1、兒童慢性咳嗽診斷與治療重慶醫科大學附屬兒童醫院禮嘉呼吸病房羅健兒童慢性咳嗽診斷與治療重慶醫科大學附屬兒童醫院禮嘉呼吸病房咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的癥狀之一。咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的癥狀之一。主要內容4兒童慢性咳嗽認識歷程1235兒童慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽病因分析兒童慢性咳嗽診斷流程兒童慢性咳嗽治療主要內容4兒童慢性咳嗽認識歷程1235兒童慢性咳嗽定義兒童慢 歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究 中華醫學會呼吸學分會哮喘學組“咳嗽診治指南” /澳洲/歐洲/新加坡 “兒童咳嗽診治指南”認識歷程 歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究認識歷程2007年12月 年 - 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南

2、(試行) 中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南”5篇系列解讀文章認識歷程2007年12月 年 - 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南慢性咳嗽定義1.特異性咳嗽(specific cough) 指咳嗽有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。2.非特異性咳嗽(non-specific cough) 指咳嗽為主要或惟一表現，胸片未見異常的慢性咳嗽。 慢性咳嗽定義？ 咳嗽癥狀持續4周稱為慢性咳嗽。中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志， ，52：184-188慢性咳嗽定義1.特異性

3、咳嗽(specific cough)2病因分析遷延性細菌性支氣 管炎支氣管哮喘異物吸入先天性呼吸 道疾病特定病原體引起的呼吸道感染特異性咳嗽支氣管擴張病因分析遷延性細支氣管哮喘異物吸入先天性呼吸特定病原特異性咳病因分析（呼吸道）感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘胃食管反流性咳嗽 多病因的 慢性咳嗽非特異性咳嗽心因性咳嗽其他病因上 氣 道 咳嗽綜合征中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志， ，52：184-1881.非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎2.過敏性（變應性咳嗽）3.藥物誘發性咳嗽4. 耳源性咳嗽病因分析（呼吸道）咳嗽變胃食管 多病因的非特異性咳嗽心中國兒童慢性咳嗽病

4、因構成比中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究胃食管反流41.95%24.71%21.73%11%0.62%上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽其他中國兒童慢性咳嗽病因構成比中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研年 齡病 因嬰幼兒期、學齡前期（06周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細菌性支氣管炎、胃食管反流等學齡期（6周歲）咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，心因性咳嗽等不同年齡兒童慢性咳嗽的病因年 齡病 因嬰幼兒期、學齡前期（06周歲）呼吸道感近期有明確的呼吸道感染病史；特異性咳嗽(specific cough)嬰幼兒期、學齡前期（06周歲）中華醫學會兒科學分

5、會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志， ，52：184-188非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎13%，其次是PIC合并UACS(26.指咳嗽為主要或惟一表現，胸片未見異常的慢性咳嗽。UACS的臨床特征和診斷線索：專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥、糖皮質激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為過敏性（變應性）咳嗽（AC）。肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性；主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進胃動力藥多潘立酮。 咳嗽變異性哮喘(CVA)是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽最常見原因。病因分析咳嗽變異

6、型哮喘近期有明確的呼吸道感染病史； 咳嗽變異性哮喘(CVA)是 持續咳嗽4周，通常為干咳，常夜間、清晨 發作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染 征象或經過較長時間抗菌藥物治療無效； 支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解； 肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反 應； 有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 CVA臨床特征:病因分析咳嗽變異型哮喘中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志， ，52：184-188 持續咳嗽4周，通常為干咳，常夜間、清晨 CVA病因分析上氣道咳嗽綜合征2006年前，上氣道咳嗽綜合征(U

7、ACS)的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。病因分析上氣道咳嗽綜合征2006年前，上氣道咳嗽綜合征(UUACS的臨床特征和診斷線索：持續咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀；咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；病因分析上氣道咳嗽綜合征UACS的臨床特征和診斷線索：病因分析上氣道咳嗽綜合征 （呼吸道）感染后咳嗽（PIC）是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，

8、也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。病因分析感染后咳嗽 （呼吸道）感染后咳嗽（PIC）是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳病因分析感染后咳嗽臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰；胸片檢查無異?；蝻@示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現一過性氣道高反應；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷；排外其他原因的慢性咳嗽。病因分析感染后咳嗽臨床特征和診斷線索：病因分析胃食管反流性咳嗽國內有報告胃食管反流性咳嗽（GERC）占兒童慢性咳嗽的4.7%。其診斷金標準為：24小時食管下端PH值監測。值得注意：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管返流。病

9、因分析胃食管反流性咳嗽國內有報告胃食管反流性咳嗽（GER病因分析胃食管反流性咳嗽臨床特征和診斷線索：陣發性咳嗽最好發于夜間；咳嗽可在進食后加?。?4小時食管下端PH值監測呈陽性排外其他原因。病因分析胃食管反流性咳嗽臨床特征和診斷線索：病因分析心因性咳嗽臨床特征和診斷線索：年長兒多見；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調的咳嗽；常伴焦慮癥狀，但無器質性疾??；排外其他原因。病因分析心因性咳嗽臨床特征和診斷線索：病因分析其他原因非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎1過敏性咳嗽/AC2藥物誘發性咳嗽3耳源性咳嗽4病因分析其他原因非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎1過敏性咳嗽/A病因分析非哮喘性

