1、中醫院二甲等級評審護理部分中醫院二甲等級評審護理部分1護理管理組織。（3分） 檢查內容：1.嚴格按照（護士條例）實施護理管理，健全護理工作制度，護理安全管理制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。（1分）檢查要點：1、醫院護理部匯編的工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程（建議成書）中醫院二甲等級評審護理部分21護理管理組織。（3分） 檢查內容：1.嚴格按照（護士條1護理管理組織。（3分）檢查要點2：全院護理組織構架圖、檢查要點3：護理部年工作目標、計劃、季安排、工作小結及總結檢查要點4：相關工作制度執行的考評資料，全院護理人員崗位考評資料。中醫院二甲等級評審護理部分31護理管理組織

2、。（3分）中醫院二甲等級評審護理部分31護理管理組織。（3分）2、檢查內容：設立護理質量管理委員并開展工作。（1分）檢查要點：1、護理質量管理組織結構圖。成立（調整）護理質量管理委員會的紅頭文件（近三年）及相關的工作制度2、質量管理委員會工作記錄（要有業務院長參加）中醫院二甲等級評審護理部分41護理管理組織。（3分）2、檢查內容：設立護理質量管理委1護理管理組織。（3分）3.檢查內容：護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。 （1分）檢查要點：1、醫院有與護理部主任簽訂的目標責任書。2、護理部有與護士長簽訂的目標管理責任書，每年根據責任書簽訂的內容有考評記錄。中醫院二甲等級評審護理部分51護

3、理管理組織。（3分）3.檢查內容：護理管理部門實行目2護理人力資源管理。（4分） 檢查內容：1.對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。（0.5 ）檢查要點：1、對各級護理管理人員任職資格要求及崗位職責。（支撐材料主要是管理培訓證書）2、各級護理人員的任職資格及崗位職責。3、特殊崗位（急診、ICU、供應室、手術室）等專科護士的準入要求（相關支撐材料主要是崗位證書及進修培訓證明）。材料準備：全院護理人員花名冊，按照花名冊的編號放置護理人員的執業證書及其他材料，并寫上編碼。中醫院二甲等級評審護理部分62護理人力資源管理。（4分） 檢查內容：1.對各級各類護士2護理人力資源管理。（4分）檢

4、查內容：2.制定并實施有各級各類護士的在職培訓計劃，護士的中醫基礎知識與技能滿足崗位需要。（1.5分）檢查要點：1、近三年在職培訓計劃（特別是中醫基礎知識技能的培訓計劃）2、近三年每年學時統計表及達標率計算和三年的統計表（95% ）3、根據計劃的實施記錄（有考試考核成績、學分證明、培訓通知、課程安排、講稿、簽到記錄、學習筆記、考卷）中醫院二甲等級評審護理部分72護理人力資源管理。（4分）檢查內容：2.制定并實施有各2護理人力資源管理。（4分）檢查內容：3.對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準。（1分）檢查要點：1、醫院對各護理單元護士配置要求（如：醫院護理人員應配置的總數、護理單元護理人力

5、資源配置原則與標準）2、近三年護士花名冊（或人員分布）及每年護理人力資源的實際配置情況3、近三月臨床科室的排班表。 中醫院二甲等級評審護理部分82護理人力資源管理。（4分）檢查內容：3.對各護理單元護士2護理人力資源管理。（4分）檢查內容：4.有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。 （0.5分）檢查要點：1、緊急狀態護理人力資源調配方案及方案圖。2、根據調配方案近三年的實施情況記錄。中醫院二甲等級評審護理部分92護理人力資源管理。（4分）檢查內容：4.有緊急狀態下對2護理人力資源管理。（4分）檢查內容：5.實施對護士的績效考核、評價。聘任制護士要與在編護士同工同酬，在晉升、晉級、培訓等方面享有

6、同等待遇。（0.5 ）檢查要點：1、各級護理人員的績效考評制度。2、近三年對護士的績效考評記錄。（技術、或績效考核檔案）中醫院二甲等級評審護理部分102護理人力資源管理。（4分）檢查內容：5.實施對護士的績效3.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分） 檢查要點：1、護理質量管理制度2、護理質量標準（各部門、基礎和分級）3、護理質量考核標準（基礎、危重一級、重點科室、和重點專科）4、近三年護理質量管理計劃和總結中醫院二甲等級評審護理部分113.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分） 檢查3.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內容：1.建立并實施基礎護理

7、質量評價標準。 （1分）3.建立并實施危重患者護理質量評價標準。 （1分）檢查要點：近三年基礎、危重、一級患者質量考核記錄、持續改進記錄及合格率情況。（每月、每年、三年分別統計）中醫院二甲等級評審護理部分123.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內3.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內容：2.建立并實施專科護理質量評價標準。（要有中醫護理技術操作和針對專病的特色護理）（1分）檢查要點：重點專科的質量檢查記錄及持續改進記錄和統計。 中醫院二甲等級評審護理部分133.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內3.護理質量考核標準、考核辦法和持

