脂肪能增加存活(A) 。 5. 因能縮短住院時間，病情穩定的RDS患兒應開始微量腸道喂養(B) 。 3. 生后前幾日限制鈉的攝入量，開始利尿后給鈉，應仔細監測維持血壓（3）早產兒動脈低血壓與患病率及死亡率增加有關，然而，尚無證據表明治療動脈低血壓能改善

16、臨床結局。目前無資料提供可接受水平的血壓正常值，但多數臨床醫生采用的標準為維持血壓高于相應胎齡的平均血壓。臨床可通過適當的尿量、無明顯代謝性酸中毒判定組織灌注正常。維持血壓（3）早產兒動脈低血壓與患病率及死亡率增加有關，然而推薦1. 如果存在組織低灌注的證據，推薦治療動脈低血壓(C) 。2. 如果可能，進行多普勒超聲檢查，測定系統血流動力學以發現低血壓的原因并指導治療(D) 。3. 如無心臟超聲檢查，首先以0.9%鹽水10 ml/kg擴容，以除外低血容量(D) 。4. 多巴胺220g/ ( kgmin)而不是多巴酚丁胺，用于擴容升壓治療失敗者(B) 。推薦5. 如果最大劑量的多巴胺仍不能改善低

17、血壓，還可使用多巴酚丁胺5 10 g/ ( kgmin) 或腎上腺素0.01 1g/ ( kgmin)輸注(D) 。6. 對常規治療失敗的難治性低血壓，可使用氫化可的松1 mg/kg,每8 h 1次(B) 。5. 如果最大劑量的多巴胺仍不能改善低血壓，還可使用多巴酚丁PDA的處理(4)1. 吲哚美辛預防治療可減少PDA及嚴重IVH，但無證據表明遠期預后有改變，因此，對此方法不能作強力推薦(A) 。2. 必須依據個體臨床表現、超聲不能耐受PDA的提示來決定對癥狀性或無癥狀性PDA進行藥物或手術治療。如決定進行關閉動脈導管的治療，吲哚美辛與布洛芬同樣有效(B).PDA的處理(4)1. 吲哚美辛預防治療可減少PDA及嚴重I對推薦指南的總結有RDS危險的早產兒應在有適當護理能力,包括機械通氣的中心出生。如有可能，應盡量推遲早產至產前皮質激素治療發揮最大效益時。出生時溫柔復蘇，維持適當心率( 100次/min) ，盡量避免大潮氣量及使用100%氧氣。對嚴重早產的嬰兒，考慮在產房內氣管插管預防性給與表面活性物質。對推薦指南的總結有RDS危險的早產兒應在有適當護理能力,包括對稍成熟的早產兒，應早期開始使用CPAP，如有RDS征象出現，盡早治療性應用表面活性物質。在RDS病程中，應盡早使用天然表面活性物質。對更成熟些的早產兒，有可能在給與表面活性物質后立即拔出氣管插管使用CPAP，此