1、抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的參考依據(jù)不是個人經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率某類病原菌感染的危險因素當(dāng)?shù)厮幟糍Y料指南推薦抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析2經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的參考依據(jù)不是個人經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣抗生素經(jīng)驗(yàn)性治目標(biāo)（靶向）治療(targat tretment)診斷確定的特定病原體的選擇性（高度敏感、窄譜或相對窄譜）抗生素治療。優(yōu)點(diǎn)：針對性或特異性強(qiáng)； 避免耐藥； 療效有信心（就藥物而言）； 減少不良反應(yīng)； 節(jié)約醫(yī)療資源。難點(diǎn)： 病原學(xué)診斷困難（敏感性、特異性低）； 耗時，會延誤治療，影響預(yù)后； 感染性疾病

2、本身的復(fù)雜性、“詭秘”性。抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析3目標(biāo)（靶向）治療(targat tretment)診斷確定的抗感染治療臨床途徑與微生物途徑的結(jié)合微生物學(xué)診斷需要時間特異性結(jié)果陰性或非特異性治療策略經(jīng)驗(yàn)性治療靶向治療結(jié)合臨床評估Key Word ：經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療的結(jié)合和統(tǒng)一抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析4抗感染治療臨床途徑與微生物途徑的結(jié)合微生物學(xué)診斷需要時間特異優(yōu)化治療病原體覆蓋正確的劑量(PK/PD)及時初始治療正確的途徑提高生存率影響初始治療的因素Eur Respir Rev 2007;16:33降階梯+=抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析5優(yōu)化治

3、療病原體覆蓋正確的劑量(PK/PD)及時初始治療正確的經(jīng)驗(yàn)性治療的要點(diǎn)早 期 ：CAP4h 嚴(yán)重膿毒癥1h抗菌譜：覆蓋足夠而恰當(dāng)： 關(guān)鍵是病原體評估給藥方案： 關(guān)鍵是藥理學(xué)知識特別是PK/PD理論抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析6經(jīng)驗(yàn)性治療的要點(diǎn)早 期 ：CAP4h抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與Effect of Early Administration of Antibiotics on OutcomesVariable總計4 h內(nèi)給抗生素4h 后給抗生素校正的ORp Value30-天死亡率12.011.605住院死亡率7.05.03住院時間5天 的百分率

4、43.30.00330天再入院率13.45.34Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析7Effect of Early Administration延遲抗生素給藥的危害?14,069個 65歲的病人 從美國 3555急診單位入選醫(yī)院內(nèi)死亡率為10.3%，其中30天死亡率為15.3% 30天死亡的相關(guān)因素：延遲8h給藥：OR為0.85，95%CI（0.750.96）Time of initial antibioticMeehan et. al., JAMA

5、 1997; 278: 2080-2084診斷后給予抗生素的時間（h）校正的30天死亡率OR值（95%CI）抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析8延遲抗生素給藥的危害?14,069個 65歲的病人 從美呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療得當(dāng)治療不當(dāng)Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter

6、 Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55存活率抗生素治療不當(dāng)對病死率的影響抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析9呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療得當(dāng)治療不當(dāng)Luna C, et al.Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155492 例菌血癥APACHE II 分值: 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)內(nèi)科病人 (69.7

7、&)p0.001治療得當(dāng)治療不當(dāng)0305010機(jī)械通氣時間2040ICU住院時間p0.001p0.001總住院時間抗生素治療不當(dāng)?shù)挠绊懣股亟?jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析10Ibrahim et al. Chest 2000; 118延遲治療就是不充分的治療Delayed Therapy Is Inadequate Therapy: Results From a Single-Center StudyEarly appropriate therapy, before bacteriologic data are known, leads to an improved outcome.p0.

8、01p0.01Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析11延遲治療就是不充分的治療Delayed Therapy IClinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treantment (IDAAT) for VAPA prospective, observational study in 107 VAP patients in MICU0.0011.09-1.181.13APACHE II sc

9、ore (1-point increment)0.00441.8-5.73.2Underlying malignancy7d先期抗菌治療65歲金葡攜帶涂片見G+球菌嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克2項：加入抗MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療CID 2006;42:1764-71抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析22意大利udine教學(xué)醫(yī)院：VAP經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療入住ICCAP:特定細(xì)菌感染的危險因素評估*耐藥肺炎鏈球菌年齡65歲；近3月內(nèi)接受 內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病（含使用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童腸道G-桿菌居住在養(yǎng)老院;心、肺基礎(chǔ)病;多種臨床合并癥;近期應(yīng)用過

10、抗生素治療；酒精中毒銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等);應(yīng)用搪皮質(zhì)激素(潑尼松10 mg/d);過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7 d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)65歲；近嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的抗菌治療覆蓋GNB 院內(nèi)感染，粒減免疫抑制， 慢性器官衰竭 覆蓋GPC MRS高流行（醫(yī)院或社區(qū)） 靜脈導(dǎo)管感染 HAP/VAP 真 菌 粒減伴發(fā)熱 抗菌無效的其他免疫抑制感染 長期廣譜抗生素治療 真菌培養(yǎng)陽性Sepsis hand book 2007, p.123抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析24嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的抗菌治療覆蓋GNB 院內(nèi)感經(jīng)驗(yàn)性治