8、續改進方案。（8分）檢查內容：4.建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中。（1分）檢查要點：除了上述的質量檢查內容的其他質量檢查記錄及持續改進記錄（如消毒隔離、病房管理等） 中醫院二甲等級評審護理部分143.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內3.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內容：5.按照病歷書寫基本規范（試行）進行護理文件書寫，有定期的質量評價。 （1分）檢查要點：1、相關護理文件書寫的規范性文件2、近三年的護理文件書寫的質量控制記錄及持續改進記錄包括統計中醫院二甲等級評審護理部分153.護理質量

9、考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內3.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內容：6.重點護理環節的管理、應急預案與處理程序。（1分） 7.護理工作流程符合醫院感染控制要求。（1分）檢查要點：1、護理工作關鍵環節處理流程與管理考評記錄。（手術室、ICU、供應室）2、護理安全應急預案與處理流程及應急演練記錄3、各班護理工作流程及常用護理技術操作流程。中醫院二甲等級評審護理部分163.護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。（8分）檢查內4.臨床護理管理。（10分） 檢查內容：1.執行中醫護理常規與中醫護理技術操作規程 (0.5分）檢查要點：護理專家現場抽查3名護士

10、的中醫護理技術操作。（中醫特色科室抽查特色護理操作，專病抽查專病的特色護理操作）提醒：護理專家檢查的所有操作要有治療單有可能還要面對醫療組相關專家抽查多個科室護理人員的中醫操作：主要是火罐、針灸、按摩。中醫院二甲等級評審護理部分174.臨床護理管理。（10分） 檢查內容：1.執行中醫護理常4.臨床護理管理。（10分）檢查內容：2.開展整體護理與辨證施護（2分）檢查要點：專家在我院檢查時重點問了護理部主任如何開展整體護理。沒有看相應資料。我們準備的資料：1、開展中醫整體護理的文件，近三年每年整體護理病房的人員安排和床位數。2、整體護理工作計劃、總結和整體護理質量檢查記錄及持續改進記錄。3、單病種

11、（辯證施護病種）的護理規范。中醫院二甲等級評審護理部分184.臨床護理管理。（10分）檢查內容：2.開展整體護理與辨證4.臨床護理管理。（10分）檢查內容：3.在專科（專病）中開展中醫特色護理，建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程。檢查要點： 1、病歷：抽查專科單病種護理病歷10份2、單病種（辯證施護病種）的護理規范。3、論文：最好是單病種相關發表論文的原件。4、現場考核：與第一項合并進行操作考試，但必須準備特殊護理操作項目的操作流程（規程）。5、科室準備資料：相關特色護理操作運用在病人身上的登記。提醒：所有操作要有治療單中醫院二甲等級評審護理部分194.臨床護理管理。（10分）檢查

12、內容：3.在專科（專病）中開4.臨床護理管理。（10分）檢查內容：4.基礎護理與等級護理的措施到位。（2分）前面：病房質量管理處第三條：落實三級醫師負責制，加強護理管理。第三點：分級護理制度（2分）。 檢查要點：1、抽查運行病歷5分2、抽查2名病房護士對分級護理制度知曉情況 3、現場調查3名病人，了解分級護理到位情況 ，在其他科室同樣看病人基礎護理的質量。中醫院二甲等級評審護理部分204.臨床護理管理。（10分）檢查內容：中醫院二甲等級評審護理4.臨床護理管理。（10分）檢查內容：5.體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任，提供心理護理服務。(0.5分）檢查要點：1、上述所有操作人性

13、化服務的體現特別是隱私權的保護和告知義務的履行情況2、上述專科病歷10份及運行病歷5份中的各種告知記錄是尊重患者知情同意權的體現注意：護理病歷不但護理專家要看，醫療組提供的各種病歷（包括手術、輸血、危重、急診留觀病歷）中護理記錄醫療專家同樣進行考評 ，重點靠平時告知記錄的內容中醫院二甲等級評審護理部分214.臨床護理管理。（10分）檢查內容：5.體現人性化服務，體4.臨床護理管理。（10分）檢查內容：6.護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服務。（0.5） 7.對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序，護理措施到位。（0.5）8.提供適宜的康復和健康指導。 （0.5）9.各種

