1、抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座 抗菌藥物的概況指導原則起草的背景指導原則的具體內容 我院使用抗菌藥物的情況分析內 容 提 綱抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座2 抗菌藥物的概況內 容 提 綱抗菌藥物臨床應用指導建議建議原指導原則涉及的范圍主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座3指導原則涉及的范圍主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克 一、抗 菌 藥 物 概 述抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則

2、專業知識講座4 一、抗 菌 藥 物 概 述抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則抗菌藥物的概述 磺胺類(百浪多息)磺胺類藥物的發現 開創了化學治療的新紀元 使死亡率很高的細菌性傳染疾病得到控制。1935年 Domagk發現百浪多息對鏈球菌感染的小鼠 有保護作用，后者成第一個抗細菌感染的藥物應用于臨床。抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座5抗菌藥物的概述 磺胺類(百浪多息)磺胺類藥物的發現 開1928年Fleming發現青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座61928年Fleming發現青霉素，1941年上市，標志著人1928年 青霉菌。1

3、935年 百浪多息1940年 提純青霉素，并用于臨床。19401950年 鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年 分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。 19601970年 慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環內酯類及林可霉素等問世。19701980年 半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發展。硫霉素被發現，同時第一個-內酰胺酶抑制劑克拉維酸問世 19801990年 第三代頭孢菌素，新型-內酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發展。19802000

4、年 新型-內酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，-內酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發，側重擴大抗菌譜，改變藥代動力特點及降低不良反應。第四代頭孢菌素出現。抗菌藥物的大爆發抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座71928年 青霉菌。抗菌藥物的大爆發抗菌藥物臨床應用指導建議-內酰胺類： 青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等大環內酯類： 紅霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷類： 鏈霉素，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星四 環 素 類： 四環素，土霉素，多西環素喹 諾 酮 類： “沙星”家族磺 胺 類： 磺胺嘧啶，磺胺異惡唑，磺胺多辛硝基呋喃類： 呋喃妥因，呋喃唑酮

5、多 肽 類： 桿菌肽，多粘菌素類抗菌藥物的大爆發抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座8-內酰胺類： 青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等抗菌藥物二指導原則起草的背景抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座9二指導原則起草的背景抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業抗菌藥物 萬用靈藥？ 隨著時間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強大產生耐藥性、二重感染, 院內感染出現新的感染或已控制感染“死灰復燃”抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座10抗菌藥物 萬用靈藥？ 抗菌藥物臨床應用指導建議建 雖然新的、強力廣譜抗菌藥物不斷開發上市，但人類與細菌性感染的斗爭卻沒有因此而輕松，反而變得更加激

6、烈，究其原因乃不合理甚至濫用抗菌藥物的結果!抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座11 雖然新的、強力廣譜抗菌藥物不斷開發上市，但人類與細菌性抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座12抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座12 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性和藥源性疾病的問題尤為突出每年約有三萬兒童因不恰當的使用耳毒性藥物造成耳聾，其中95以上為氨基糖苷類抗生素！僅提前使用第三代頭胞這一項，就使我國每年浪費衛生資源7億元;抗生素濫用年損失800億元225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的97例，占43.1% 抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業

7、知識講座13 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細耐藥性毒副反應、變態反應菌群失調、二重感染和院內感染資源有限，研發費用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問題抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座14耐藥性抗菌藥物擺在我們面前的問題抗菌藥物臨床應用指導建議建議抗菌藥物在臨床應用中缺乏明確的指導性原則供醫師遵循是導致目前濫用的一項非常重要的原因。WHO于2000年發布了“遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰略”，其中制定“抗微生物應用指南”是其重要的內容之一。抗菌藥物指導原則起草背景抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座15抗菌藥物在臨床應用中缺乏明確的指導性原則供醫師遵循是

8、導致目前抗菌藥物指導原則起草經過2001年11月 衛生部醫政司與總后衛生部藥品器材局和國家中醫藥管理局醫政司研究決定，共同組織起草指導原則，2004年5月 論證修訂后形成終稿。 2004年8月19日 頒布實施抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座16抗菌藥物指導原則起草經過2001年11月 抗菌藥物臨床應 三 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座17 三 抗指導原則目錄第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應證及注意事項第四部分 各類細菌性感染的治療原則和病原治療 抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業

9、知識講座18指導原則目錄第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物指導原則第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座19指導原則第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌(一) 臨床治療性用藥的基本原則診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物 （病例一）根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥 治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥次數 給藥途徑 療程 聯合應用抗菌藥物臨床應用指導

10、建議建議原則專業知識講座20(一) 臨床治療性用藥的基本原則診斷為細菌感染者，方有指征應病例1 無指針濫用抗生素男性患者，36歲。單純發熱1個月，體溫波動于38左右，外周血白細胞總數和分類均不高，在當地醫院未能明確診斷，但是卻按照細菌感染先后使用了包括喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥物多達十余種抗菌藥物，體溫不僅沒有減退，反而逐漸升高。入我院時體溫39 ，精神萎靡，胃納極差，不愿下床活動。體格檢查發現頸部有數十個成串的腫大的細小淋巴結，可活動，沒有壓痛。外周血白細胞總數和分類不高，嗜酸性細胞計數亦正常，反復血液培養沒有找到細菌，骨髓穿刺檢查沒有發現異常，其他各項檢查均沒有發現可供確診的依

