1、心肺腦復蘇叢 燕華東醫院急診科1精選心肺腦復蘇叢 燕1精選猝死的定義定義：猝死指突然發生、出乎意料的意外死亡。1970WHO認定猝死概念：突然而未能預料的死亡，或急性癥狀及體征發生后24小時內的死亡。1979年WHO重新認定猝死概念：看來健康的人，或是病情平穩或正在好轉患者，在6小時內意想不到地發生非暴力性死亡。1982年Gold stein認為，在癥狀起始后1小時內的死亡稱為猝死。2精選猝死的定義定義：猝死指突然發生、出乎意料的意外死亡。2精選猝死的定義目前，我國多采用WHO 6小時的診斷標準，但從猝死的突發和意外性而言，多數心臟病專家將1小時作為心源性猝死的時間標準。 3精選猝死的定義目前

2、，我國多采用WHO 6小時的診斷標準，但從猝死心搏呼吸驟停的原因 心源性猝死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 80-90%心肌病：肥厚型心肌病、擴張型心肌病等心肌炎：各種感染性或非感染性心肌炎心臟瓣膜病 ：主動脈瓣膜病變等 心臟電生理紊亂：預激綜合癥、長QT綜合征等心包填塞其他4精選心搏呼吸驟停的原因 心源性猝死4精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性意外事件：嚴重創傷、電擊傷、溺水、窒息、自縊等各種原因引起的中毒：CO中毒、有機磷中毒、滅鼠藥中毒等各種原因所致嚴重休克酸堿失衡與電解質紊亂：嚴重酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等5精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性5精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性藥物致惡性心律失常

3、：洋地黃、氨茶堿等其他： 某些腦血管意外、重癥壞死性胰腺炎、迷走神經受刺激致反射性心搏呼吸驟停、麻醉意外等6精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性6精選心肺腦復蘇的定義心搏、呼吸驟停和意識喪失的意外情況發生時，以迅速而有效的人工呼吸和心臟按壓使呼吸循環重建的同時，積極保護大腦，最終使大腦智力完全恢復。這一系列的搶救措施和復蘇過程稱為心肺腦復蘇（cardio pulmon-ary cerebral resusitation,CPCR)。實踐證明，心肺復蘇是關鍵，而大腦復蘇更加重要。7精選心肺腦復蘇的定義心搏、呼吸驟停和意識喪失的意外情況發生時，以心肺腦復蘇的緊迫性大腦對缺氧最敏感，是高氧耗的組織。它占

4、體重的2%，其血流量占心排血量的15%，而耗氧量占全身耗氧量的20%。一般腦缺氧4-6分鐘后可出現不可逆的大腦損害，故心搏停止時間越長，進行復蘇愈加困難，成功希望亦越小。動物實驗發現：復蘇開始每晚1分鐘則存活率下降3，除顫每晚1分鐘則存活率下降7-8。心肺復蘇的意義不僅要使心肺功能得以恢復，更重要的是恢復大腦功能，避免和減少“植物狀態”、“植物人的發生。8精選心肺腦復蘇的緊迫性大腦對缺氧最敏感，是高氧耗的組織。它占體重如何判斷心搏驟停突然意識喪失頸動脈搏動消失喘息發紺瞳孔擴大呼吸停止9精選如何判斷心搏驟停突然意識喪失喘息9精選如何判斷心搏驟停 四不要不要等能否聽到心音不要等心臟驟停的各項診斷依

5、據均具備不要等心電圖證實不要等靜脈通路建立10精選如何判斷心搏驟停 四不要10精選如何判斷心搏驟停 五要點 神志喪失、昏迷、口唇由蒼白變為青紫 。（10-20秒）大動脈搏動消失、心音消失、血壓測不到。（30秒）雙側瞳孔散大、四肢抽搐。（30-40秒）呼吸停止、大小便失禁。（20-60秒）雙側瞳孔散大、固定。（1-2分鐘）11精選如何判斷心搏驟停 五要點 11精選如何判斷心搏驟停心電圖心室纖顫波心室靜止心肌電-機械分離12精選如何判斷心搏驟停心電圖心室纖顫波心室靜止心肌電-機械分離122010美國心臟協會心血管急救成人生存鏈13精選2010美國心臟協會心血管急救成人生存鏈13精選心肺腦復蘇基礎生

