1、 護理安全警示教育 腫瘤血液科 護士長 護理安全警示教育 1.護理安全相關概念2.2017-2018年護理安全問題護理不良事件分析發生在身邊的事案例3.護理安全原因分析4.護理安全措施5.護理安全管理實踐 內容護士長圖片內容護士長圖片1.護理安全相關概念護理差錯護理事故護理安全是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。凡是在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操作規程，作風粗暴或業務不熟練而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者稱為事故。 護理安全： 是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規程，確?；颊卟话l生法律

2、和法定規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。凡在護理工作中責心不強粗心大不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯、對病人直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果者稱為差錯。 護理不良事件護理差錯與事故1.護理安全相關概念護理差錯護理事故護理安全是指在護理工作中2.護理安全問題2017-2018護理安全問題不良事件發生身邊的事案例2.護理安全問題2017-2018護理安全問題不良事件發生身不良事件1 2017年1月15號上午9:00，電腦班護士XX處理電腦時大夫下醫囑是，患者王引弟胃復安BID肌肉注射，而轉給藥班時藥班護士執行后未將下午的醫囑進行交班。夜班護士查對醫

3、囑時發現下午藥班護士未執行患者王引弟下午的醫囑造成患者漏打，而患者夜間回家不在病房。告知患者主管醫生，第二天與患者溝通，患者晚間未出現惡心，嘔吐。不良事件1 2017年1月15號上午9:00，電腦班護士X不良事件22017.2.13夜班醫囑42床蘇秀花復查血常規，夜班護士xx打印條碼時錯將血常規條碼貼在藍管。2.24，7：00采集血標本時未認真核對，于8:00治療班楊莎送血標本時發現，立即與患者溝通為患者重新采集血標本送檢。患者表示很不滿。不良事件22017.2.13夜班醫囑42床蘇秀花復查血常規，不良事件33.12 夜班護士xx在執夜班期間未及時巡視病房觀察病人，患者在睡覺期間將留置套管針自

4、己拔出而患者自身血小板低導致從針眼處流很多血，家屬及病人表示非常不滿，后與患者及家屬溝通告知，護士加強巡視。不良事件33.12 夜班護士xx在執夜班期間未及時巡視病房觀不良事件4患者在無陪人的情況下自行去衛生間不慎跌倒，導致左側髖部皮膚擦傷11厘米不良事件4患者在無陪人的情況下自行去衛生間不慎跌倒，導致左側不良事件53.12下午藥班護士xx在給患者薛毛眼輸化療藥物前扎套管針時套管針輸治療液體時不是很順利，護士沒有注意而到輸住刺激性化療藥物奧沙利鉑時，快輸完時患者主訴針眼處疼，某護士過去一看發現輸注藥物外滲，當時烏日娜護士立即回抽套管里余下化療藥后拔針，同時立即按化療藥物外滲處理，告知患者及家屬

5、，同時告知大夫，主任與家屬和病人溝通，病人及家屬表示了解，護士進行交接班嚴密觀察病人外滲血管，無影響。不良事件53.12下午藥班護士xx在給患者薛毛眼輸化療藥物前不良事件6藥物外滲患者于2017.8.9行NS250ml+吉西他濱化療，于11.40護士巡視發現，化療藥物外滲，護士立即按化療藥物外滲處理，后觀察無組織壞死。不良事件6藥物外滲不良事件72017年10月23日，患者付林林消化道出血的病人，遵醫囑給予垂體后素泵入，夜班護士xx值班，在巡視病房時觀察留置針正常，后不久家屬叫護士液體不滴，護士就用預沖給沖了沖，液體滴速正常，護士離開病房，等二三分鐘，患者告知留置針部位疼，護士過去看看了也沒有

6、外滲，但是病人主訴針眼兒處疼痛，護士給拔針另建靜脈通道2017.10.24早上查房時發現手部發生了靜脈炎，家屬表示極其不滿，后給喜遼妥涂抹，和貼壓瘡貼保護，血管恢復正常。不良事件72017年10月23日，患者付林林消化道出血的病人不良事件8低溫燙傷患者2018.5.5自行使用熱水袋給足部保暖，水溫40左右患者下肢水腫導致患者足背部3處水泡未破潰，燙傷后皮膚用NS清洗，再用5ml無菌注射器抽吸水泡，每日不定時抽吸，班班交接，每日巡視并給重組人表皮生長因子噴入。不良事件8低溫燙傷發生在身邊事1跌倒患者xx：在無陪人的情況下自行去衛生間不慎跌倒，導致左側髖部皮膚擦傷11厘米后給予貼壓瘡帖保護，三天后

7、皮膚結痂，愈合。發生在身邊事1跌倒發生身邊事2患者，男。56歲。由于早晨去CT室做檢查，治療液體未輸，在患者做完檢查后安返病房后未叫護士，護士也未巡視病房未看見患者回來，導致液體未及時輸。造成患者不滿。發生身邊事2發生身邊的事3藥班護士輸甘露醇液體時未做到“一看二倒三搖四再看五擰瓶，”導致將結晶的甘露醇給病人輸注，這時行政班護士給病人輸液時發現甘露醇有結晶，立即撤回，雖然沒給病人輸注，但是病人表示很不滿，給予溝通解釋。發生身邊的事3藥班護士輸甘露醇液體時未做到“一看二倒三搖四再案例1鎖骨下靜脈置管脫管2018.3.12患者因血管條件差，輸液困難。請大夫會診后給予鎖骨下靜脈置管術，術中術后手術順

