1、急 性 胸 痛的診治湘雅醫院 急診科錢招昕急 性 胸 痛的診治湘雅醫院 急診科第一部分概 論第一部分概 論胸痛在急診的意義急性胸痛病人是急診內科最常見的病人群 約占急診內科病人5%-20%，三級醫院約2030%急性胸痛有可能預示嚴重的不良預后胸痛在急診的意義急性胸痛病人是急診內科最常見的病人群胸痛在急診的意義急性胸痛病因復雜、確診難度大漏診可能致命國外報道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發生惡性心臟事件誤診影響預后，或造成不必要的壓力急性胸痛中預后不良的疾病往往有很強的時間依賴性胸痛在急診的意義急性胸痛病因復雜、確診難度大胸痛的可能病因 （圖示）1、胸內結構的疾病心臟：AP AMI 心

2、包炎非心臟結構主動脈：主動脈夾層肺： 肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動脈高壓胸膜： 胸膜炎食管： 食道賁門失遲緩癥 反流性食道炎膈肌： 膈疝縱膈： 腫瘤胸痛的可能病因 （圖示）1、胸內結構的疾病胸痛的可能病因2、胸壁組織：皮膚 肌肉 乳房 肋軟骨 肋間神經 脊髓神經根3、膈下臟器（少見）：胃 十二指腸 胰臟 膽囊4、功能性疼痛：心神經官能癥 過度通氣胸痛的可能病因2、胸壁組織：胸痛的預后區別可能致命的胸痛UA AMI主動脈夾層肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經官能癥 等胸痛的預后區別可能致命的胸痛胸痛詢問的清單部位和放射性質誘發因素時限緩解因素伴隨癥狀胸痛詢

3、問的清單部位提示胸骨后： AP 主動脈夾層 食管疼痛心前區： AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹胸部側面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛心尖區（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征部位提示胸骨后：放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側： AP AMI 心包炎放射到背部： 主動脈夾層放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側：性質的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛： 主動脈夾層針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛 肋間神經炎 帶狀皰疹性質的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感：誘發和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動誘發，休息或硝酸甘

4、油緩解非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進冷液體誘發或自發，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重肌肉骨骼神經性胸痛：觸摸或運動加重過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發作誘發和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛時限的提示瞬間或15秒之內： 肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘： 心絞痛10至30分鐘： 不穩定心絞痛30分鐘或持續數小時： AMI 心包炎 主動脈夾層 帶狀皰疹 肌骨骼痛 時限的提示瞬間或15秒之內：伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血見于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴

5、發熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難見于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于AMI體格檢查要點生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動？氣管位置？胸廓：單側隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變 胸膜摩擦音心臟：心界 心音 雜音 心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區) ？下肢：單側腫脹？體格檢查要點生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫必要的輔助檢查血常規心肌酶學肌鈣蛋白D-dimer動脈血氣大便潛血ECGX-r

6、ay腹部B超心臟超聲主動脈螺旋CTCAG必要的輔助檢查血常規ECG胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經功能紊亂擴張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病胸痛常見疾病譜肺栓塞心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性 壓榨性 燒灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中雙肩雙臂 前臂 手指頸 頰 頜 牙齒肩胛間區運動 情緒激動寒冷餐后其他形式應激隱痛性 刀割樣 銳痛 刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區心尖部左半胸局限于一點運動后疼痛由特殊的身體動作誘發性 質 部 位誘 因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性 壓榨性 燒灼性隱痛性 刀胸

7、痛急診處理原則快速排除最危險、最急的疾病；不確診的胸痛患者常規留觀6h以上，觀察演變，預防出現離院后猝死。胸痛急診處理原則快速排除最危險、最急的疾病；胸痛病人診治流程判斷病情嚴重性 (生命體征)獲取病史、體征立即開始穩定生命體征治療實驗室檢查器械檢查ACS處理方案針對性治療動脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時以上胸痛病人診治流程判斷病情嚴重性 (生命體征)獲取立即開始穩定第二部分幾種致命胸痛第二部分幾種致命胸痛不穩定心絞痛癥狀：新發或加重/胸骨中上段后及心前區壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解體征：多無明顯體征輔助檢查：ECG異常 心肌酶學多正

8、常處理：供氧開通靜脈通道監護BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA” （嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）不穩定心絞痛癥狀：新發或加重/胸骨中上段后及心前區壓榨感/向THANK YOUSUCCESS2022/10/423可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/22急性心肌梗死癥狀：突然發生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變處理：冠脈再通治療（UK r-tPA PC

9、I） 基礎治療急性心肌梗死癥狀：突然發生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的主動脈夾層癥狀：突發撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發作就痛到極點/可有暈厥病史：多見于40歲以上男性/90以上有高血壓或Marfan 綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動脈造影可顯示真假兩腔處理：降壓：ACEI CCB 抑制心肌收縮：受體阻滯劑 恬爾心 維拉帕米止痛鎮靜主動脈夾層癥狀：突發撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規劑張力性氣胸癥狀：突然發生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局

10、限/嚴重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動/氣促/一側胸廓飽/滿氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流張力性氣胸癥狀：突然發生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位肺栓塞癥狀：突然出現劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門/約26的病人ECG出現SIQT/血氣分析PaO2降低/選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診處理：溶栓(r-tPA) 抗凝 擴容肺栓塞癥狀：

11、突然出現劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位第三部分病例討論第三部分病例討論Case 1張某，男，45歲，因胸悶1小時余于2002,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時前吃檳榔時突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續不緩解，含救心丸無效。嘔吐胃內容物兩次。既往無特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無雜音。腹部()。ECG示 II,III,avF導聯ST段弓背抬高 心肌酶學：正常診斷：？處理：？ 吸氧 監護 低右 ASP 罌粟堿 UK 50萬100萬50萬 Case 1張某，男，45歲，因胸悶1小時余于2

12、002,12急性胸痛的診治課件Case 2陳某，男，67歲，因胸痛半小時余于2004,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時突發胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病 心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 雙肺呼吸音粗，少許細濕啰音，心界輕度左下擴大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部()。ECG：竇速 左室肥厚勞損診斷：？處理：？ 硝普鈉 倍他樂克 嗎啡Case 2陳某，男，67歲，因胸痛半小時余于2004,10急性胸痛的診治課件急性胸痛的診治課件

13、急性胸痛的診治課件急性胸痛的診治課件Case 3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時入院。訴飽餐及飲酒后突發胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無神志喪失。既往“體健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖體型，心肺無明顯陽性體征。腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性胃炎”轉入內科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經CPR無效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？Case 3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時入院

14、。訴Case 4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。訴3.15下午開始出現胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇發紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹()。SPO2 56% ，血氣PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍診斷：？處理：行左側第二肋間穿刺見有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術后心率降為103次/分， SPO2 96

15、% ，癥狀迅速緩解相反例子：因未能及時判斷，病人最后昏迷。Case 4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2005.3Case 5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1天于2004.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現乏力，伴頭痛、發熱，未測體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛、氣促、暈倒，無神志喪失，后出現咳嗽，無痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/分，律齊，心音稍低鈍，P2亢進，腹部無明顯異常體征。CVP 25cmH2O診斷：？檢查及處理：？ Case 5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1急性胸痛的診治課件急性胸痛的診治課件小結胸痛是急診常見問題病因復雜，預后差異大危險性越大者其預后的時間依賴性越強處理胸痛應優先考慮致命性病因診斷中應想得廣、查得準小結胸痛是急診常見問題Thanks for Your TimeThanks for Your Time急性胸痛的診治課件經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And