1、概述 在直腸癌的綜合治療中，外科手術治療是最主要的手段.直腸癌的手術治療，經歷了漫長的歷史發展，中外歷代外科專家并為它付出了艱辛的勞動和智慧。1直腸癌手術方式簡介10/4/2022概述 在直腸癌的綜合治療中，外科手術治療是最主要的手段.直 手術方式的改變 保留肛門括約肌功能的手術 保留植物神經的手術局部切除根治性切除 擴大根治術 會陰肛門重建術 局部切除術2直腸癌手術方式簡介10/4/2022 手 手術理念的改變根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活質量過去現在3直腸癌手術方式簡介10/4/2022 手術理念的改變根治1、直腸癌局部切除（T1N0M0）（1）侵犯腸周徑30；（2）腫瘤大小3

2、cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤3mm）； （4）活動，不固定；（5）距肛緣8cm以內；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤；（9）高-中分化；（10）治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。4直腸癌手術方式簡介10/4/20221、直腸癌局部切除（T1N0M0）（1）侵犯腸周徑30；（1）、經骶部途徑的直腸癌切除術最早由Kocher于1875年所倡導，10年后由Kraske將這一手術在歐洲推廣適用于：距肛6-10cm 缺點：視野差、復發率高、吻合口瘺發生率高1980年MiLes手術問世后，逐步被取代5直腸癌手術方式簡

3、介10/4/2022（1）、經骶部途徑的直腸癌切除術最早由Kocher于18756直腸癌手術方式簡介10/4/20226直腸癌手術方式簡介10/3/2022（2）、經肛門途徑直腸癌切除術為臨床最常用的手術方式優點：操作簡單、創傷小，術后恢復快7直腸癌手術方式簡介10/4/2022（2）、經肛門途徑直腸癌切除術為臨床最常用的手術方式7直腸癌（3）、經肛門括約肌徑路手術（Mason）手術適用于：肛管上部，病灶較大，經肛門切除有一定困難的患者。缺點：手術需切點肛門括約肌，有傷口感染、裂開、肛門失禁等危險8直腸癌手術方式簡介10/4/2022（3）、經肛門括約肌徑路手術（Mason）手術適用于：肛管上

4、（4）、經肛門內鏡顯微手術TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery可用于全直腸腫物切除，最遠距肛24cm優點：保留括約肌功能、縮短住院時間、減少手術創傷、減少手術出血、手術視野好缺點：需要特殊設備、以及病員相對較少等原因，限制了其推廣9直腸癌手術方式簡介10/4/2022（4）、經肛門內鏡顯微手術TEM: Transanal 10直腸癌手術方式簡介10/4/202210直腸癌手術方式簡介10/3/202211直腸癌手術方式簡介10/4/202211直腸癌手術方式簡介10/3/202212直腸癌手術方式簡介10/4/202212直腸癌手術方式簡介10/3/20

5、222直腸癌(T2-4,N0-2,M0)低位前切除術(LAR),也稱為Dixon手術經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(Hartmaim手術)腹會陰聯合直腸癌切除術(Miles)全直腸系膜切除術(TME)括約肌間切除術(ISR)肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術 (ELAPE)13直腸癌手術方式簡介10/4/20222直腸癌(T2-4,N0-2,M0)低位前切除術(LAR)（1）、腹會陰聯合直腸癌切除術(APR、Miles術)傳統適用于腫瘤下緣聚肛緣6cm以內優點：符合腫瘤根治原則切除原發病灶和并在所在的器官以及所屬的淋巴結或可能轉移的部位局限：永久性人工肛門、腫瘤周圍的組織切除不完全致環周切緣

6、CRM陽性率升高14直腸癌手術方式簡介10/4/2022（1）、腹會陰聯合直腸癌切除術(APR、Miles術)傳統適15直腸癌手術方式簡介10/4/202215直腸癌手術方式簡介10/3/2022（2）、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(Hartmaim手術)主要適用于：急性腸梗阻腸道無法準備不能行Dixon手術,或全身或局部情況較差不可耐受APR手術主要問題：需II期腸道重建，并且重建時間不能規范 。16直腸癌手術方式簡介10/4/2022（2）、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(Hartmai17直腸癌手術方式簡介10/4/202217直腸癌手術方式簡介10/3/2022Miles

7、術的缺點腹部組：需要緊貼肛管游離進而與盆腔手術平面會師會陰組：需要緊貼肛管將肛提肌離斷標本上形成一個狹窄的腰部,即外科腰這里正好是不能保留肛門的直腸癌的好發部位直腸系膜逐漸消失于肛管與肛提肌交界處18直腸癌手術方式簡介10/4/2022Miles術的缺點腹部組：需要緊貼肛管游離進而與盆腔手術平面19直腸癌手術方式簡介10/4/202219直腸癌手術方式簡介10/3/2022（3）、肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切(ELAPE)2007年瑞典學者Holm提出低位直腸癌柱狀切除術，即現在的ELAPE術式方式：盆腔操作止于直腸系膜處，而從會陰部全部切除肛提肌，使標本成為沒有狹窄要不的圓柱形。20直腸癌手術

