1、彌散性血管內凝血 醫學知識彌散性血管內凝血 醫學知識概念： 是以微血管內廣泛性血栓形成為主要特征，同時一系列凝血因子消耗，血小板減少，并繼發有纖維蛋白溶解的病理過程；臨床上主要表現為出血、休克、貧血、器官功能障礙。彌散性血管內凝血 醫學知識2概念： 是以微血管內廣泛性血栓形成為主要特征，同時一系列凝血系統內源性凝血系統激活 1、凝血酶原激活物形成 2、凝血酶原 凝血酶 見圖示、纖維蛋白原纖維蛋白彌散性血管內凝血 醫學知識3凝血系統內源性凝血系統激活見圖示、纖維蛋白原纖維蛋白彌散性外源性凝血系統激活 組織因子（TF）釋放 血管外層平滑肌細胞、成纖維、星狀細胞等可恒定表TF. 血管內皮、單核、巨噬

2、和中性粒等不表達.TF + VII（含-羧基谷氨酸）+Ca+復合體 VII VIIa 啟動凝血系統組織因子途徑凝血反應受TFPI抑制，避免凝血反應擴散彌散性血管內凝血 醫學知識4外源性凝血系統激活 VII 彌散性血管內凝血 醫學知識5彌散性血管內凝血 醫學知識5抗凝系統和纖溶系統抗凝系統 細胞抗凝系統（單核系統對凝血因子、組織因子、凝血 酶原激活物、纖維蛋白單體等吞噬） 體液抗凝系統絲氨酸蛋白酶類抑制物 AT-III （滅活Xa或凝血酶,抑 制IXa、XIIa、纖溶酶、胰蛋白酶和KK), 肝素輔因子 （抗凝血酶），肝素（通過肝素依賴性抗凝蛋白實現 抗凝，抑制血小板、TF和單核細胞 ）蛋白為主體

3、的蛋白酶類抑制物組織因子途徑抑制物（TFPI）,內皮細胞產生，廣泛 存在于肺、肝、腎、胎盤.滅活Xa和VIIa.彌散性血管內凝血 醫學知識6抗凝系統和纖溶系統抗凝系統 彌散性血管內凝血纖溶系統、纖溶酶原激活物形成內源性激活（激肽釋放酶、 fXIIa、XIa、凝血酶）外源性激活（組織纖溶酶原激活物tPA、尿激酶uPA）、纖溶酶原纖溶酶、纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產物纖溶酶又可水解凝血酶、fXII、 a、a抗凝水解 凝血酶fXII fV fVIII彌散性血管內凝血 醫學知識7纖溶系統纖維蛋白降解產物纖溶酶又可水解凝血酶、fXII、 抑制纖溶活性物：纖溶酶原激活物抑制物，抑制tPA和uPA補體抑制物

4、，抑制纖溶酶原激活抗纖溶酶，抑制纖溶酶巨球蛋白，抑制纖溶酶凝血酶激活的纖溶酶抑制物（TAFI）高濃度凝血酶可使其激活. 通過其羧肽酶活性，去除纖維蛋白羧基端的賴氨酸殘基，阻礙纖溶酶原與纖維蛋白的結合，從而發揮抗纖溶作用彌散性血管內凝血 醫學知識8抑制纖溶活性物：凝血酶激活的纖溶酶抑制物（TAFI）高濃度纖溶酶原 纖溶酶激肽釋放酶原（PK) 激肽釋放酶fXIIa凝血酶、XIa組織纖溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA)補體C1抑制物纖維蛋白原、纖維蛋白 FDP纖溶酶原激活物抑制物1,PAI-1a2抗纖溶酶A2巨球蛋白TAFI彌散性血管內凝血 醫學知識9纖溶酶原 纖溶酶激肽第一節 病因和發病機理

5、一、血管內皮損傷，啟動內原性凝血系統 （一）固相激活細菌、病毒 AgAb、高熱 內皮損傷，暴露膠原， 活化內源性凝血系統（損傷血管內皮 帶負電荷物質+（精AA中胍基構型改變、暴露絲AA殘基）彌散性血管內凝血 醫學知識10第一節 病因和發病機理一、血管內皮損傷，啟動內原性凝血（二）液相激活激肽釋放酶 纖溶酶 胰Pr酶 af（激肽釋放酶原激活 物） 酶元 酶 活化 激活，加速內凝過程 激活纖溶出血（血小板與膠原接觸后促凝活性增加，另可直接激活）彌散性血管內凝血 醫學知識11（二）液相激活激肽釋放酶 纖溶酶 胰Pr酶 af（二、組織因子入血，啟動外源性凝血系統 大手術、創傷 產科意外（胎盤早剝宮內死

