1、痛風(fēng)與高尿酸血癥煙臺海洋醫(yī)院痛風(fēng)科痛風(fēng)與高尿酸血癥1痛風(fēng)與高尿酸血癥煙臺海洋醫(yī)院痛風(fēng)科痛風(fēng)與高尿酸血癥1 高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病 高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限 痛風(fēng)：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變痛風(fēng)與高尿酸血癥2 高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病痛風(fēng)與高尿酸血癥2流行病學(xué) 高尿酸血癥 痛風(fēng)西方國家 5%20% 0.5-1%中國 10.1% 0.34%近年來患病率呈上升趨勢痛風(fēng)與高尿酸血癥3流行病學(xué) 高尿酸血癥 尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物體內(nèi)尿酸的來源 外源性：食物中的核甘酸的分解 內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌

2、呤合成 核酸分解產(chǎn)生痛風(fēng)與高尿酸血癥4尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物痛風(fēng)與高尿酸血癥4 5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黃嘌呤 鳥嘌呤 黃嘌呤 腺嘌呤 黃嘌呤氧化酶 尿酸痛風(fēng)與高尿酸血癥5 尿酸的排泄 腸道：20%-25% 細(xì)胞內(nèi)分解：2% 腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被 腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠 腎小管的再分泌痛風(fēng)與高尿酸血癥6 尿酸的排泄痛風(fēng)與高尿酸血癥6 尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護(hù)肝肺和血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA，防止細(xì)胞過氧化延

3、遲免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡，維護(hù)機(jī)體免疫力房水高尿酸水平可能保護(hù)視網(wǎng)膜痛風(fēng)與高尿酸血癥7 尿酸的生理作用痛風(fēng)與高尿酸血癥7 高尿酸血癥的病因分類原發(fā)性 尿酸排出過少 尿酸產(chǎn)生過多 酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）繼發(fā)性 核酸代謝加速 腎臟排泄尿酸過低 藥物性 其它痛風(fēng)與高尿酸血癥8 高尿酸血癥的病因分類痛風(fēng)與高尿酸血癥8 原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少約占痛風(fēng)病人的90%尿尿酸600mg/d，（普食時尿尿酸1000mg/d）病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT痛風(fēng)與高尿酸血癥10 原發(fā)性高尿酸血癥痛風(fēng)與高尿酸血癥1

4、病理和病理生理痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見痛風(fēng)與高尿酸血癥11病理和病理生理痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)與高尿酸血癥11 血尿酸 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)與高尿酸血癥12 痛風(fēng)石 血尿酸水平增高，導(dǎo)致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周圍有大量的單核細(xì)胞和巨核細(xì)胞浸潤，形成肉芽腫。痛風(fēng)與高尿酸血癥13痛風(fēng)

5、石痛風(fēng)與高尿酸血癥13 痛風(fēng)的腎臟病變痛風(fēng)性腎病 為慢性間質(zhì)性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質(zhì)，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病 短期大量的尿酸結(jié)晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內(nèi)，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭痛風(fēng)與高尿酸血癥14 痛風(fēng)的腎臟病變痛風(fēng)與高尿酸血癥1尿酸性腎結(jié)石 尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結(jié)石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關(guān)痛風(fēng)與高尿酸血癥15痛風(fēng)與高尿酸血癥15 高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病 痛風(fēng)病人中IGT占7%-74%痛風(fēng)病人中TG升高者達(dá)75%-84% 高TG者高尿酸達(dá)82%高血壓病人22%-3

6、8%尿酸升高，痛風(fēng)2%-12%動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險因素痛風(fēng)與高尿酸血癥16 高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病痛風(fēng) 高尿酸血癥與代謝綜合征 高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)與高尿酸血癥17 高尿酸血癥與代謝綜合征痛風(fēng)與高尿酸血癥17臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%痛風(fēng)與高尿酸血癥18臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右痛風(fēng)與高尿痛風(fēng)可分為四

