1、住院病案首頁主要診斷選擇住院病案首頁主要診斷選擇主要內容1主要診斷填報指南 診斷手術操作填報要求232 問題案例分析主要內容1主要診斷填報指南 診斷手術操作填報要求232 國家標準的制定衛計委住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）第三章 填報人員要求第二十五條 臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十六條 臨床醫師應當按照本規范要求填寫診療信息，并對填寫內容負責。第二十七條 編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。國家標準的制

2、定衛計委住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）住院病案首頁填報質量住院病案首頁的參與者臨床各級醫師（主責人員）護士病案室疾病編碼員（翻譯）病案室首頁錄入人員物價管理人員信息系統工程師住院病案首頁填報質量住院病案首頁的參與者住院病案首頁填報質量信息等級數量A12B13C12D81合計118項目數量患者基本信息31診療信息26過程信息12費用信息38其他11合計118項目信息分類項目信息與DRG的關系住院病案首頁填報質量信息等級數量A12B13C12D81合計住院病案首頁填報質量A級的12項指標序號項目1出院診斷主要診斷2主要診斷疾病編碼3出院診斷其他診斷4其他診斷疾病編碼5主要手術及操作編碼6主要

3、手術及操作名稱7新生兒出生體重8新生兒入院體重 9重癥監護時間10有創呼吸機使用時間11離院方式12住院費用（元）住院病案首頁填報質量A級的12項指標序號項目1出院診斷主要診主要診斷填報指南主要診斷填報指南主要診斷：是指經綜合考慮確定的導致患者本次住院就醫的主要原因。該原因可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發現，也可以是其它影響健康狀態的因素?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷相關概念主要診斷：是指經綜合考慮確定的導致患者本次住院就醫的主要原因（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。關鍵點、難點，核心原則主要診斷選

4、擇原則（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。（三）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。 （四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。.主要診斷選擇原則（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診案例（1）【案例評析】5歲男童，以頭痛10天加重伴發熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯癥病史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具

5、有病毒性腦膜炎典型的臨床表現，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由。出 院 診 斷主要診斷病毒性腦膜炎其他診斷法洛氏四聯癥（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。案例（1）【案例評析】5歲男童，以頭痛10天加重伴發熱嘔吐5（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷膿毒性休克【案例評析】中年男性，以反復發熱伴畏寒、寒戰10余天入院，入院后查血常規及其他炎癥指標明顯升高，血培養為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥

6、、膿毒性休克。后依據血培養藥敏結果抗感染治療，病愈出院。有明確的血培養結果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現，故應以病因診斷為主要診斷。案例（2）（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因出 院 診 斷（三）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。 出 院 診 斷主要診斷鼻中隔偏曲其他診斷慢性鼻竇炎【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻內鏡下鼻中隔矯正術，根據主要診斷與主要手術一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。手術操作： 鼻內鏡下鼻中隔矯正術案例（3）（三）以手術治療為住

7、院目的的，則選擇與手術治療相出 院 診 （四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷系統性紅斑狼瘡可能性大其他診斷原發高血壓病【案例評析】患者女性，38歲，主因發熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年。入院后完善免疫學自身抗體檢測等相關檢查，仍未能明確診斷，對癥治療后病情好轉出院。依據本患者病史、癥狀不能除外系統性紅斑狼瘡的可能，但相關特異性檢查不支持，故選擇系統性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。案例（4）（四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高出 院 診（五）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，

8、則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷抽搐原因待查【案例評析】患者女童，3歲，因發作性抽搐2小時急診入院，體溫正常。入院后給予對癥治療，癥狀緩解，轉入專科醫院進一步治療?；颊咭虺榇と朐?，入院時間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。案例（5）（五）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍出 院（六）疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。 疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。 出 院 診 斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重【案例評析】 患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余

9、年加重3天，以心功能不全收入院。既往風濕性心臟病30年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉出院?；颊呒韧L濕性心臟病、冠心病史明確，此次住院的治療目的為心力衰竭，故主要診斷應為慢性心力衰竭急性加重。案例（6）（六）疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次（七）本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，則該并發癥作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門脈高壓【案例評析】患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。依據患者入院后主要治療肝硬化的并發癥-食管胃底靜脈曲張破裂

10、出血，則選擇該并發癥為主要診斷。案例（7）（七）本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，則該出 院 （八）住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： 1.手術導致的并發癥，選擇原發病為主要診斷；2.非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第一條選擇主要診斷。出 院 診 斷主要診斷子宮平滑肌瘤其他診斷切口疝伴小腸梗阻【案例評析】患者女性，53歲，因B超發現子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術后第2天出現腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術并發癥，行腹壁切口疝修補術，術后患者病情平穩出院。依據患者入院目的是擇期手術治療子宮肌瘤