6、胎、人流、羊水栓塞）燒傷、腫瘤等組織因子入血活化活化 + Ca+ （+） a + TF a 凝血酶、a（+）彌散性血管內凝血 醫學知識12二、組織因子入血，啟動外源性凝血系統 大手術、創傷 組織因子 以酶元形式存在，其帶負電荷羧基谷氨酸可與Ca+結合與TF而活化三、血細胞受損1.紅細胞破壞紅細胞素（類似PF3） 血小板聚集 ADP PF3血凝 膜磷脂濃縮增強凝血反應 凝血酶DIC溶血激活凝血系統彌散性血管內凝血 醫學知識13 以酶元形式存在，其帶負電荷羧三、血細胞受損2. 粒細胞受損釋出促凝物(組織因子樣物質） OFR 破壞生物膜完整性 IL-1 粒細胞和內皮粘著 啟動凝血TNFa內毒素IL-

7、1TF.血小板激活血管內皮膠原 GPIb 血小板激活vW凝血酶、腎上腺素、PAF 、ADP5-HT、TXA2受體凝血因子激活凝血酶纖維蛋白原GPb/a彌散性血管內凝血 醫學知識142. 粒細胞受損釋出促凝物(組織因子樣物質）TNFa內毒 蛇毒 凝血酶原 凝血酶 激活X，V活性，促進DIC 補體 C3a C5a 肥大細胞釋組胺，5HT等， 血小板聚集大量凝血酶，凝血酶受體 血小板聚增加 內皮表達TF羊水、轉移癌細胞 入血 內源性凝血系統 胰Pr酶 凝血酶原 凝血酶四、其他促凝物質入血彌散性血管內凝血 醫學知識15 蛇毒 凝血酶原 凝血酶 第二節 影響DIC發生發展因素一、單核吞噬系統功能下降單核

8、吞噬系統具清除凝血酶、纖維Pr、纖溶酶、FDP、內毒素的功能施瓦茨曼反應：一次注內毒素不發生DIC二次注內毒素（24h后）DIC、休克彌散性血管內凝血 醫學知識16第二節 影響DIC發生發展因素一、單核吞噬系統功能下降單如第一次用二氧化釷代替，再次注內毒素同樣發生休克、DIC，認為第一次起封閉，單核吞噬系統功能下降滅活內毒素下降。二、血液凝固的調控與失調 血管內壁或血漿主要存在兩種抗凝機制1、以蛋白C為主體的蛋白酶類凝血抑制 機制（以酶原形式）彌散性血管內凝血 醫學知識17如第一次用二氧化釷代替，再次注內毒素同二、血液凝固的調控與失蛋白C 凝血酶 APC 抑制、Ca+和 、Ca+ 滅活a、a

9、抑制a與血小板結合 激活纖溶酶原激活物 滅活纖溶酶原激活物抑 制物-1（PAI-1） 血管內皮細胞膜及血小板膜上蛋白S （-羧基谷AA Pr）作為蛋白C輔酶 促進Pr C清除a 、 a、a彌散性血管內凝血 醫學知識18蛋白C 凝血酶 APC 抑制、Ca+和 血栓調節蛋白（TM）凝血酶受體之一 TM + 凝血酶（+） PrC （降低凝血活性） （是一種凝血抑制成份，使凝血酶由促凝 轉為抑凝）2、抗凝血酶為主體的蛋白酶類凝血抑制物絲AA蛋白酶抑制物家族，眾多因子a、a、a、a、XIa、a均屬絲氨酸蛋白酶，有絲AA殘基，因此具明顯抗凝作用，（肝素可增加AT-活性）彌散性血管內凝血 醫學知識19 血栓

