1、枸櫞酸抗凝劑臨床應用的經驗分享枸櫞酸抗凝劑臨床應用的經驗分享12 病例介紹CRRT常見的抗凝方式 目錄23枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程12 病例介紹CRRT常見的抗凝方式 目錄2CRRT抗凝目的及原則朱XX，男，44歲，以“突發人事不省約2小時”為主訴于07.12入院。急診CT：腦干出血、腦室系統出血或者積血入院診斷：腦干出血并破入腦室入院后予保守治療，期間出現癲癇發作，監測腎功能進行性增高，伴少尿，于07.17轉交我科。病例一：CRRT抗凝目的及原則朱XX，男，44歲，以“突發人事不省約07.17輔助檢查07.17輔助檢查考慮合并橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝功能障礙，擬行CRRT治療。07.17

2、輔助檢查考慮合并橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝功能障礙，擬行CRRT治療鄭XX、83歲，以“突發中下腹劇痛6小時余。”為主訴入院。腹部CT示：乙狀結腸腸壁略增厚，周圍囊袋狀混雜密度影，腹盆腔內積氣、積液，考慮穿孔可能，入院診斷： 1.腹痛待查：急性腸穿孔？ 2.急性腹膜炎 入院后急診行剖腹探查術，術中見乙狀結腸壞死穿孔，予乙狀結腸部分切除+乙狀結腸造瘺術，術后積極補液后血壓仍低（需血管活性藥物維持），伴尿少，轉交我科。病例二：鄭XX、83歲，以“突發中下腹劇痛6小時余。”為主訴入院。病CRRT抗凝目的及原則輔助檢查CRRT抗凝目的及原則輔助檢查輔助檢查輔助檢查考慮合并膿毒性休克，擬行CRRT治療。

3、輔助檢查考慮合并膿毒性休克，擬行CRRT治療。輔助檢查Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367抗凝是CRRT治療順利進行的基本條件濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成的主要原因！Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, SCRRT

4、抗凝的目的和原則目的：減少膜接觸反應維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小劑量的抗凝劑，避免出血并發癥的發生原則抗凝劑抗血栓作用較強而出血的危險性較小藥物監測簡便易行、副作用小使用過量有相應的拮抗藥CRRT抗凝的目的和原則目的：抗凝模式？肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉抗凝模式？肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉12 病例介紹CRRT常見的抗凝方式 目錄23枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程112 病例介紹CRRT常見的抗凝方式 目錄2CRRT機器自動將換算成PBP枸櫞酸泵入速度濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成的主要原因！減少或終止枸櫞酸鈉輸注（但因此影響抗凝）（動脈端）血液進

5、入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸如果調整血流速，PBP枸櫞酸會自動調整，滿足設定濃度對于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間使用以下抗凝措施：存在酸堿代謝紊亂的風險急診CT：腦干出血、腦室系統出血或者積血枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：入院診斷：腦干出血并破入腦室抗凝劑抗血栓作用較強而出血的危險性較小枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) =CRRT抗凝目的及原則枸櫞酸螯合鈣回到體內后會代謝成HCO3-和Ca2+（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸Prismaf

6、lex CRRT獨特的設計-PBP管路枸櫞酸抗凝對于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間使用以下抗凝措施：同時減少枸櫞酸鈉的流速和血流速度枸櫞酸局部抗凝的操作流程優點缺點價格低廉代謝較快監測方便可被魚精蛋白中和 肝素誘導的血小板減少（HIT）出血發生率高 藥代動力學多變1.肝素CRRT機器自動將換算成PBP枸櫞酸泵入速度優點缺點價格低廉優點缺點出血風險低濾器壽命短血液丟失多超濾未達標護士工作強度大治療時間無法保證凝血幾乎是必然要發生的事情！無肝素抗凝實際上是臨床無奈的選擇還有別的優勢嗎？2.無肝素優點缺點出血風險低濾器壽命短凝血幾乎是必然要發生的事情！無肝優點缺點出血風險低增

7、加生物相容性濾器壽命長協同抗炎抗氧化？ 操作相對復雜存在酸堿代謝紊亂的風險臨床方案不統一3.枸櫞酸局部抗凝優點缺點出血風險低 操作相對復雜3.枸櫞酸局部抗凝抗凝模式？抗凝模式？KDIGO關于抗凝的推薦意見對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：對于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子肝素對于CRRT抗凝，如果沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議使用局部枸櫞酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）對于有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議使用普通肝素或低分子肝素對于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間使用以下抗凝措施：如果沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建