11、，術后雖然出現手術并發癥并給予手術治療，仍應選擇原發疾病作為主要診斷。手術日期主要手術名稱2015年3月2日腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術2015年3月6日腹壁切口疝修補術案例（8.1）（八）住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以（八）住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： 1.手術導致的并發癥，選擇原發病為主要診斷；2.非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第一條選擇主要診斷。出 院 診 斷主要診斷慢性膽囊炎合并膽囊結石其他診斷急性前壁心肌梗死【案例評析】老年男性，因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽囊增大，多發膽囊結石，考慮為慢性膽囊炎合并膽

12、囊結石，行腹腔鏡下膽囊切除術。術后3天患者胸痛、喘憋，心內科會診考慮急性前壁心肌梗死，轉心內科行介入治療，病情穩定出院。 該例因慢性膽囊炎合并多發結石，行腹腔鏡下膽囊切除術，雖然出現圍手術期嚴重合并癥，并行介入治療，仍選擇與主要手術相對應的診斷作為主要診斷。手術日期主要手術名稱2015年7月2日腹腔鏡下膽囊切除術2015年7月6日冠狀動脈支架置入術案例（8.2）（八）住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以（八）住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： 1.手術導致的并發癥，選擇原發病為主要診斷；2.非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第

13、一條選擇主要診斷。出 院 診 斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷 II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例評析】 80歲男性患者，因發熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎疾病，入院后痰培養為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示II型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有創呼吸機輔助通氣治療，病情無改善，并出現急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死亡。 患者高齡，此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。案例（8.3）（八）住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并

14、發癥或疾病時，按以（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。 出 院 診 斷主要診斷胃腺癌其他診斷低蛋白血癥【案例評析】患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術，手術后患者病情好轉出院。本次住院針對腫瘤行手術治療，主要診斷為腫瘤。案例（9.1）（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：出 院 診 斷主要診（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：2.本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷肺癌腦轉移其他診斷肺癌術后【案例評析】患

15、者男性，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術后5年病史。頭部CT提示顱內占位性病變，臨床考慮肺癌腦轉移，入院后行開顱手術治療，證實為肺癌腦轉移，手術后患者病情好轉平穩出院。 本例住院針對繼發腫瘤進行手術治療，則主要診斷選擇繼發腫瘤。案例（9.2）（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：出 院 診 斷主要診（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 3.本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術后第4次化療出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術后化療出 院 診 斷主要診斷惡性腫瘤術后化療【診斷示

16、例1】【診斷示例2】【診斷示例3】案例（9.3）【病歷摘要】患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2第3次術后化療后入院，本次住院行第4次化療。（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：出 院 診 斷主要診（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 3.本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。案例（9.3）【案例評析】本次住院僅對惡性腫瘤行放療或化療，應選擇腫瘤放/化療作為主要診斷，其書寫模式可以參考診斷示例三種表達方式。本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”,也不能寫“放療或化療后”，建議多程化療的注明本周期化療次數。 出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性

17、乳頭狀囊腺癌Ic期G2術后第4次化療【診斷示例1】出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術后化療【診斷示例2】（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：案例（9.3）【案例（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 4.本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷?！静v摘要】患者女性，81歲，主因結腸癌術后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血常規提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后好轉出院。【案例評析】患者因中度貧血入院治療，給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷中度貧血其他診斷結腸癌術后案例（9.4）（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇

18、主要診斷：【病歷摘要】患者女性（十）產科的主要診斷應選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。【案例評析】因胎兒相對頭盆不稱，活躍期停滯，持續性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產。本例選擇產時并發癥為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷持續性枕后位梗阻分娩其他診斷孕40周 孕1產1單胎活產案例（10.1）（十）產科的主要診斷應選擇產科的主要并發癥或合并癥。【案例評（十）產科的主要診斷應選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數

19、（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。【案例評析】患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產。選擇產前并發癥為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷重度子癇前期其他診斷孕41周 孕1產1單胎活產案例（10.2）（十）產科的主要診斷應選擇產科的主要并發癥或合并癥?！景咐u（十一）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷?！景咐u析】患者男性，57歲，因車禍外傷12小時入院。腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小腸破裂修補術及其他對癥治療，術后好轉出院。本例患者存在多部位損傷，以小腸破裂最重并行手術治療，選擇小腸破裂為主要診斷。出 院 診 斷主要

20、診斷小腸破裂其他診斷右側股骨干骨折案例（11）（十一）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療【案例評（十二）多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷?！景咐u析】患者女性，20歲，因煤氣火焰灼傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當地醫院給予輸液抗感染，右手創面切開減張，創面定期換藥等治療。因雙上肢創面較深，入院繼續治療，分別行植皮手術。患者雙上肢灼傷最重，并進行植皮術，故主要診斷選擇雙上肢三度燒傷。出 院 診 斷主要診斷雙上肢三度燒傷 其他診斷體表20-29%的燒傷頭和頸部二度燒傷背部二度燒傷 案例（12）（十二）多部位灼傷，以灼傷程度最

