1、抗血小板藥的臨床選擇抗血小板藥的臨床選擇血小板的生理功能 2抗血小板藥的臨床選擇血小板的生理功能 2抗血小板藥的臨床選擇生 理 性 止 血 過(guò) 程限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XIIVII血小板釋放( ADP，TXA2，PAF，IP3 )血小板聚集成栓膠原、微纖維血小板黏附血管期細(xì)胞期(初步止血)血漿期(加固止血)血管受損3抗血小板藥的臨床選擇生 理 性 止 血 過(guò) 程限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XI血小板與血栓形成血小板受體未激活的血小板接觸和聚集繼發(fā)黏附滾動(dòng)接觸黏附顆粒釋放擴(kuò)展內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)皮下vWF沉積膠原初期血小板黏附 血小板聚集增長(zhǎng)的血栓激活的血小板繼發(fā)黏附4抗血小板藥的臨床選擇血小

2、板與血栓形成血小板受體未激活的血小板接觸和聚集繼發(fā)黏附滾動(dòng) 脈 血 栓 形 成 機(jī) 制(動(dòng)脈 - 高流速、靜脈 - 低流速下)血小板血流動(dòng)脈 T MPGI2血流血小板靜脈凝固系5抗血小板藥的臨床選擇動(dòng) 脈 血 栓 形 成 機(jī) 制(動(dòng)脈 - 高流速、靜脈 - 抗血小板藥的類型口服抗血小板藥阿斯匹林抵克力得波立維西洛他唑安步樂(lè)克貝前列腺素（德納）靜脈抗血小板藥阿昔單抗欣維寧等6抗血小板藥的臨床選擇抗血小板藥的類型口服抗血小板藥6抗血小板藥的臨床選擇抗血小板藥作用機(jī)制環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）ADP 受體抑制劑：波立維(氯吡格雷)5 羥色胺受體抑制劑：安步樂(lè)克血小板

3、GPb / a 拮抗劑：Abciximab7抗血小板藥的臨床選擇抗血小板藥作用機(jī)制環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林7抗血小板藥的臨床阿司匹林的抗血小板作用膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集Aspirin8抗血小板藥的臨床選擇阿司匹林的抗血小板作用膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA阿司匹林藥代動(dòng)力學(xué)服藥后 30 40 分鐘出現(xiàn)血漿峰值（腸溶片 3 4 小時(shí)）服藥后 1 小時(shí)抑制血小板聚集生物利用度 40% 50%9抗血小板藥的臨床選擇阿司匹林藥代動(dòng)力學(xué)服藥后 30 40 分鐘出現(xiàn)

4、血漿峰值（阿司匹林有效的疾病及有效劑量疾病每日最低有效劑量（mg）有高危的人75高血壓75穩(wěn)定性心絞痛75不穩(wěn)定性心絞痛75急性心梗160一時(shí)性缺血和缺血性卒中50嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄75急性缺血性卒中16010抗血小板藥的臨床選擇阿司匹林有效的疾病及有效劑量疾病每日最低有效劑量（mg）有高阿司匹林的兩難選擇血管內(nèi)皮細(xì)胞膜 血栓素合成酶磷脂酶 A2磷 脂血小板細(xì)胞膜花生四烯酸PGG2PGH2TXA2PGI2血管收縮血管舒張促進(jìn)血小板聚集抑制血小板聚集磷 脂環(huán)氧化酶氫過(guò)氧化物前列環(huán)素合成酶Aspirinx11抗血小板藥的臨床選擇阿司匹林的兩難選擇血管內(nèi)皮細(xì)胞膜 血栓素合成酶磷脂酶 A2磷阿司匹林反應(yīng)

5、者和阿司匹林無(wú)反應(yīng)者無(wú)事件率（中風(fēng)）114 例有反應(yīng)者和 60 例無(wú)反應(yīng)者的隨訪超過(guò) 24 個(gè)月015101520245010060708090觀 察 月 數(shù)無(wú)事件患者數(shù)% (中風(fēng)，心梗，血管性死亡)阿司匹林反應(yīng)者 (n = 114)全部患者 (n = 174) 阿司匹林無(wú)反應(yīng)者 (n = 60)Grotemeyer, K H, et al. Thrombosis Research, 71, 199312抗血小板藥的臨床選擇阿司匹林反應(yīng)者和阿司匹林無(wú)反應(yīng)者無(wú)事件率（中風(fēng)）114 例阿司匹林抵抗 健康受試者 (n = 8)Aspirin 324 mg (服藥后 2 小時(shí))血小板聚集Templat

6、e IIR Bleeding TimeLight transmission 1008060402000.115膠原 (g / ml)Non-Responders (n = 3)Responders (n = 5)無(wú)反應(yīng)者Bleeding time (sec.)100080060040020001200有反應(yīng)者BeforeAfterBeforeAfterKawasaki T, Stroke, 31, 591, 2000%13抗血小板藥的臨床選擇阿司匹林抵抗 健康受試者 (n = 8)Aspirin 32氯吡格雷作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+