10、調節蛋白（TM）凝血酶受體之一2、抗凝AT- + 肝素增加抗凝作用，（滅活活化的凝血因子速度增加倍）其分子異?？芍卵ú?。l組織因子途徑抑制物（TFPI）-Pr酶類 抑制物 主要抑制VII、a、a而抗凝彌散性血管內凝血 醫學知識20AT- + 肝素增加抗凝作用，（滅活活化的凝血因子速度增肝損清除凝血物質能力下降 合成抗凝血酶能力下降，Prc下降 肝炎病毒能激活凝血因子 處理乳酸能力下降酸中毒內皮損 肝細胞壞死釋放組織因子樣物質 a、a、a在肝滅活三、肝功能嚴重障礙彌散性血管內凝血 醫學知識21肝損清除凝血物質能力下降三、肝功能嚴重障礙彌散性血管內凝四、血液高凝狀態妊娠者血小板及II、 ，而抗凝

11、物下降（胎盤早剝、宮內死胎、羊水栓塞易 發在DIC）酸中毒損傷內皮 PH 肝素抗凝活性下降 Bpc聚集彌散性血管內凝血 醫學知識22四、血液高凝狀態妊娠者血小板及II、彌散性血管內自身免疫性疾病抗磷脂綜合征產生抗磷脂抗體（APA）APA損傷血小板，血管內皮 抑制蛋白C活性及其激活高凝五、微循環障礙微循環障礙 血流緩慢、淤滯血量下降 清除凝血、纖溶物質能力下降促成DIC彌散性血管內凝血 醫學知識23自身免疫性疾病抗磷脂綜合征產生APA損傷血小板，六、纖溶系統過度抑制 不恰當長期使用纖溶抑制劑（6-氨基己 酸、對羥基卞胺等） 長時期使用受體興奮劑易DIC（機理 不明）彌散性血管內凝血 醫學知識24

12、六、纖溶系統過度抑制彌散性血管內凝血 醫學知識24第三節 DIC分期、分型一、分期（按發展過程）1、高凝期（凝血系統激活 凝血酶量 血液高凝狀、血栓形成2、消耗性低凝期（凝血因子、血小板 消耗 出血）3、繼發性纖溶期 纖溶酶原 纖溶 酶， FDP生成，出血 彌散性血管內凝血 醫學知識25第三節 DIC分期、分型一、分期（按發展過程）1、高凝二、分型（按發生速度） 1、急性 數小時至1-2天內，兇險、嚴重出 血、血壓 ，休克（常大出血死亡，多見G-敗血癥，異型輸血， 嚴重創傷，移植反應等） 2、亞急性 數天內逐漸發生，栓塞較為嚴重，多見腫瘤轉移、宮內死胎等彌散性血管內凝血 醫學知識26二、分型（

13、按發生速度） 1、急性 數小時至1-2天內，兇 3、慢性 較少見，常發生于慢性疾病、臨床 表現輕、不典型。以局部栓塞癥狀為主， 多見腫瘤、膠原病，巨大血管瘤等。 臨床癥狀不顯，實驗室部份異常， 病檢時發現按代償情況分型代償型 失代償型 過度代償彌散性血管內凝血 醫學知識27 3、慢性 較少見，常發生于慢性疾病、臨床按代償情況分型第四節 DIC機能代謝變化 和臨床表現一、出血（一）凝血物質減少（又稱消耗性凝血?。?（、）消耗 出血彌散性血管內凝血 醫學知識28第四節 DIC機能代謝變化一、出血（一）凝血物質減少（又1、激肽釋放酶 纖溶酶原 纖溶酶 （二）纖溶系統激活2、內皮受損、缺O2，激活纖溶

14、 水解凝血因子V、凝血酶、纖維Pr FDP血管內皮釋放纖溶酶原激活物彌散性血管內凝血 醫學知識291、激肽釋放酶 纖溶酶原 纖溶酶 （二）纖溶系統彌散性血管內凝血-醫學知識培訓課件纖溶酶 纖維Pr原（Fbg） A、B（+） X D、Y纖維Pr原 凝血酶 穩定的纖維Pr多聚體（Fbn） 纖溶酶 X、Y、D、E及二聚 體、多聚體等D E原發性纖溶亢進時FDP增高繼發性纖溶亢進時D-二聚體增高彌散性血管內凝血 醫學知識31纖溶酶 纖維Pr原（Fbg） A、B（+） l 三P試驗：魚精Pr + FDP 纖維Pr單體可與FDP結合形成可溶性復合物（SFMC）。在體外加入魚精Pr后（或乙醇），纖維Pr單體

