1、惡性腫瘤綜合治療惡性腫瘤綜合治療腫瘤外科治療原則的確立腫瘤外科治療原則的確立 1894年Halsted發明乳腺癌根治手術,使乳腺癌手術復發率由58%85%降至6%,形成外科治療惡性腫瘤的原則。 1894年Halsted發明乳腺癌根治手術 Halsted原則: 在手術治療惡性腫瘤時,要廣泛整塊切除腫瘤,包括周圍軟組織、筋膜及肌肉,同時完整切除區域性淋巴結。 Halsted原則:應用這一原則,在20世紀上半期發展了各部位腫瘤的切除術1905年 Wertheim宮頸癌根治術1906年 Grile 頸淋巴結根治性切除術1908年 Miles 直腸癌腹會陰聯合根治術1933年 Graham 支氣管肺癌全

2、肺切除術1935年 Whipple 胰腺癌根治術應用這一原則,在20世紀上半期發展了各部位腫瘤的切除術190根治術的結果提高了惡性腫瘤的生存率產生了錯覺腫瘤外科治療就是患腫瘤的器官切除術強調根治,忽視器官功能60年代出現超根治術,創傷特別大,但 沒有提高生存率根治術的結果提高了惡性腫瘤的生存率腫瘤外科治療就是患腫瘤單一手術不能解決問題綜合治療興起單一手術不能解決問題腫瘤放射治療的發展腫瘤放射治療的發展1895年 Roentgen 發現X線1896年 Becquerel 發現放射性1898年 Curios 發現鐳1920年 200千伏X線治療機問世 開始深部X線治療1895年 Roentgen

3、發現X線1896年 Be20世紀40年代前 放療設備簡陋,性能低下,對放射線作用機理缺乏認識,使放療效果未能充分顯示。20世紀40年代前20世紀50年代后接觸治療機深部X線治療機60Co遠距離治療機各類加速器后裝近距離治療 適用于任何部位的各種腫瘤20世紀50年代后接觸治療機近年來放療的新發展 計算機模擬的三維適形放療 使放射線高劑量區在體內的分 布與所需治療的病灶區(靶區)完 全一致。近年來放療的新發展放射生物的研究對放射線的作用機制有了深入認識改變放射治療模式放射增敏劑的應用減少放療對正常組織的損傷放射生物的研究對放射線的作用機制有了深入認識改變放射治療模 放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段

4、之一,所有腫瘤患者的70%左右需放療。 放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一,所有放療的局限性放射敏感性與腫瘤細胞負荷成反比腫瘤病灶內假如血供差,腫瘤細胞乏氧,對放療敏感性差放療的局限性放射敏感性與腫瘤細胞負荷成反比腫瘤內科治療的發展腫瘤內科治療的發展腫瘤內科的歷史:1946年 Gilman 與Philips 用氮芥治療惡性淋巴瘤 近代腫瘤化療的開端1957年 Arnold 合成環磷酰胺 Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶 取得明顯的臨床療效,腫瘤化療受到重視70年代 順鉑與阿霉素進入臨床 腫瘤內科在睪丸腫瘤、滋養細胞腫瘤與兒童白血 病已取得根治性效果 腫瘤內科追求的目標由姑息到根治腫瘤內

5、科的歷史:1946年 Gilman 進入90年代以后腫瘤內科的新進展 作用機制新穎的新藥進入臨床 抑制微管蛋白的解聚:紫杉類 (紫杉醇、泰素帝) 拓撲異構酶抑制劑:喜樹堿類(伊立替康、拓撲替康) 分子靶點藥物:EGFR酪氨酸激酶受體抑制劑 (STI-571、Iressa) 單克隆抗體:抗CD20單抗(美羅華) 抗HER2單抗(Herceptin)進入90年代以后腫瘤內科的新進展 作用機制新穎的新藥進入臨進入90年代以后腫瘤內科的新進展高劑量化療與自體造血干細胞移植在實體瘤治療中的應用 多藥耐藥基因的發現、生物與基因治療的臨床應用 對腫瘤宿主的認識逐漸深入:腫瘤細胞免疫與抑癌基因進入90年代以后