11、療如何轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療?責(zé)任病原體診斷明確 改用選擇性窄譜或相對窄譜微生物檢測真陰性 停藥治療反應(yīng)很好 短程治療其他參考指標(biāo) CPIS PCT抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析25經(jīng)驗(yàn)性治療如何轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療?責(zé)任病原體診斷明確抗生素經(jīng)驗(yàn)性治臨床治療反應(yīng)的評價指標(biāo)問題SIRS的診斷指標(biāo)器官感染的相應(yīng)表現(xiàn)肺炎的評價還包括：意識水平、痰的性狀、氧合狀況、氣道阻力、肺順應(yīng)性等，影像學(xué)改善常常較遲，不能作為主要參考指標(biāo)發(fā)熱是重要指標(biāo)，但不要看成唯一指標(biāo)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析26臨床治療反應(yīng)的評價指標(biāo)問題SIRS的診斷指標(biāo)器官感染的相應(yīng)Suspected VAPMRSA?Pseudom

12、onas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?Broad Initial Antimicrobial CoverageMecrobiology Results?Cilinical Response?Longer course if delayed response or NF GNRShorter course if good response and non-NF GNRNarrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibilityDiscontinue antimicrobial if culture n

13、egativeFig。1。 Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析27Suspected VAPMRSA?Broad Initia抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析培訓(xùn)課件Figure：Duration of antibioti

14、c therapy according to CPISEUR RESPIR REV2007;16:43抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析29Figure：Duration of antibiotic Burkhardt O, et al. Eur Respir J. 2010; epublished ahead of print, Feb 25.Procalcitonin-Based Strategy For Antimicrobial Management in Acute Respiratory Tract Infections抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析30Burkha

15、rdt O, et al. Eur Respir合理的抗生素政策 限制無指征使用有指征者使用更理想-優(yōu)化 (optimization)改善療效節(jié)約費(fèi)用防止和減少耐藥抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析31合理的抗生素政策 限制無指征使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治 限制抗生素使用降低耐藥目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。“希望抗生素政策完全杜絕耐藥性的發(fā)展是不現(xiàn)實(shí)的” (Davey PG)。 但是沒有證據(jù)并非沒有效果，因此決不應(yīng)該否定抗生素政策的制定和執(zhí)行。O Grady et al.李繼光主譯 遼寧教育出版社1999,124抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析32 限制抗生素使用降低耐藥目前尚

16、無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。“希望大環(huán)內(nèi)酯類銷量與PRSP的耐藥率耐藥率(%)大環(huán)內(nèi)酯類使用量(DDD/1000)一項來自歐洲16個國家對PRSP耐藥率回歸性分析研究顯示：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的使用增加了PNSP的耐藥率Werner C et al. Emerging Infectious Diseases. Vol. 10, No. 3, March 200401020304050600CI=95% r=0.88 P0.0011234567抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析33大環(huán)內(nèi)酯類銷量與PRSP的耐藥率耐藥率(%)大環(huán)內(nèi)酯類使用量在美國合理用藥運(yùn)動對肺球耐藥的影響研究者干預(yù)時間地區(qū)抗生素

17、處方減少()PNSP分離率Gomzales等4mColorado24不能評價Finkelstein等1yMassachusetts,Washington1216不能評價Belongia等4mWisconsin1123無顯著改變Hennessy等6m(初次干預(yù))Alaska22降低9Hennessy等6m(擴(kuò)大干預(yù))Alaska25無顯著改變Perz等1yTennesse11無顯著改變抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析34在美國合理用藥運(yùn)動對肺球耐藥的影響研究者干預(yù)時間地區(qū)抗生素處 抗生素政策目標(biāo)的制定應(yīng)當(dāng)分步驟（或?qū)哟危?第一目標(biāo): 改變治療實(shí)踐 第二目標(biāo): 較少費(fèi)用、提高處方質(zhì)量、限制

18、耐藥等 Mant等認(rèn)為最容易犯的錯誤是好高騖遠(yuǎn) 研究設(shè)計和執(zhí)行要非常科學(xué)、嚴(yán)格，周期可能需要較長，防止急功近利。 結(jié)果評價受許多因素影響，結(jié)論要避免簡單化。抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析35 抗生素政策目標(biāo)的制定應(yīng)當(dāng)分步驟（或?qū)哟危┛股亟?jīng)驗(yàn)聯(lián)合與單藥治療的隨機(jī)試驗(yàn)參加中心:美、加28個ICU.病例數(shù):740例疑診VAP患者.方法: 美羅培南1.0q8h+環(huán)丙0.4q12h Vs 美羅培南1.0q8h 結(jié)果: d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住ICU時間 住院總時間 臨床和細(xì)菌學(xué)反應(yīng)率 NS 細(xì)菌耐藥率 艱難梭菌出現(xiàn)率 亞組分析 (銅綠

19、,不動,MDR-GNB) 細(xì)菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 臨床有效率 NS 結(jié)論 1. 低危難治性GNB:單藥與聯(lián)合治療結(jié)果相似; 2. 高危難治性GNB :聯(lián)合治療可以獲得較好細(xì)菌學(xué)和臨床療效. Weistein RA . 2008 Joint ICAAC/IDSA 抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析36聯(lián)合與單藥治療的隨機(jī)試驗(yàn)參加中心:美、加28個ICU.抗生素42例 EMRSA-15菌血癥患者的回顧性分析病原菌對利福平敏感，患者使用萬古霉素和利福平治療的病死率是4%使用萬古霉素和利福平治療患者的病原菌在治療過程中變成對利福平耐藥，則病死率為38%病原菌對利福平耐藥或有使用利福平禁忌癥的患者，病死率可達(dá)78% (P 0.0001)Burnie J et al. Clin Infect Dis 2000; 31: 684-9MRSA菌血癥單藥治療vs 聯(lián)合治療抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合的臨床解析3742例 EM