15、與FDP分離后能自行聚合，這種無酶作用纖維Pr形成 稱“副凝”。 l D二聚體實驗 凝血酶分解纖維Pr原纖維Pr多聚體 纖溶酶 D-二聚體 （反映繼發纖溶重要指標）彌散性血管內凝血 醫學知識32 l 三P試驗：魚精Pr + FDP l D二聚二、器官功能障礙（主要由栓塞造成）微栓塞阻塞相應部位微血流局灶性壞死 臟器功能衰竭栓塞在腎急性腎功能不全少尿、血尿、 Pr尿栓塞在肺呼吸功能不全肺出血、水腫、 呼吸困難呼衰彌散性血管內凝血 醫學知識33二、器官功能障礙（主要由栓塞造成）微栓塞阻塞相應部位微血栓塞在肝肝功能不全黃疸栓塞在腎上腺腎上腺皮質衰竭皮質出 血壞死栓塞在垂體席漢氏征栓塞在腦NS病變神志

16、不清、嗜睡、 昏迷彌散性血管內凝血 醫學知識34栓塞在肝肝功能不全黃疸栓塞在腎上腺腎上腺皮質衰竭三、休克（二者互為因果，形成惡性循環） 發生率1、DIC微血栓微循環通路受阻 回 心血量下降血壓下降 2、激肽通透性 血漿高滲、血流緩慢 3、補體激活，C3a、C5a 肥大細胞脫顆粒 組胺彌散性血管內凝血 醫學知識35三、休克（二者互為因果，形成惡性循環）1、DIC微血栓微4、DIC 出血循環血量 血壓5、DIC 心肌受損（缺O2） 心輸 量 心源性休克四、微血管病溶血性貧血纖維Pr血栓形成， 網羅血小板，紅細胞。通過時被切割成不規則紅細胞裂體細胞（盔狀、三角、芒刺狀、星狀），紅細胞被“擠”壓變形。

17、（裂體細胞在心辦膜病時也能見到）彌散性血管內凝血 醫學知識364、DIC 出血循環血量 血壓5、第五節 防治原則一、去除病因和誘因 控制感染、改善缺O2、糾正酸中毒、保持水電介質酸堿平衡、改善微循環二、抗凝（肝素應用） （肝素是酸性多糖 8-17KD，臨床上應用肝素治療DIC尚有爭議，多數人認為是正確的，但必須合理應用）彌散性血管內凝血 醫學知識37第五節 防治原則一、去除病因和誘因 控制感染、改善 當DIC正處于微血栓形成時，治療肝素可制止凝血和血栓形成，但急性DIC發病迅速，臨床發現時已轉為消耗性低凝或繼發纖溶，再用肝素可能加重出血危險，使用肝素治療DIC原則上為宜早勿晚。下列情況不主張肝

18、素治療：1、僅三P陽性，其他實驗室指標無明顯異常2、DIC后期，繼發性纖溶亢進時彌散性血管內凝血 醫學知識38 當DIC正處于微血栓形成時，治療肝素可制止凝血和血栓形3、原有嚴重出血性疾患（肺TB咯血，潰瘍 病、腦溢血等）4、肝、腎功能不良者慎用5、術后不久，創面未愈等 肝素抗凝與抗凝血酶（AT-）有關，肝 素與AT-賴AA殘基結合，暴露出精AA反 應中心，易于凝血酶結合成復合物 彌散性血管內凝血 醫學知識393、原有嚴重出血性疾患（肺TB咯血，潰瘍彌散性血管內凝血 醫三、抗血小板 潘生?。?00-600mg/日）阿斯匹林（1.2-1.5g/日） 主要用于高凝及DIC早期低分子右旋糖酐（500ml/次，3次/日）擴容， 血小板聚集，抑制紅C聚集，改善微循環用量過大可封閉單核吞噬系統（臨床常用肝素或潘生丁加右旋糖酐） 溶栓劑（蝮蛇抗栓酶、尿激酶）酌情使用彌散性血管內凝血 醫學知識40三、抗血小板 潘生?。?00-600mg/日）主要用于高凝及四、抗纖溶藥物6-氨基己酸抑制纖溶，促進纖維Pr沉著和血形成，DIC高凝期不宜使用 在消耗性低凝期，開始有纖溶亢進時，在肝素基礎上小劑量慎用。在繼發性纖溶期，出血成為主要因素時，才能適量應用。 彌散性血管內凝血 醫學知識41四、