7、釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集X14抗血小板藥的臨床選擇氯吡格雷作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺藥 代 動(dòng) 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝，2.2% 2.4% 尿中排泄 服藥后 0.9 1.1 小時(shí)達(dá)到峰值，2 小時(shí)起效半減期為 7.2 7.5 小時(shí)連服 3 7 天后，達(dá)到穩(wěn)定濃度（0.08 0.11mg/L）停藥后作用可延續(xù)到 7 10 天，洗脫期長(zhǎng) （氯吡格雷）15抗血小板藥的臨床選擇藥 代 動(dòng) 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝，2.氯吡格雷副作用出血引起中性粒細(xì)胞減少和血小板減少16抗血小板藥的臨床選擇氯吡格雷副作用出血16抗血小板

8、藥的臨床選擇西洛他唑作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP 凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng) 腎上腺素 cAMPCa+抑制一次聚集同時(shí)抑制引起二次聚集的化學(xué)物質(zhì)的釋放GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集 cAMPcAMP 血小板惰性化XX17抗血小板藥的臨床選擇西洛他唑作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP 凝血酶 TX藥 代 動(dòng) 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝。給藥 72 h 后 42.7% 尿中排泄作用快速（3.5 h 最強(qiáng)）3 h 達(dá)到最高血藥濃度。有效濃度 24 h 以上。72 h 后尿中排泄。（連續(xù)給予西洛他唑 4 日，每日 2 次，未見(jiàn)血藥濃度蓄積上升）洗脫期短（

9、伴隨血藥濃度的降低而抗血小板作用迅速下降）不延長(zhǎng)出血時(shí)間，不增加出血量（西洛他唑）18抗血小板藥的臨床選擇藥 代 動(dòng) 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝。給藥 阿昔單抗作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集X19抗血小板藥的臨床選擇阿昔單抗作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺藥代動(dòng)力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)藥后 10 分鐘抑制血小板聚集，4 小時(shí)完全抑制，24 小時(shí)回升，48 小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平的 35%臨床應(yīng)用適用于 PCI、24 小時(shí)內(nèi)作 PCI 的

10、頑固性不穩(wěn)定性心絞痛和無(wú) Q 波心肌梗死不良反應(yīng)出血、血小板減少、產(chǎn)生人抗嵌合體抗體（可在半年內(nèi)消失）（阿昔單抗）20抗血小板藥的臨床選擇藥代動(dòng)力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)（阿昔單抗）20安步洛克作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集X萘呋胺酯21抗血小板藥的臨床選擇安步洛克作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺藥代動(dòng)力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)胃腸吸收。1.5 小時(shí)達(dá)到峰值，持續(xù) 4 6 小時(shí)，12 小時(shí)后有回復(fù)傾向。尿中排泄臨床應(yīng)用用于慢

11、性動(dòng)脈閉塞癥不良反應(yīng)皮疹、惡心、胃灼感（安步樂(lè)克）22抗血小板藥的臨床選擇藥代動(dòng)力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)（安步樂(lè)克）22多種藥物的抗血小板作用23抗血小板藥的臨床選擇多種藥物的抗血小板作用23抗血小板藥的臨床選擇口服血小板 GPb / a 拮抗劑XemilcfibanOrbofibanSibrafibanLotrafibanRoxifiban24抗血小板藥的臨床選擇口服血小板 GPb / a 拮抗劑Xemilcfiban靜脈抗血小板藥?kù)o脈注射血小板 GPb / a 拮抗劑AbciximabEptifibatide（Integrilin）Aggratat（Titofiban）25抗血小

12、板藥的臨床選擇靜脈抗血小板藥?kù)o脈注射血小板 GPb / a 拮抗劑25三種抗血小板藥的比較AbciximabEprifibabideTirofiban結(jié)構(gòu)抗體片斷環(huán)狀6肽酪氨酸衍生物劑量0.25 mg / kg /bolus + 0.125 ug / kg / min 輸注180ug / kg bolus +2 ug / kg / min 輸注0.4 ug / kg / min 輸注30 分 + 0.1 / kg / min 輸注排出多因素腎腎腎功不良時(shí)的劑量慎用肌酸酐 dl 需減量CrCl 30 ml / min 時(shí)減量伴發(fā)血小板減少必須計(jì)數(shù)血小板無(wú)或很少無(wú)或很少（但應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板）有關(guān) AC