6、腫瘤內科的新進展高劑量化療與自體造血干細胞移進入90年代以后腫瘤內科的新進展 支持治療加強造血刺激因子(rhG-CSF、rhGM-CSF、 EPO)5-HT3受體拮抗劑進入90年代以后腫瘤內科的新進展 支持治療加強造血腫瘤內科治療藥物的發展(一)腫瘤內科治療藥物的發展(一)腫瘤內科治療藥物的發展(二)腫瘤內科治療藥物的發展(二)腫瘤內科治療藥物的發展(三)腫瘤內科治療藥物的發展(三)腫瘤內科治療的水平1、可根治的腫瘤(治愈率30%) 3、 姑息療效 滋養細胞腫瘤 腎癌 睪丸生殖細胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大細胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細胞白

7、血病 多發性骨髓瘤 兒童神經母細胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤 胃腸道癌2、少數病人估計根治的腫瘤(治愈率30%) 腫瘤內科治療的療效分級 較好: 有效率 50% 一般: 有效率 20%50% 較差: 有效率 20%腫瘤內科治療的療效分級化療的習慣證1、造血系統惡性疾病 白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤等。2、化療效果較好的實體瘤 皮膚癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎 睪丸腫瘤、小細胞肺癌等。3、實體瘤手術切除或局部放療后的鞏固治療。4、局部晚期的卵巢癌、非小細胞肺癌、頭頸部癌與乳腺癌,可先 化療,以后爭取手術。介入治療可使肝癌、腎癌易于切除提高 治愈機會。5、實體瘤已有廣泛播散或遠處轉移,不適于手術切

8、除或放療者。6、實體瘤手術或放療后復發或播散者。7、癌性積液,通過腔內注射化療藥物,常使積液控制或消失。8、腫瘤所致上腔靜脈、呼吸道、脊髓壓迫或腦轉移致顱內壓增 高,常先用化療以減小體積,減輕癥狀,再進行手術或放療。化療的習慣證抗腫瘤藥物的作用機制與分類抗腫瘤藥物的作用機制與分類目前常用的抗腫瘤藥近百種 傳統分類:烷化劑、抗代謝藥物、抗生素、植物藥、 激素、雜類 新 分 類:干擾核酸合成的藥物 干擾蛋白質合成的藥物 直截了當與DNA結合,影響其結構與功能的藥物 改變機體激素平衡,從而抑制腫瘤的藥物近年來新進展:單克隆抗體 分子靶點藥物目前常用的抗腫瘤藥近百種 傳統分類:烷化劑、抗代謝藥物、一、

9、干擾核酸合成的藥物 在不同環節阻止DNA的合成,抑制細胞分裂增殖,屬于抗代謝物 1、 二氫葉酸還原酶抑制劑(抗葉酸制劑):甲氨喋呤(MTX)等 2、 胸苷酸合成酶抑制劑:5-氟脲嘧啶(5-Fu),呋喃氟脲嘧啶 (FT-207)、優福啶(UFT)等 3、 嘌呤核苷酸互變抑制劑(抗嘌呤制劑):巰嘌呤(6-MP)、 6-硫嘌呤(6-TG) 4、 核苷酸還原酶抑制劑:羥基脲(HU) 5、 DNA多聚酶抑制劑:阿糖胞苷(Ara-C)等一、干擾核酸合成的藥物二、干擾蛋白質合成的藥物1、 影響微管蛋白裝配、干擾有絲分裂中紡錘體 形成,使細胞停止于分裂中期:VCR、VLB、 VP-16、秋水仙堿與紫杉類2、