8、利，于2018.3.15 08:00護士長查房時發現已脫管，后給予穿刺點消毒拔管，與2018.3.16再次巡視病房，患者針眼處無滲血。案例1鎖骨下靜脈置管脫管案例2患者劉三光與2017年12.19日遵醫囑護士給做高頻治療，治療前告知患者及家屬有關治療過程中注意事項。患者在高頻治療過程中無不良主訴。患者治療結束。無背部皮膚燒灼感。于2017年12月20日早上患者主訴腰背部疼痛后家屬發現背部有兩處水泡。在無菌條件下，給予兩毫升注射器抽吸水泡，用生理鹽水沖洗表皮，再用金銀肽噴水泡處的皮膚，待干后用無菌紗布覆蓋。數日后患者皮膚好轉。案例2患者劉三光與2017年12.19日遵醫囑護士給做高頻治案例320

9、18.3.12患者門診病人因膀胱灌藥來病房，門診輸液醫囑單0.9%NS50ml+吉西他濱1g而寫NS50ml時有涂改，藥班護士由于年資少就對成NS500ml,后進入病房病人看見護士拿的500ml藥，就對護士說我們是50mlNS于是護士回到治療室核對發現涂改還是不確定就電話與出診大夫核對后發現就是加錯藥，后停止給予患者膀胱灌藥告知護士長，未發生不良后果。但是患者及家屬表示很不滿。案例32017年度-2018上半年護理不良事件統計表科室發生時間事件類型概述腫瘤、血液科2017.1.15給藥錯誤漏打胃復安事件腫瘤、血液科2017.2.13標本錯誤標本采集試管錯誤腫瘤、血液科2017.3.12脫管夜班

10、留置針事件腫瘤、血液科2017.4.20跌倒無陪人跌倒腫瘤、血液科2018.4.28藥物外滲奧沙利鉑外滲腫瘤、血液科2017.7.21給藥錯誤Ct檢查腫瘤、血液科2017.8.9藥物外滲吉西他濱藥物外滲腫瘤、血液科2017.9.24給藥錯誤甘露醇事件腫瘤、血液科2017.10.23輸液反應垂體外滲（靜脈炎）腫瘤、血液科2017.12.19燙傷高頻治療腫瘤、血液科2018.3.12給藥錯誤灌藥事件腫瘤、血液科2018.3.15脫管鎖骨下靜脈置管脫管腫瘤、血液科2018.5.5 燙傷低溫燙傷事件2017年度-2018上半年護理不良事件統計表科室發生時間3.引發護理不良事件的相關因素主要是與護理人員

11、自身相關的因素1、責任心不強，三查七對制度執行不到位2、專業理論及技能 水平低下3、工作經驗不足4、護理安全意識缺乏5、護理質量考核不嚴格， 獎罰力度不夠6、護理人力資源配置不足，工作繁忙3.引發護理不良事件的相關因素主要是與護理人員自身相關的因素3)護理安全原因分析3)護理安全原因分析原因分析原因分析未能嚴格執行操作規程及落實護理核心制度（例：甘露醇事件 、采血事件等等）未能嚴格執行“三查八對”制度。遺忘特殊患者的特殊處理，（例：留置針脫管事件特級、一般護理未能按要求巡視病房或及時巡視病房。（藥物外滲及脫管事件）護理人員未能主動巡視病房未履行告知義務，在進行治療操作時，未能告知其目的及注意事

12、項觀察病情不細致，忽視操作中的病情觀察隨意簡化操作程序患者的病情的原因，患者皮膚敏感性差對熱不敏感，造成在給患者做治療過程中，患者無皮膚燒灼感。地面滑，行走不方便原因分析護理措施護理措施1.與大夫溝通以后在用泵垂體藥液時稀釋一下。2.加強?？浦R的健康宣教，告知患者，使用留置針的目的及重要性，凡輸注化療藥物的患者護理人員每15至20分鐘巡視一次病房，嚴格交接班3.增加護理人員的安全意識消除安全隱患，首先在患者入院及住院期間要反復宣教，住院須知，入院病人需留陪人其次護理人員要加強巡視。5.組織科室護士學習正確使用跌倒風險評估單，認真落實防跌倒護理措施加強工作責任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反

13、復宣教，班班宣教，認真落實交接班加強學習病人跌倒后應急預案加強核心制度的落實，嚴格執行各項規章制度護理措施案例原因分析分析1.患者由于疾病原因腹腔壓力大，局部滲血嚴重，用紗布覆蓋穿刺點，導致貼膜沒有全部覆蓋皮膚2.導管末端無縫線固定，加之患者煩躁不安易脫管3.醫護人員溝通與健康宣教不到位，未引起家屬及患者的足夠重視對策1.加強巡視，規范護理常規操作。2.對鎖骨下靜脈置管的要縫合固定。3.醫護人員做好健康宣教。案例原因分析案例原因分析患者的病情的原因，患者皮膚敏感性差對熱不敏感，造成在給患者做治療過程中，患者無皮膚燒灼感。4.在各項操作前一定要告知患者及家屬，操作的注意事項，做好健康宣教。加強護

14、士的技術操作，再次學習高頻熱療有關的知識。電極與皮膚之間的差距是5cm到10厘米。給與患者做高頻時，叮囑患者穿純棉的衣服，必要時更換手術衣案例原因分析患者的病情的原因，患者皮膚敏感性差對熱不敏感，造案例原因分析分析高永強主任門診輸液醫囑單涂改有誤新入職的護士工作經驗少護士工作量大未做到加藥前進行三查八對對策加強核心制度的落實，嚴格執行各項規章制度案例原因分析護理安全如何實踐我科護理安全管理組織架構護理安全如何實踐我科護理安全管理組織架構護理安全如何實踐護理安全如何實踐護理安全如何實踐護理安全如何實踐護理安全如何實踐護理安全如何實踐經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will