13、SCAPTUREGUSTO = IV ACSPURSUITPRISMPRISM - PLUSFDA僅在高危患者 18 h 內(nèi)準(zhǔn)備做 PCI批準(zhǔn)用于 ACS批準(zhǔn)用于ACS26抗血小板藥的臨床選擇三種抗血小板藥的比較AbciximabEprifibabid其 他 抗 血 小 板 藥產(chǎn) 品抗血小板機(jī)制血管效應(yīng)腺嘌呤環(huán)化酶激活劑（如 PGI2 類似物）cAMP擴(kuò)張血管烏嘌呤環(huán)化酶激活劑（如 NO 供體）cAMP擴(kuò)張血管磷酯酶II抑制劑（如 西洛他唑）cAMP擴(kuò)張血管5 HT 拮抗劑（如 Ketanserin)血清素引起的聚集擴(kuò)張血管PAF拮抗劑PAF 引起的聚集不定Omega 3 脂肪酸？膜結(jié)構(gòu)改變B

14、P 輕度減少維生素 E？與蛋白激酶有關(guān)預(yù)防內(nèi)皮功能不良27抗血小板藥的臨床選擇其 他 抗 血 小 板 藥產(chǎn) 品抗血抗血小板治療的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法有血小板聚集實(shí)驗(yàn)FPA - 100TEG VerifyNowPlatelet WorkTXB2P - 選擇素，等28抗血小板藥的臨床選擇抗血小板治療的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法有28抗血小板藥的臨床選擇PlateletMapping: ResultsP1ADPAAKHMA = 69.1 mm: fibrin(ogen) + thrombin activated plateletsMA = 10.0 mm: fibrin(ogen) (no platelet contri

15、bution)MA = 69.3 mm: fibrin(ogen) + ADP activated plateletsMA = 54.6 mm: fibrin(ogen) + AA activated plateletsADP: 0% inhibition / 100% aggregationAA: 24.5% inhibition/75.5% aggregation29抗血小板藥的臨床選擇PlateletMapping: ResultsP1ADPPlateletMapping：Predicting bleeding riskKHADPAAFibrinogenBleeding risk: pr

16、obably lowADPAAFibrinogenKHBleeding risk: probably highInhibition 50%30抗血小板藥的臨床選擇PlateletMapping：Predicting bl抗血小板藥副作用出血血小板減少、粒細(xì)胞減少、TTP、再障胃腸不適皮疹31抗血小板藥的臨床選擇抗血小板藥副作用出血31抗血小板藥的臨床選擇理想的抗血小板藥快速起效口服可予期的反應(yīng)穩(wěn)定的作用作用可逆抗栓效果和出血可控32抗血小板藥的臨床選擇理想的抗血小板藥快速起效32抗血小板藥的臨床選擇現(xiàn)有抗血小板藥的局限性起效慢抑制作用不強(qiáng)反應(yīng)變異大不可逆性和出血危險(xiǎn)33抗血小板藥的臨床選擇現(xiàn)有

17、抗血小板藥的局限性起效慢33抗血小板藥的臨床選擇34抗血小板藥的臨床選擇34抗血小板藥的臨床選擇New Antiplatelet AgentsP 2 Y 12 antagonistsPrasugrelAZD 6140CangrelorThrombin receptor antagonistsSCH 530348E 555535抗血小板藥的臨床選擇New Antiplatelet AgentsP 2 Y 1Prasugrel抑制 P 2 Y 12藥代動(dòng)力學(xué)迅速起效（ 2 h）不可逆的結(jié)合與氯吡格雷激活的代謝途徑不同比氯吡格雷更有效的抑制 ADP 引起的血小板激活36抗血小板藥的臨床選擇Prasu

18、grel抑制 P 2 Y 1236抗血小板藥的臨床37抗血小板藥的臨床選擇37抗血小板藥的臨床選擇38抗血小板藥的臨床選擇38抗血小板藥的臨床選擇39抗血小板藥的臨床選擇39抗血小板藥的臨床選擇40抗血小板藥的臨床選擇40抗血小板藥的臨床選擇41抗血小板藥的臨床選擇41抗血小板藥的臨床選擇42抗血小板藥的臨床選擇42抗血小板藥的臨床選擇43抗血小板藥的臨床選擇43抗血小板藥的臨床選擇44抗血小板藥的臨床選擇44抗血小板藥的臨床選擇45抗血小板藥的臨床選擇45抗血小板藥的臨床選擇46抗血小板藥的臨床選擇46抗血小板藥的臨床選擇抗血小板藥的臨床選擇培訓(xùn)課件48抗血小板藥的臨床選擇48抗血小板藥的臨床選擇49抗血小板藥的臨床選擇49抗血小板藥的臨床選擇50抗血小板藥的臨床選擇50抗血小板藥的臨床選擇51抗血小板藥的臨床選擇51抗血小板藥的臨床選擇52抗血小板藥的臨床選擇52抗血小板藥的臨床選擇53抗血小板藥的臨床選擇53抗血小板藥的臨床選擇54抗血小板藥的臨床選擇54抗血小板藥的臨床選擇55抗血小板藥的臨床選擇55抗血小板藥的臨床選擇56抗血小板藥的臨床選擇56抗血小板藥的臨床選擇凝血酶受體拮抗劑 TRA SCH 530348第一種此類藥口服，長(zhǎng)效阻斷血