8、議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施（2C）對于出血高危患者，建議CRRT期間避免使用局部肝素化Kidney International 2012KDIGO關于抗凝的推薦意見對于沒有出血高危或凝血功能障礙且國內外指南推薦CRRT枸櫞酸鈉抗凝擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰 陳香美Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom國內外指南推薦CRRT枸櫞酸

9、鈉抗凝擠壓綜合征診治方案的專家共 枸櫞酸局部抗凝 病例1特點：近期腦血管意外病例2特點：近期大手術后出血高危風險 枸櫞酸局部抗凝 病例1特點：病例212 病例介紹CRRT常見的抗凝方式 目錄213枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程112 病例介紹CRRT常見的抗凝方式 目錄2離子鈣是內外源凝血途徑的重要因子內源性凝血外源性凝血離子鈣是內外源凝血途徑的重要因子內源性凝血外源性凝血肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-枸櫞酸鈉+Ca2Rheat

10、er枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內正常濾器后補充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖血液枸櫞酸局部抗凝流程（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞酸螯合作用使體外循環中的游離鈣濃度下降，血液不凝（靜脈端）在血液回輸端補充鈣離子使回到體內血的凝血功能恢復正常枸櫞酸局部抗凝流程（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞枸櫞酸局部抗凝的操作流程CRRT機常規預沖: 肝素鹽水/純鹽水根據患者的病情選擇適當的治療模式： CVVH CVVHD CVVHDF透析液、置換液中不含有鈣枸櫞酸局部抗

11、凝的操作流程CRRT機常規預沖:枸櫞酸局部抗凝step1管路連接 使用PBP管路血泵前泵PBP1. PBP平時理解為前稀釋2. 可以將成品枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計量系統，不需要額外計算枸櫞酸液體量。Prismaflex CRRT獨特的設計PBP管路枸櫞酸抗凝枸櫞酸局部抗凝step1管路連接 使用PBP管路血泵前泵P枸櫞酸局部抗凝管路連接 使用PBP管路直接將枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計量系統Prismaflex CRRT獨特的設計-PBP管路枸櫞酸抗凝枸櫞酸局部抗凝管路連接 使用PBP管路直接將枸櫞酸放在PB枸櫞酸局部抗凝管路連接 使用PBP管路通過設定枸櫞酸在血液中混合的

12、濃度（約3.1mmol/L左右）CRRT機器自動將換算成PBP枸櫞酸泵入速度PBP本身就是一種小量前稀釋，算入CRRT計量系統，不需要額外考慮增加脫水量如果調整血流速，PBP枸櫞酸會自動調整，滿足設定濃度枸櫞酸局部抗凝管路連接 使用PBP管路通過設定枸櫞酸在血液step2.置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸螯合鈣回到體內后會代謝成HCO3-和Ca2+1分子枸櫞酸轉化為3分子碳酸氫鈉step2.置換液配方中NaHCO3劑量需減少RheaterRheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血流速度 通常為150-200

13、ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流速(ml/min)葡萄糖酸鈣泵速(ml/hr) = 7.7%x 血流速 (ml/min)Step3.泵速初始設定Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄血流速枸櫞酸局部抗凝方案舉例說明CRRT血流速度為150ml/min枸櫞酸初始速度=150 1.3=195ml/h10%葡萄糖酸鈣速度=150 7.7%=11ml/h數值僅做初始速度設定參考枸櫞酸鈉和補鈣速度仍以血氣分析結果做調整枸櫞酸局部抗凝方案舉例說明CRRT血流速度為150ml/m濾器后補鈣前(管路采血點)患者外周血(動靜脈血皆可)A點B點監測安全性體內監

14、測抗凝效果體外游離鈣1.00 1.20 mmol/L游離鈣0.20 0.40 mmol/LStep4.血氣分析-監測游離鈣水平濾器后補鈣前患者外周血A點B點監測安全性體內監測抗凝效果血氣分析的監測頻率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24h上機半小時測一次體外鈣離子，以判斷抗凝效果！第一個2小時血氣分析是調整劑量的基礎！通常Q4-6h的監測頻率較為合理！血氣分析的監測頻率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Da入院診斷：腦干出血并破入腦室降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，通常Q4-6h的監測頻率較為合理！（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸CRRT常見的抗凝方式Ki