10、嗜酸細胞性支氣管炎臨床特征與診斷線索：刺激性咳嗽持續4周；胸片正常；肺通氣功能正常，且無氣道高反應性；痰液中嗜酸性細胞相對百分數3%；支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效；排外其他原因。病因分析非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎臨床特征與診斷線索：病因分析過敏性咳嗽專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥、糖皮質激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為過敏性（變應性）咳嗽（AC）。病因分析過敏性咳嗽專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特病因分析過敏性咳嗽臨床特征與診斷線索：咳嗽持續4周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支

11、氣管激發試驗陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其它過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；排外其他原因。病因分析過敏性咳嗽臨床特征與診斷線索：病因分析藥物誘發性咳嗽不常見；血管緊張素轉換酶抑制劑、腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發慢性咳嗽，通常表現為持續性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕甚至消失。病因分析藥物誘發性咳嗽不常見；病因分析耳源性咳嗽耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因；人群2%-4%有迷走神經耳支；中耳病變時，迷走神經受到刺激引起慢性咳嗽。病因分析耳源性咳嗽耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因；病因分析多病因多病因致慢性咳嗽患兒占總合

12、格病例的8.54%，尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%，其次是PIC合并UACS(26.10%)。病因分析多病因多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8.54%病因分析（需鑒別）特異性咳嗽是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染所致的慢性咳嗽。01先天性呼吸道疾病02特定病原體引起的呼吸道感染主要見于嬰幼兒，尤其1歲以內；包括：先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、氣管軟化狹窄、原發性纖毛運動障礙等。03異物吸入病因分析（需鑒別）特異性咳嗽是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原病因分析特異性咳嗽指由細菌引起的支氣管內膜持續的

13、感染；致病菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等；PBB的發生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(例如氣道軟化)等密切相關。遷延性細菌性支管炎PBB04病因分析特異性咳嗽指由細菌引起的支氣管內膜持續的感染；致病遷延性細菌性支管炎PBB臨床特征和診斷線索：濕性(有痰)咳嗽持續4周;胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣管炎；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉；支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和(或)細菌培養陽性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。遷延性細菌性支管炎PBB臨床特征和診斷線索：診斷流程診斷方

14、法1.病史詢問詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續時間、咳嗽性質、有無打鼾、有無異物或可疑異物吸入史、服用藥物史、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環境因素等2.體格檢查注意評估患兒生長發育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、咽扁桃體和腭扁桃體有無肥大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物附著、有無甲床發紺、杵狀指等，注意檢查肺部及心臟體征。診斷流程診斷方法1.病史詢問詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽診斷流程診斷方法肺功能鼻咽喉鏡檢查誘導痰、灌洗液細胞學檢查和病原微生物培養24小時食道pH 監測呼出氣NO測定咳嗽感受器敏感性檢測支氣管鏡檢查3.輔助檢查影像學檢查血清IgE

15、和皮膚點刺試驗診斷流程診斷方法肺功能鼻咽喉鏡檢查誘導痰、灌洗液細胞學檢查診斷流程診斷方法 慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確病因； 診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見?。?應重視年齡對可能病因的提示； 應注意各病因引起咳嗽在24小時內的好發時相； 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷。診斷流程診斷方法 慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確病因；兒童慢性咳嗽診斷與治療課件治療 兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因治療。 如病因不明，可進行經驗性對癥治療以期達到有效控制； 如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志， ，52

16、：184-188治療 兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因治療。中華醫治療 ACCP建議在兒童慢性咳嗽的診治過程中，患兒父母的期望應該得到關注與重視； 強調治療后隨訪和再評估的重要性。即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。 注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環境誘發和加重咳嗽的因素。Chang AB，Glomb WBGuidelines for evaluating chronic cough in pediatrics：ACCP evidence-based clinical practice guidelinesChest，2006，129(1 suppl)：

17、260-283治療 Chang AB，Glomb WBGuideli治療咳嗽變異性哮喘可予以口服2受體激動劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規范治療，選擇吸入糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯合治療，療程至少8周。治療咳嗽變異性哮喘可予以口服2受體激動劑（如丙卡特羅、沙治療上氣道咳嗽綜合征過敏性鼻炎鼻竇炎給予抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素等口服，療程至少2周；選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療。根據引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案：給予抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療；

18、或者聯合鼻粘膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。根據增殖體肥大程度，輕-中度者可鼻噴糖皮質激素聯用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個月并觀察等待，無效可采取手術治療。增殖體肥大治療上氣道咳嗽綜合征過敏性鼻炎鼻竇炎給予抗菌藥物治療，可選治療（呼吸道）感染后咳嗽PIC通常具有自限性；癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療。治療（呼吸道）感染后咳嗽PIC通常具有自限性；治療胃食管反流性咳嗽主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進胃動力藥多潘立酮。年長兒可使用質子泵抑制劑。改變體位取半臥位或俯仰前傾30度，改變食物性狀，少量多餐。治療胃食管反流性咳嗽主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進胃治療其它 非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB治療： 支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質激素治 療有效。 過敏性咳嗽/AC治療： 主張使用抗組胺藥物、糖皮質激素治療。 藥物誘發的咳嗽： 最好的治療方法是停藥觀察。治療其它 非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB治療：中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志， ，52：184-188癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療。刺激性咳嗽持續4周；除外其他原因引起的慢性咳嗽。有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。給予抗菌藥物治療，