11、據。擬行頸部淋巴結活檢。入院時根據病史和體格檢查結果，認為感染的依據不足，所以停止使用任何抗細菌藥物，同時積極進行相關檢查。停藥后第二天體溫開始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此時原來腫大的頸部淋巴結不可觸及，也就無法進行淋巴活檢。繼續觀察一周體溫不再上升，病人一般情況迅速改善，恢復健康。 抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座21病例1 無指針濫用抗生素男性患者，36歲。單純發熱1 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。 但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。

12、給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用） 給藥療程抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座22 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。給藥途徑抗菌藥物的聯合治療 凡使用一種藥物能夠達到治療目的時，不要使用第二種和第三種。抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座23抗菌藥物的聯合治療 抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知抗菌藥物的聯合應用指針 1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重

13、感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制混合感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內膜炎、敗血癥等）。 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染（例如結核病、慢性骨髓炎等）。 5. 聯合用藥時可以減少毒性反應。抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座24抗菌藥物的聯合應用指針 1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合不良反應相同的藥物應避免聯合應用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產生，一般用二聯即可，最多不超過三聯。抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座25聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合不良

14、反應相同(二) 臨床預防性用藥的基本原則內科及兒科預防用藥用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的 患者的原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座26(二) 臨床預防性用藥的基本原則內科及兒科預防用藥抗菌藥物臨外科手術預防用藥基本原則

15、 根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用藥1.清潔手術 通常不需要預防應用抗生素，僅在以下情況 手術范圍大、時間長 /手術涉及重要臟器/異物植入手術/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術 需預防用抗菌藥物。 3.污染手術 需預防用抗菌藥物。4.術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。(二) 臨床預防性用藥的基本原則抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座27外科手術預防用藥基本原則 (二) 臨床預防性用藥的基本原則藥物品種的選擇 視預防目的而定預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污

16、染菌種類選用。 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 外科手術預防用藥抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座28藥物品種的選擇 外科手術預防用藥抗菌藥物臨床應用指導建議建議手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，

17、有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座29手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部1. 類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術常用預防抗菌藥物單次

18、使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座30抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座30給藥方法 在術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥。 如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500

19、 ml)，可手術中給予第2劑。覆蓋時間清潔手術：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可；清潔污染手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 污染手術可依據患者情況酌量延長。對于已經感染的患者，按治療性應用的原則而定。外科手術預防用藥抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座31給藥方法 外科手術預防用藥抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專 (三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座32 (三)抗菌

20、藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應用抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座33基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物的應用抗菌藥物臨床應避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈） 不宜選用四環素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸腎功能減退用藥調整抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座34腎功能減退用藥調整抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講肝功能減退患

21、者抗菌藥物的應用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應用紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調整劑量或稍微調整劑量內酰胺類慎用林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時避免）避免紅霉素酯化物、四環素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座35肝功能減退患者抗菌藥物的應用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退老年患者抗菌藥物的應用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕

22、度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/31/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類為常用藥物應盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應在嚴密觀察下使用，使給藥方案個體化抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座36老年患者抗菌藥物的應用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥新生兒和小兒患者抗菌藥物的應用生理特點：新生兒肝腎均為發育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應用毒性大的抗菌藥物避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物 氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌

23、素類等內酰胺類藥物需減量應用，以防蓄積中毒應用時應按日齡調整給藥方案抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座37新生兒和小兒患者抗菌藥物的應用生理特點：新生兒肝腎均為發育完妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素、喹諾酮類，妊娠期避免應用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座38妊

24、娠期患者抗菌藥物的應用抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業FDA對藥物的妊娠危險性分級標準 A級：在孕婦中研究證實無危險性安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性 慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 充分權衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確證據，但仍可能受益多。權衡風險，嚴密觀察X級：對人類致畸，危險性大于受益禁用抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座39FDA對藥物的妊娠危險性分級標準 A級：在孕婦中研究證實無危常見抗菌藥物的分級抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座4

25、0常見抗菌藥物的分級抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座培訓課件指導原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座42指導原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應一、抗菌藥物實行分級管理各醫療機構應結合本機構實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座43一、抗菌藥物實行分級管理各醫療機構應結合本機構實際，根據抗菌分級原則

26、非限制使用 安全、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用 存在局限性特殊使用不良反應明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護，以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優于現用藥物者；價格昂貴 第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座44第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用指導建議建議抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座45抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座45分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應遵循指導原則，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對輕度與局部感染患者：

27、首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座46分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應遵循指導原則，參照“各類細 分級管理辦法臨床醫師-非限制使用抗菌藥物主治醫師以上-限制使用抗菌藥物具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名-特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用指導建議建議原則專業知識講座47 分級管理辦法臨床醫師-非限制使用抗菌藥物第二部歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 ；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑 （口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。抗菌藥物臨床應用