7、個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期痛風(fēng)與高尿酸血癥19痛風(fēng)與高尿酸血癥19 無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)痛風(fēng)與高尿酸血癥20 無癥狀期痛風(fēng)與高尿酸血 急性關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術(shù)或藥物前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛痛風(fēng)與高尿酸血癥21 急性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)與高尿關(guān)節(jié)炎：第一次發(fā)作

8、多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑痛風(fēng)與高尿酸血癥22關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)與高尿酸血癥22 間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁痛風(fēng)與高尿酸血癥23 間歇期痛風(fēng)與高尿酸血 慢性期慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石腎臟病變痛風(fēng)與高尿酸血癥24 慢性期痛風(fēng)與高尿酸 慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎

9、期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失痛風(fēng)與高尿酸血癥25 慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)與高尿酸血 痛風(fēng)石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質(zhì)地硬者難消失痛風(fēng)石可潰爛，形成瘺管痛風(fēng)與高尿酸血癥26 痛風(fēng)石痛風(fēng)與高尿酸 腎臟病變 痛風(fēng)性腎病早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進(jìn)展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風(fēng)性腎病為主要表現(xiàn)痛風(fēng)與高尿酸血癥27

10、腎臟病變痛風(fēng)與高尿酸血 尿酸性腎石病腎結(jié)石的發(fā)生率為6%-30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石痛風(fēng)病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風(fēng)發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期痛風(fēng)與高尿酸血癥28 尿酸性腎石病痛風(fēng)與高尿酸血癥 實驗室檢查 尿常規(guī) 尿尿酸排泄量 血常規(guī) 血尿酸 血沉 腎功能 酶活性檢查 滑囊液檢查 痛風(fēng)石活檢痛風(fēng)與高尿酸血癥29 實驗室檢查痛風(fēng)與高尿酸血 影象學(xué)檢查 X線檢查 早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損

11、 痛風(fēng)與高尿酸血癥30 影象學(xué)檢查痛風(fēng)與高尿酸血癥 診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風(fēng)石血尿酸升高關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶秋水仙堿的診斷性治療有效痛風(fēng)與高尿酸血癥31 診斷痛風(fēng)與高尿酸血癥 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛風(fēng)石 3. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶組織內(nèi)有尿酸鈉沉積 4.有兩次以上發(fā)作 5.有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠(yuǎn)端） 6.秋水仙堿治療48小時有效 以上有兩項符合即可診斷痛風(fēng)與高尿酸血癥32 診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)與高尿酸血 鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎

12、假性痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)與高尿酸血癥33 鑒別診斷痛風(fēng)與高尿酸血癥 治療 防治目的： 終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 防止復(fù)發(fā) 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)尿酸結(jié)晶沉積引起的并發(fā)癥痛風(fēng)與高尿酸血癥34 治療痛風(fēng)與高尿酸血 一般治療控制體重，避免肥胖飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當(dāng)運動注意有無影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等痛風(fēng)與高尿酸血癥35 一般治療痛風(fēng)與高尿酸血 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名稱（mg/100g） 150 心臟 沙丁魚 酵母 貝類 75-150 肝 腎 鵝 鴿 75 蘆筍 鱸魚 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜 少或無 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類痛風(fēng)與高尿酸血癥36 食物中嘌呤含量痛風(fēng)與高尿酸血癥3 飲食結(jié)構(gòu) 高尿酸血癥與胰島素敏感性相關(guān)，傳統(tǒng)認(rèn)為，痛風(fēng)患者應(yīng)低嘌呤低蛋白飲食，但低嘌呤飲食往往是高碳水化合物和飽和脂肪酸，能降低機(jī)體胰島素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有學(xué)者提出應(yīng)調(diào)整痛風(fēng)患者的飲食結(jié)構(gòu)，建議限制碳水化合物的攝入，按比例增加蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，提高胰島素的敏感性，促進(jìn)尿酸的排出痛風(fēng)與高尿酸血癥37 飲食結(jié)構(gòu)痛風(fēng)與高 無癥狀期的治療目前意見不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