8、方式簡介10/4/2022（3）、肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切(ELAPE)2007年瑞21直腸癌手術方式簡介10/4/202221直腸癌手術方式簡介10/3/2022會陰部手術：俯臥位22直腸癌手術方式簡介10/4/2022會陰部手術：俯臥位22直腸癌手術方式簡介10/3/2022優點手術視野更寬闊操作更規范有效避免外科腰的出現,使CRM陽性率和術中穿孔率明顯降低23直腸癌手術方式簡介10/4/2022優點手術視野更寬闊23直腸癌手術方式簡介10/3/2022缺點：常需盆底重建臀大肌皮瓣盆底重建生物補片來實現盆底重建盆腔腹膜與子宮后壁或膀胱后壁的縫合來加強盆底24直腸癌手術方式簡介10/4/2

9、022缺點：常需盆底重建臀大肌皮瓣盆底重建24直腸癌手術方式簡介1單側皮瓣設計雙側皮瓣設計臀大肌皮瓣盆底重建25直腸癌手術方式簡介10/4/2022單側皮瓣設計雙側皮瓣設計臀大肌皮瓣盆底重建25直腸癌手術方式生物補片來實現盆底重建26直腸癌手術方式簡介10/4/2022生物補片來實現盆底重建26直腸癌手術方式簡介10/3/202(4)、直腸癌前切除術（Dixon）定義：經腹切除腸管再建消化道分類：吻合部位于腹膜反折近端為高位，反之為低位適用于：腫瘤下緣聚肛緣6cm，但隨著吻合器的發展，最低可達2-3cm最大優點：保肛27直腸癌手術方式簡介10/4/2022(4)、直腸癌前切除術（Dixon）定

10、義：經腹切除腸管再建消28直腸癌手術方式簡介10/4/202228直腸癌手術方式簡介10/3/202229直腸癌手術方式簡介10/4/202229直腸癌手術方式簡介10/3/202230直腸癌手術方式簡介10/4/202230直腸癌手術方式簡介10/3/2022（5）、全直腸系膜切除術(TME)無論是Dixon術式、Hartmann術式還是Miles術式,都沒有準確地指出手術的切除范圍醫生手術時,就直腸側方、遠端系膜及直腸周圍需要切除的界限不甚明確術后患者的腫瘤復發率較高,生存率較低,嚴重影響著手術效果80年代Heald等提出全直腸系膜切除的觀點90年代逐步推廣31直腸癌手術方式簡介10/4/

11、2022（5）、全直腸系膜切除術(TME)無論是Dixon術式、Ha適用于：未浸潤臟層筋膜、無遠處轉移、TNM分期為T1-T3期的直腸中下段癌,特別對低位前切除者適合。TNM的意義不大：對于已經侵犯了周圍的器官、骶尾骨或盆筋膜壁層的腫瘤； 腫瘤位于直乙狀結腸交界處或者直腸上段,由于有腹膜覆蓋,TME便變得沒有必要。32直腸癌手術方式簡介10/4/2022適用于：未浸潤臟層筋膜、無遠處轉移、TNM分期為T1-T3期33直腸癌手術方式簡介10/4/202233直腸癌手術方式簡介10/3/202234直腸癌手術方式簡介10/4/202234直腸癌手術方式簡介10/3/2022（6）、括約肌間切除術（

12、ISR）肛門外括約肌環不易被直腸癌直接侵犯,侵犯了肛門外括約肌的直腸癌,一般屬于較晚期的腫瘤內外括約肌之間有可以被鈍性或銳性分離的天然解剖間隙在肛門括約肌水平切斷直腸不會明顯影響肛門的功能,甚至可以低到齒狀線水平。理論基礎35直腸癌手術方式簡介10/4/2022（6）、括約肌間切除術（ISR）肛門外括約肌環不易被直腸癌直36直腸癌手術方式簡介10/4/202236直腸癌手術方式簡介10/3/2022適用于：肛門外括約肌未受侵犯的低位直腸病變、癌下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm以內的直腸癌優點：ISR使得超低位直腸癌的患者得以保留肛門功能,提高了患者的生存質量主要并發癥：吻合口狹窄、瘺分類：內括約肌全切除術， 內括約肌部分切除術， 保留部分齒狀線的內括約肌部分切除術37直腸癌手術方式簡介10/4/2022適用于：肛門外括約肌未受侵犯的低位直腸病變、癌下緣距齒狀線238直腸癌手術方式簡介10/4/202238直腸癌手術方式簡介10/3/2022結直腸癌淋巴結清掃39直腸癌手術方式簡介10/4/2022結直腸癌淋巴結清掃39直腸癌手術方式簡介10/3/2022手術操作方式開腹腹腔鏡手輔助腹腔鏡機器人手術40直腸癌手術方式簡介1