14、醫技檢查的護理措施到位。 （0.5）10.嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正確記錄。 （0.5）檢查要點：（重點是現場查看時各個環節的細節） 1、現場詢問病人健康教育的知曉情況。2、跟班查看臨床護士的操作時與患者的溝通與告知內容。3、手術病人病歷的術前訪視告知記錄與手術清點記錄中反映的術后訪視記錄內容。4、抽查護士操作考試內容要有執行單：以示是遵醫囑執行。中醫院二甲等級評審護理部分224.臨床護理管理。（10分）檢查內容：6.護士對住院患者的臨5.危重癥患者護理管理。（6分） 檢查內容：1.對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。（1） 2.護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術

15、室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（1） 3.保障監護與搶救儀器設備的有效使用。（1） 4.保障對危重患者實施安全的護理操作。（1） 5.保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（1）檢查要點： 1、各種危重病癥的疾病護理規范和應急預案。2、護理部對重點部門的檢查記錄及持續改進要求。3、急救物品、藥品檢查評分記錄和科室搶救設備藥品的定期檢查記錄。（合格率100%）4、現場抽查護理人員對科室搶救設備的使用情況和科室急救藥品的藥理作用等。5、現場詢問護士對使用后的需重復應用物品的消毒處理方法的掌握情況和科室對此類物品的消毒記錄與消毒設施的查看。中醫院二甲等級評審護理部分235.危重癥

16、患者護理管理。（6分） 檢查內容：1.對急危重患者5.危重癥患者護理管理。（6分）檢查內容：6.建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。 （1）檢查要點：院科兩級的護理查房、會診記錄本。我院的會診記錄登記對象主要是：1、難度較大的導尿技術、靜脈穿刺技術。2、申報高危壓瘡、以上壓瘡病人護理措施的會診、討論中醫院二甲等級評審護理部分245.危重癥患者護理管理。（6分）檢查內容：6.建立并完善護理6.護理差錯報告和管理制度。（3分） 檢查內容：1.建立與實施護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件。（1）3.能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。（1）

17、檢查要點： 1、護理缺陷（差錯）管理制度、防范措施、發生護理缺陷（差錯）的處理流程。2、進三年護理缺陷（差錯）分析（資料準備：1、近三年發生缺陷的統計表；2、每年的統計與科室上報的原始資料和護理部的分析討論：分季度、年的分析，重大事件及時召開會議討論并提出整改意見）3、投訴管理：（1）投訴管理制度、與投訴處理流程與管理辦法（2）院科兩級的投訴登記及重大投訴事件的討論記錄。中醫院二甲等級評審護理部分256.護理差錯報告和管理制度。（3分） 檢查內容：中醫院二甲6.護理差錯報告和管理制度。（3分）檢查內容：2.完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。（1分）檢查要點：1、專項護

18、理質量管理制度（壓瘡處理報告制度、制度、防各類導管脫落管理制度、各類導管意外脫落處理報告、防墜床/跌倒管理制度、跌倒/墜床處理處理報告制度、患者跌倒/墜床應急預案、各類導管滑脫應急預案、氣管插管意外拔管處理預案（程序）2、患者跌倒/墜床登記申報表、患者跌倒/墜床風險告知知情書、管路滑脫登記申報表、壓瘡管理申報表。及壓瘡登記記錄。中醫院二甲等級評審護理部分266.護理差錯報告和管理制度。（3分）檢查內容：2.完善專項7.手術室與中心供應室的管理。（6分） 檢查內容：1.手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要（2）2.制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。(2分) 3.與臨

19、床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。(2分) 檢查要點：1、手術室、供應室的消毒隔離制度、相關的工作程序（手術室主要是洗手護士、巡回護士的工作程序，供應室應有、物品回收、清洗、滅菌、儲存、發放程序、下收下送程序等）2、現場查看手術室、供應室的工作流程和滅菌包。3、各臨床科室對供應室的滿意度調查、手術醫生、病人對手術室服務質量的調查。中醫院二甲等級評審護理部分277.手術室與中心供應室的管理。（6分） 檢查內容：1.手術其他檢查項目與護理部門相關的內容一、檢查內容：第一部分：醫院中醫特色優勢基本準入標準4：制定并實施重點專科優勢單病種診療、護理常規。（4分） 評分細則：優勢單

20、病種診療、護理常規未制定不得分，運用不好扣2分。檢查要點：1、 制定有重點專科優勢單病種（前三位且與醫務科一致）護理常規（規范）。迎檢交與相關醫療組便于迎接檢查2、技術水平：優勢專科單病種的護理病歷在平時的記錄中要有護理常規內容的體現（醫療專家對醫療組提供的病例中進行護理記錄的檢查以查看優勢病種的護理技術力量)中醫院二甲等級評審護理部分28其他檢查項目與護理部門相關的內容一、檢查內容：第一部分：醫院其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（二）組織機構和管理：2有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責及相關規章制度。（4分）檢查要點：除了抽查其他部門的人員外：還將在護理