21、嚴重部位的診斷為主要【案例評（十三）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其它診斷?！景咐u析】患者男性，28歲，入院診斷精神分裂癥，住院1天后出現中毒癥狀，經毒理學檢驗檢出體液汞含量超標。經排查發現其使用治療牛皮癬的民間草藥，導致汞中毒，經治療好轉出院。發現汞中毒給予治療，本次住院應選擇汞中毒為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷汞中毒其他診斷精神分裂癥案例（13）（十三）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，【案例評問題案例分析問題案例分析出 院 診 斷正確出院診斷主要診斷：消化道出血十二指腸球部潰瘍伴出血其他診斷： 十二指腸球部潰瘍 失血性休克 失血性休克評析：本次入院

22、前、入院后胃鏡檢查均明確為十二指腸球部潰瘍活動性出血，不應將消化道出血作為主要診斷，應選擇十二指腸球部潰瘍伴出血作為主要診斷。問題案例（1）出 院 診 斷正確出院診斷主要診斷：消化道出血十二指腸球部潰出 院 診 斷正確出院診斷主要診斷: 肺炎 鮑曼不動桿菌性肺炎其他診斷: 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺疾病問題案例（2）出 院 診 斷正確出院診斷主要診斷: 肺炎 鮑曼不動桿菌性肺正確主要診斷：肝母細胞瘤問題案例（3）正確主要診斷：肝母細胞瘤問題案例（3）評析：患者本次住院是為治療膽囊切除術后并發癥返流性膽管炎，不應將“膽囊切除術后”作為主要診斷，應以并發癥“返流性膽管炎”作為主要診斷。出 院

23、診 斷主要診斷：膽囊切除術后其他診斷：肝總管-空腸吻合術后 返流性膽管炎問題案例（3）評析：患者本次住院是為治療膽囊切除術后并發癥返流性膽管炎，出 院 診 斷主要診斷：甲狀腺癌術后其他診斷： 頸部淋巴結繼發性乳頭狀癌手術名稱雙側頸部淋巴結區域清掃術評析：該病例為甲狀腺癌淋巴轉移需再次手術入院，不應將“甲狀腺癌術后”作為主要診斷，入院理由、與手術一致的疾病才是主要診斷問題案例（4）出 院 診 斷主要診斷：甲狀腺癌術后其他診斷： 評析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化療后肝功異常，此次入院行保肝治療 ，依照原則，應選擇并發癥作為主要診斷，其他診斷填寫“非霍奇金淋巴瘤”出院診斷 正確出院診斷主要診斷：非霍

24、奇金淋巴瘤肝功損害其他診斷：肝功損害非霍奇金淋巴瘤問題案例（5）評析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化療后肝功異常，此次入院行保肝問題案例（6）錯誤主要診斷正確主要診斷右肺下葉惡性腫瘤阻塞性肺炎患者住院的主要治療為使用有創呼吸機超過96小時問題案例（6）錯誤主要診斷正確主要診斷右肺下葉惡性腫瘤阻塞性問題案例（7）主要的治療為安裝臨時起搏器需要去除大帽子的情況 先天性心臟病、風濕性心臟病、心律失常 類似的重度骨關節病（膝關節置換） 錯誤主要診斷正確主要診斷心律失常三度房室傳導阻滯問題案例（7）錯誤主要診斷正確主要診斷心律失常三度房室傳導阻主要診斷較為籠統，而其他診斷更為具體時，應選擇后者作為主要診斷出

25、院診斷 正確出院診斷主要診斷：腦血管意外基底節區出血其他診斷： 基底節區出血問題案例（8）主要診斷較為籠統，而其他診斷更為具體時，應選擇后者作為主要診問題案例（9）死亡臨終狀態不能作為主要診斷。但是主要治療的某一系統的衰竭可以作為主要診斷錯誤主要診斷正確主要診斷呼吸循環衰竭型呼衰（主要使用呼吸機）心源性猝死急性心力衰竭（主要治療心衰）問題案例（9）錯誤主要診斷正確主要診斷呼吸循環衰竭型呼衰（入院時病情的已有狀態，是選擇主要診斷的重要時間點強化臨床醫生與編碼人員日常溝通，讓臨床了解疾病編碼主要診斷選擇出現矛盾時，互相溝通，以醫生為主主要診斷選擇建議入院時病情的已有狀態，是選擇主要診斷的重要時間點

26、主要診斷選擇診斷手術操作填報要求診斷手術操作填報要求其他診斷：是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況。包括并發癥和合并癥。 并發癥：是指由一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病或癥狀，后者即為前者的并發癥。 合并癥：是指一種疾病在發展過程中發生了另外一種或幾種疾病或癥狀，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發生或新發現的。其它診斷定義其他診斷：是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病先填寫已治療的疾病， 后填寫未治療的疾病。其他診斷填寫原則出 院 診 斷主要診斷：胃潰瘍伴穿孔其他診斷： 腹膜炎（并發癥） 切口脂肪液化（合并癥）先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥其他診斷填寫原則出 院 診先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