15、dney Int 2005; 67: 2361-2367存在酸堿代謝紊亂的風險對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：數值僅做初始速度設定參考枸櫞酸鈉和補鈣速度仍以血氣分析結果做調整通常為150-200ml/minCRRT抗凝的目的和原則CRRT常見的抗凝方式Kidney International 2012（靜脈端）在血液回輸端補充鈣離子Prismaflex CRRT獨特的設計-PBP管路枸櫞酸抗凝枸櫞酸局部抗凝方案舉例說明10%Ca-GS速度調整使回到體內血的凝血功能恢復正常1分子枸櫞酸轉化為3分子碳酸氫鈉上機半小時測一次體外鈣離子，以判斷抗凝效果！枸

16、櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制體外鈣離子水平枸櫞酸鈉速度調整 0.50 mmol/L增加10ml/hr體內鈣離子水平10%Ca-GS速度調整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hrStep5.速度調整根據血氣分析情況入院診斷：腦干出血并破入腦室體外鈣離子水平枸櫞酸鈉速度調整若血泵停止數分鐘以上 必須關閉枸櫞酸泵（防止枸櫞

17、酸進入患者體內） 必須關閉葡萄糖酸鈣泵（防止過量鈣進入患者體內）若因病情需要停止血濾，重新開始時按照停止前的速度設置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣的泵速 抗凝監測若血泵停止數分鐘以上 抗凝監測1.枸櫞酸抗凝的并發癥：代謝性堿中毒1.枸櫞酸抗凝的并發癥：代謝性堿中毒代謝性堿中毒如何處理？1降低5%NaHCO3輸入量；甚至可以不加。2降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果245代謝性堿中毒如何處理？1降低5%NaHCO3輸入量；2降低枸2.枸櫞酸抗凝的并發癥：枸櫞酸中毒/蓄積2.枸櫞酸抗凝的并發癥：枸櫞酸中毒/蓄積代謝性堿中毒如何處理？第一個2小時血氣分析是調整劑量的基礎！考慮合并膿毒性休克，擬行CRR

18、T治療。枸櫞酸抗凝的并發癥：代謝性堿中毒肝素鹽水/純鹽水降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，同時減少枸櫞酸鈉的流速和血流速度必須關閉枸櫞酸泵（防止枸櫞酸進入患者體內）通常Q4-6h的監測頻率較為合理！如果沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施（2C）考慮合并橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝功能障礙，擬行CRRT治療。上機半小時測一次體外鈣離子，以判斷抗凝效果！枸櫞酸抗凝的并發癥：代謝性堿中毒通常為150-200ml/min進行性增高，伴少尿，于07.CRRT常見的抗凝方式肝功能障礙和/或組織低灌注并不是枸櫞酸鈉抗凝的絕對禁忌癥PBP平時理解為前稀釋（動脈端）血液進入體

19、外管路時加入枸櫞酸10%葡萄糖酸鈣速度=150 7.腹部CT示：乙狀結腸腸壁略增厚，周圍囊袋狀混雜密度影，枸櫞酸蓄積的處理辦法1同時減少枸櫞酸鈉的流速和血流速度2增加枸櫞酸鈉的清除率（增加超濾率）3減少或終止枸櫞酸鈉輸注（但因此影響抗凝）4靜脈輸注鈣劑糾正低鈣血癥5輸注碳酸氫鹽糾正酸中毒代謝性堿中毒如何處理？枸櫞酸蓄積的處理辦法1同時減少枸櫞酸鈉適用于有高出血風險患者較好保證濾器和管路壽命肝功能障礙和/或組織低灌注并不是枸櫞酸鈉抗凝的絕對禁忌癥伴有高乳酸血癥的膿毒癥患者，如果循環改善，通常能較好地耐受枸櫞酸鈉局部抗凝病例總結：適用于有高出血風險患者病例總結：討論：能否應用枸櫞酸局部抗凝？肝功能衰竭伴有乳酸酸中毒的休克討論：能否應用枸櫞酸局部抗凝？枸櫞酸抗凝劑臨床應用的經驗分享課件CRRT抗凝目的及原則朱XX，男，44歲，以“突發人事不省約2小時”為主訴于07.12入院。急診CT：腦干出血、腦室系統出血或者積血入院診斷：腦干出血并破入腦室入院后予保守治療，期間出現癲癇發作，監測腎功能進行性增高，伴少尿，于07.17轉交我科。病例一：CRRT抗凝目的及原則朱XX，男，44歲，以“突發人事不省約考慮合并橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝功能障礙，擬行CRRT治療。07.17輔助檢查考慮合并橫