21、部門中抽查2名人員（我院是抽查的護士長）進行相關問題的抽問和考核。 中醫院二甲等級評審護理部分29其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（二）組織機構和管其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（二）組織機構和管理： 4院、科級領導了解掌握國家有關衛生和中醫藥管理法律、法規、規章和有關政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓。（4分）檢查要點：護士長要有接受培訓的證明文件（一式二份，一份交與相關科室，一份護理部保存迎檢） 中醫院二甲等級評審護理部分30其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（二）組織機構和管其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（三）人力資源管理（30分）2

22、建立衛生專業技術人員準入、考核、評價體系，落實醫師考核辦法，建立專業技術檔案。（6分）檢查要點：其他檢查組將查看護理人員的技術檔案。（提醒：不是人事科的人事檔案） 中醫院二甲等級評審護理部分31其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（三）人力資源管理其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容： （三）人力資源管理（30分） 3建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。加強中醫人才培養，做好老中醫經驗繼承、西醫人員學習中醫等工作。（6分）中1.衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育情況。檢查內容：對護理人員進行崗前教育、繼續教育學分登記有記錄。（我院是由科教科進行資料準備）

23、中醫院二甲等級評審護理部分32其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容： （三）人力資源管中醫院二甲等級評審護理部分培訓課件其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：二、醫療質量管理（380分）（二）全程醫療質量管理（30分）2定期進行全員醫療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。（8分）檢查要點：1、護理人員醫療質量和安全教育的相關資料（我院統一由科教科完成全院各級各類人員的安全教育資料）2、考核2名護理人員相關護理安全教育與措施的落實情況。中醫院二甲等級評審護理部分34其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：二、醫療質量管理

24、（其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（四）重點專科質量管理（30分）2醫生、護士在臨床工作能熟練運用診療規范與特色技術的操作規程。 檢查要點：1、抽查病歷5份，查看醫護病歷記錄與診療護理規范的符合情況。2、現場考核護理人員的中醫護理技術操作。中醫院二甲等級評審護理部分35其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（四）重點專科質量其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（六）急診質量管理30分（前面已有老師進行專題講解，不再累述）中醫院二甲等級評審護理部分36其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（六）急診質量管理其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（七）病房質量管理40分

25、3.分級護理制度。（已講）6加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求。（3分）中：1.院、科兩級病歷質控體系健全。提供病歷質控記錄，抽查運行病歷5份 。9.醫患溝通制度的落實。 （3分） 檢查要點： 醫療相關專家對抽查運行病歷的護理質控及醫患溝通制度的落實也將進行檢查。中醫院二甲等級評審護理部分37其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：（七）病房質量管理其他檢查項目與護理部門相關的內容（八）重癥監護質量管理(30分)：由ICU科室進行資料準備，護理部有對ICU科室護理人員的準入要求、人員配置要求、相關管理制度（護理部分已講）和專門的質量考評中醫院二甲等級評審護理部分38其他檢查項目

26、與護理部門相關的內容（八）重癥監護質量管理(30其他檢查項目與護理部門相關的內容（九）感染性疾病和醫院感染管理(40分)（前面的老師已作專題講座）護理部門重點是：無菌物品的儲存與使用，無菌技術的操作和手衛生規范的執行。科室護理組產生的醫療廢物的分類、登記、交接等。（抽查了1名護士的配藥和衛生洗手）中醫院二甲等級評審護理部分39其他檢查項目與護理部門相關的內容（九）感染性疾病和醫院感染管其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫院服務（50分）（一）維護患者合法權益（18分）1尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律法規、規章制度等有關規定，進行藥品和醫療器械臨床試驗、手術、

27、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫療服務過程中保護患者隱私。（6分） 檢查要點：1、上述各個檢查組抽查的運行病歷、終末病歷對各種該進行護理告知的已進行考核 2、術后病歷5份也將對此進行考核。中醫院二甲等級評審護理部分40其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫院服務（50其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫院服務（50分）3建立并落實醫患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。（3分）隨機抽查2個管理部門（醫務、護理、醫患辦公室） 檢查要點：護理投訴的處理應對和記錄（前面護理部分已講） 中醫院二甲等級評審護理部分41其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫院服務（50其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫院服務（50分） （二）服務行為和醫德醫風（18分）2.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（3分）：隨機抽查2個管理部門（醫務、護理、醫患辦公室、黨辦、紀檢）負責人對醫德醫風管理的重視程度，根據本條要求綜合評。檢查要點：1、護理部主任、護士長一定要熟悉本院的醫德醫風建設情況備查 中醫院二甲等級評審護理部分42其他檢查項目與護理部門相關的內容檢查內容：四、醫院服務（50其他檢查項目與護理部門相關的內