10、干擾核蛋白體功能阻止蛋白質合成:三尖杉 酯堿3、 影響氨基酸供應阻止蛋白質合成:L-門冬酰 胺酶二、干擾蛋白質合成的藥物三、直截了當與DNA結合,影響其結構與功能的藥物 1、 烷化劑:氮芥(HN2)、環磷酰胺(CTX)、 噻替哌 2、 破壞DNA的金屬化合物:順鉑(CDDP) 3、 DNA嵌入劑:多為抗生素,如柔紅霉素、阿霉素、 表阿霉素、米托蒽醌、放線菌素D 4、 破壞DNA的抗生素:絲裂霉素(MMC)、 博萊霉素(BLM) 5、 拓撲異構酶抑制劑:喜樹堿類 三、直截了當與DNA結合,影響其結構與功能的藥物四、改變機體激素平衡從而抑制腫瘤的藥物 1、 通過激素治療與內分泌腺的切除,使腫瘤縮小

11、: 乳腺癌、前列腺癌、子宮內膜癌、 甲狀腺癌與部分卵巢癌 2、 通過競爭腫瘤表面的受體而干擾激素對腫瘤的刺激 三苯氧胺 雌激素受體乳腺癌 抗雄激素藥物 雄激素受體前列腺癌 腎上腺皮質激素影響脂肪代謝淋巴細胞溶解 急性淋巴細胞白血病及淋巴瘤四、改變機體激素平衡從而抑制腫瘤的藥物單克隆抗體與分子靶點藥物單克隆抗體 抗CD20單抗:美羅華 抗HER2單抗:Herceptin 同位素標記的單克隆抗體 131I標記抗CD20單抗:Bexxar 90Y標記抗CD20單抗:Zelvalin 分子靶點藥物 EGFR酪氨酸激酶抑制劑:STI-571、Iressa單克隆抗體與分子靶點藥物單克隆抗體腫瘤內科的幾個重

12、要概念腫瘤內科的幾個重要概念細胞增殖動力學增殖周期 1、 合成前期(G1) 2、DNA合成期(S):對干擾核酸合成的藥物敏感 3、合成后期(G2): 4、有絲分裂(M):對長春新堿、秋水仙堿類、 鬼臼堿類敏感 所有作用于DNA的藥物對整個周期中的細胞均有殺傷作用細胞增殖動力學抗腫瘤藥物的分類 細胞周期特異性藥物(CCSC) 只作用于細胞周期某一時相的藥物 細胞周期非特異性藥物(CCNSC) 作用于細胞周期所有時相的藥物抗腫瘤藥物的分類CCNSC 與CCSC 的區別CCNSC 與CCSC 的區別腫瘤細胞數量的概念 化療的效果與腫瘤細胞的數量成反比 一定劑量的有效藥物殺傷一定比例的腫瘤細胞 腫瘤細

13、胞數量低時盡早開始化療 手術、放療減瘤后可為化療創造條件 化療后配合應用0級動力學(一定劑量殺滅一 定數量)的免疫治療提高療效腫瘤細胞數量的概念腫瘤病人開始治療時細胞數量約101012;使細胞數量減少23個數量級,即達完全緩解。完全緩解時殘存的腫瘤細胞仍可達10810;這些亞臨床腫瘤是復發、轉移的根源。誘導時期完全緩解,只是取得根治的第一步。強化治療估計使殘存細胞降低到106以下,機 體免疫估計消滅的數量;正在尋找能促進、加強免疫的方法,使更多病人得到根治。腫瘤病人開始治療時細胞數量約101012;惡性腫瘤綜合治療-課件根治的概念白血病與惡性淋巴瘤治療的治療模式 誘導緩解強化治療鞏固治療 正被

14、逐漸用于實體瘤,如小細胞肺癌強化治療 可用放療/手術序貫化療更合理清除殘存腫瘤細胞 睪丸腫瘤或小細胞肺癌化療后再手術清除耐藥細胞根治的概念聯合化療方案組成的原則兩種以上作用機制不同的藥物組成周期非特異性藥物與作用于不同時相的周期特異性藥物配合各藥的毒性不相重復一般34個藥物最好聯合化療方案組成的原則兩種以上作用機制不同的藥物組成劑量強度(Dose Intensity, DI) 某些腫瘤的療效與單位時間內的化療效量相關,以每周每平方米體表面積的給藥劑量計算(mgm2w1),而不計較給藥途徑。相對劑量強度是實際給藥的DI與標準DI之比。劑量強度(Dose Intensity, DI)劑量強度的應用