6、命支持 （BLS）進一步生命支持（ALS）延續 生命支持（PLS）14精選心肺腦復蘇基礎生命支持進一步生命支持延續 生命支持（PLS）基礎生命支持A、B、C、D“A” (airway)保持呼吸道通暢 “B” (breathing)人工呼吸 “C” (circulation)人工循環“D“（defibrillation) 除顫 15精選基礎生命支持A、B、C、D15精選A-判斷意識 輕拍肩膀 高喊患者姓名 無反應 意識喪失16精選A-判斷意識 輕拍肩膀16精選A-立刻呼叫17精選A-立刻呼叫17精選A-救護體位 患者去枕仰臥位 頭部外傷者：水平仰臥，頭部稍抬高 面色發紅者：頭高腳低位 面色青紫者

7、：頭低腳高位 救護員位于患者一側（一般為右側）， 兩腿自然分開與肩同寬跪貼于患者肩、胸部。18精選A-救護體位 患者去枕仰臥位18精選A-開放氣道注意取下假牙松解衣領、褲帶清除口鼻內的污物及嘔吐物19精選A-開放氣道注意19精選A-開放氣道仰頭抬頸法：病人平臥，一手放于病人頸后將頸部上臺，將另一手置于病人前額，以小魚際側下按前額，使病人頭后仰，頸部抬起。此種手法禁用于頭頸部外傷者。20精選A-開放氣道仰頭抬頸法：病人平臥，一手放于病人頸后將頸部上臺A-開放氣道仰頭舉頜法：一手置于患者前額，向下、后推動患者的頭部，使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于下頜骨近下頜或下頜角處，舉起下頜，使頭部過伸。

8、21精選A-開放氣道仰頭舉頜法：一手置于患者前額，向下、后推動患者的A-開放氣道托頜法：把手放置病人頭部兩側，肘部支撐在病人躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如病人緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。如果需要行口對口呼吸，則將下頜持續上托，用面頰貼緊病人的鼻孔。 此法效果肯定，但費力，有一定技術難度。對懷疑有頭、頸部創傷的病人，此法更安全。不會因頸部動作而加重頸部損傷。22精選A-開放氣道托頜法：把手放置病人頭部兩側，肘部支撐在病人躺的B-判斷呼吸耳聽 口鼻呼吸聲眼看 胸部或上腹部起伏面感覺氣流的吹拂感 無呼吸 人工呼吸23精選B-判斷呼吸耳聽 口鼻呼吸聲23精選B-人工呼吸口對口吹氣口對鼻吹

9、氣口對口鼻吹氣口對呼吸面罩吹氣24精選B-人工呼吸口對口吹氣24精選B-人工呼吸 口對口人工呼吸：在氣道通暢的情況下，術者用放在患者前額部手的拇指和食指捏緊患者鼻翼，以防氣體從鼻孔逸出。術者吸一口氣，用雙唇包嚴患者口唇四周，再緩慢持續將氣體吹入，吹氣時間為1秒以上，同時觀察患者胸部隆起。吹氣完畢，術者松開捏鼻翼的手，側頭吸入新鮮空氣并觀察胸部有無下降，聽、感覺患者呼吸情況，準備進行下次吹氣。 成人吹氣頻率：1012次/分；每次吹入氣體量500600mL。25精選B-人工呼吸 口對口人工呼吸：25精選B-人工呼吸26精選B-人工呼吸26精選B-人工呼吸簡易呼吸囊通氣法27精選B-人工呼吸簡易呼吸