15、 DI的基礎:劑量效應曲線為線性關系 劑量越高,療效越大 必須是敏感腫瘤:淋巴瘤、睪丸腫瘤、乳腺癌、 小細胞肺癌 DI是高劑量化療的基礎 不敏感腫瘤DI與療效無線性關系: 軟組織肉瘤、 大腸癌、非小細胞肺癌、 黑色素瘤 劑量強度的應用給藥途徑與方法(一) 1、 給藥途徑:提高局部藥物濃度、生物利用度與療效 2、 給藥方法:CCNSC 靜脈與動脈內一次推注 CCSC 緩慢滴注、肌注或口服 3、 間斷與序貫:間斷大劑量給藥最大限度殺傷腫瘤細胞, 機體正常組織得到充分恢復 小劑量每日一次或隔日給藥的方法已被拋 棄,但對CCSC治療白血病小劑量給藥好序貫應用 合理,CCNSC可使G0期進入增殖期,再用

16、CCSC 給藥途徑與方法(一)給藥途徑與方法(二) 4、 治療周期長短的設計 至少應包括幾個細胞增殖周期 增殖周期時間短的腫瘤與一些增殖腫瘤相對較短 的腫瘤,在68周內給藥34次比較合理,在 一個增殖周期內給藥23次療效明顯 5、 治療的時限 實體瘤的治療模式:誘導緩慢清除殘存鞏固 治療,不做維持治療給藥途徑與方法(二)藥物合用 有些抗腫瘤藥物的效果受其它類藥物的影響 CTX:之前給予苯巴比妥 降低療效 之前給予氫化可的松 提高療效 Herceptin 與ADM 合用:提高乳腺癌療效, 加重心臟毒性藥物合用給藥個體化 病人的機體狀況不同及腫瘤的不均一性,個別對待成為臨床治療的基本原則之一。給藥

17、個體化耐 藥天然性耐藥獲得性耐藥多藥耐藥耐 藥天然性耐藥克服耐藥的方法1、抑制p-gp泵出作用的藥物:異搏定、利血平、酚噻嗪2、TNF、免疫毒素、抗p-gp抗體等3、交替應用互不交叉耐藥的化療方案4、最大限度消除巨大腫塊,降低負荷是腫瘤治療的原則5、新作用機制的藥物克服耐藥的方法克服耐藥的方法 與生物反應調節劑并用或序貫應用 與單克隆抗體治療聯合應用: 美羅華、 Herceptin克服耐藥的方法化療時的注意事項 1、治療前明確病理或細胞學診斷, 一般不做診斷性化療或安慰性化療 2、主要臟器功能正常 3、化療前要有詳細的治療計劃 4、長期隨訪 5、 療中觀察毒副反應,及時調整劑量或停藥化療時的注

18、意事項化療的護理 1、 防止組織壞死與栓塞性靜脈炎 2、 減輕胃腸道反應 3、 預防感染、出血 4、 注意粘膜、皮膚反應 5、 防止腎損傷化療的護理腫瘤綜合治療的原則與實踐腫瘤綜合治療的原則與實踐腫瘤綜合治療的定義 依照病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)與發展趨向,有計劃地、合理地應用現有的治療手段,以期最大限度地提高治愈率,改善病人的生活質量。腫瘤綜合治療的定義腫瘤內科在綜合治療中的地位 1、術后應用消滅估計的微小轉移,提高外科治愈率。 輔助化療(adjuvant chemotherapy) 2、術前化療可降低腫瘤負荷與及早控制遠處轉移。 新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy) 3、不能手術或不宜手術的病人,在化療后變為能夠手 術。關于不能完全切除的病人,對殘余腫瘤進行化療 或 放療 4、不宜外科治療如多發或廣泛播散的病人,以內科治療 為主。腫瘤內科在綜合治療中的地位臨床腫瘤醫生的責任 如何掌握與安排各種有效的治療手段,提高療效,治愈更多的病人。 “合理、有計劃地”就是