10、囊通氣法27精選B-人工呼吸操作者站于患者右后方，將面罩緊貼于患者口鼻，左手拇指和食指分開固定壓緊面罩，其余3指托起患者下頜（呈EC手法），使面罩緊貼患者口鼻無漏氣。右手擠壓呼吸囊 （每次送氣400-600ml），無自主呼吸的患者10-12次/分28精選B-人工呼吸操作者站于患者右后方，將面罩緊貼于患者口鼻，左手B-人工呼吸邊擠壓邊觀察：面罩內有氣霧活瓣運轉正常胸廓隨擠壓而起伏面色口唇轉為紅潤SaO2上升29精選B-人工呼吸邊擠壓邊觀察：29精選C-判斷脈搏方法： 一手置于患者前額，使其頭后仰，另一手觸摸近側頸動脈。位置： 氣管正中旁開2指（男性可先觸及喉結）30精選C-判斷脈搏方法：30精選

11、C-胸外心臟按壓按壓部位： 胸部正中乳頭連線水平（胸骨中下1/3處） 胸骨下切跡上2橫指 31精選C-胸外心臟按壓按壓部位：31精選C-胸外心臟按壓快速定位法： 32精選C-胸外心臟按壓快速定位法：32精選C-胸外心臟按壓按壓應平穩，有節律不間斷地按壓，按壓頻率至少100次/分按壓與放松時間相等， 放松后，掌根不能離開胸壁按壓深度至少5cm33精選C-胸外心臟按壓按壓應平穩，有節律不間斷地按壓，按壓頻率至C-胸外心臟按壓按壓方法 按壓與吹氣之比為30：2反復進行，完成5個周期后再評估循環體征并發癥 肋骨骨折、肝裂傷、氣胸、血胸、心包積血等多為按壓手法和位置不恰當引起34精選C-胸外心臟按壓按壓

12、方法34精選C-胸外心臟按壓要點有力的按壓快速按壓盡量減少按壓中斷保證胸廓充分回彈按壓人每2分鐘輪換，保證按壓質量35精選C-胸外心臟按壓要點35精選C-胸外心臟按壓 按壓有效標志缺氧情況明顯改善瞳孔由大變小按壓時可及大動脈搏動有知覺反射、呻吟或出現自主呼吸36精選C-胸外心臟按壓 按壓有效標志36精選D-除顫除顫前策略心前區叩擊：握拳從20-40cm高度用小魚肌快速向心前區捶擊1次。適應證：完全性房室傳導阻滯患者；目擊下發生的心臟停搏；監護下的患者，如出現扭轉性室速、室顫。除顫前CPR：心搏驟停大于4-5分鐘，除顫前先行5個周期的CPR。37精選D-除顫除顫前策略37精選早期CPRCAB38

13、精選早期CPRCAB38精選D-除顫位置:右側鎖骨下 心前區能量：單相波 360J 雙向波 截斷指數波 150-200J 直線波 120J39精選D-除顫位置:右側鎖骨下39精選進一步生命支持氣管內插管，呼吸機應用。開放靜脈，藥物治療。心電監護，糾正心律失常。糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。40精選進一步生命支持氣管內插管，呼吸機應用。40精選復蘇時第一線藥物的應用1腎上腺素 心肺復蘇的首選藥物（1）藥理作用：具有和受體雙重興奮作用的內源性兒茶酚胺，可使外周動脈血管收縮，增加主動脈舒張壓，從而改善心肌和腦血流供應 小劑量(0.3ug/kg.min)使阻力血管擴張，降低心臟后負荷，減少心肌耗氧量，

14、改善心肌工作效率。 中等劑量(0.7ug/kg.min)，使阻力血管擴張，容量血管收縮，回心血量增加，心臟前負荷增加，提高心輸出量。 大劑量時，受體興奮大于受體興奮表現在收縮壓、舒張壓均明顯升高，改善冠脈血流。 （2）劑量：美國心臟病學會推薦，成人標準劑量為每次1.0mg，3-5分鐘一次，稱標準劑量。41精選復蘇時第一線藥物的應用41精選復蘇時第一線藥物的應用2抗心律失常藥利多卡因：復蘇中推薦劑量1.0-1.5mg/kg，必要時3-5分鐘重復，總量為3mg/kg。胺碘酮：首次300mg靜脈推注，再次150mg靜脈推注。42精選復蘇時第一線藥物的應用2抗心律失常藥42精選復蘇時第一線藥物的應用3

15、阿托品（1）藥理作用：阿托品是膽堿能神經阻滯劑，能解除迷走神經對心臟的抑制作用，特別適用于迷走神經反射所致的心跳停止；阿托品還能抑制腺體分泌；緩解支氣管痙攣，這對保持呼吸道通暢和肺通氣有利。（2）適應證：緩慢性心律失常，尤其是迷走神經反射所致的心跳驟停。（3）劑量：靜脈推1.0mg,3-5min可重復，消除迷走作用最大劑量為0.04mgkg。43精選復蘇時第一線藥物的應用3阿托品43精選復蘇時第一線藥物的應用4. 碳酸氫鈉 過去碳酸氫鈉作為CPR時主要常用藥物，目的在于消除心臟驟停時代謝性酸中毒。近年通過實驗和臨床研究發現，心臟驟停后10min以內，主要以呼吸性酸中毒為主，之后才出現代謝性酸中

16、毒。心肺復蘇在沒有建立有效的人工呼吸時，由于不能有效地排出體內C02，過早輸入碳酸氫鈉，雖可使血液堿化，但由于碳酸氫根不能通過血腦屏障，而解離后的CO2可迅速擴散通過血腦屏障，使腦脊液酸化，加重顱內酸中毒，更進一步加重腦水腫。44精選復蘇時第一線藥物的應用4. 碳酸氫鈉 過去碳酸氫復蘇時第一線藥物的應用補充碳酸氫鈉的適應證肯定循環驟停超過10分鐘已肯定存在代酸、高鉀血癥三環類抗抑郁藥以及巴比妥酸鹽過量大約95淹溺者有代謝性酸中毒原則：寧少勿多，寧酸勿堿劑量：1mmol/kg，以后根據血氣分析給予補充45精選復蘇時第一線藥物的應用補充碳酸氫鈉的適應證肯定循環驟停超延續生命支持維持呼吸防止腦缺氧和

17、腦水腫 降溫：33-340C；脫水；防止抽搐；高壓氧治療；促進早期腦血流灌注防止急性腎功能衰竭其他46精選延續生命支持維持呼吸46精選終止復蘇指征腦死亡和心血管無反應性，即可終止復蘇目前，臨床上終止復蘇的指征： 循環停止15分鐘以上，標準復蘇30分鐘仍無 心電活動者； 室顫經1小時以上多次除顫與搶救，室顫仍存在者； 經30-60分鐘標準復蘇，始終不能出現自主、有效的心搏者。47精選終止復蘇指征腦死亡和心血管無反應性，即可終止復蘇47精選腦死亡 1968年美國哈佛醫學院腦死亡定義審查特別委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標準，制定了世界上第一個腦死亡診斷標準： 1.不可逆的深度昏迷； 2.自發呼吸停止； 3.腦干反射消失； 4.腦電波消失(平坦)。 凡符合以上標準，并在24小時或72小時內反復測試，多次檢查，結果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低(32.2)或剛服用過巴比妥類及其他中樞神經系統抑制劑兩種情況。48精選腦死亡 1968年美國哈佛醫學院腦死亡定義審查特別委員會提腦死亡 1997年，日本器官移植法規定腦死亡判定須有以下5項依據： (1)無呼吸試驗(離開人工呼吸機即沒有自主呼吸)； (2)深昏