1、ESD歷史及現狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者Takekoshi等發明IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離1999年，日本專家Gotoda等對直徑2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。隨著內鏡器械的不斷發展，ESD技術不斷完善。國內近幾年開始有學者開展ESD，技術越來越成熟目前能否進行ESD手術已成為衡量一家醫院內鏡水平高低的標志ESD歷史及現狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學者T 內鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內鏡下黏膜切除術(EMR)基礎上發展而來的新技術, 是一種先進的內鏡技術，可以實現對胃腸道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術及保留器官的同時，對

2、病灶進行切緣陰性的整塊切除。 內鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內鏡下黏膜切除術(E與傳統EMR比較具有以下優點1、可以對直徑大于2cm的病灶進行整塊切除，避免分塊切除，進而避免局部復發。2、整塊切除病灶后可以對其進行病理學分析，以確定是否是治愈性切除。3、不管表淺病灶大小、位置及是否存在纖維化，ESD均可以對其切除。但是上述優點是以穿孔、出血等風險增加及手術時間較長為代價的。與傳統EMR比較具有以下優點內鏡粘膜下剝離術主題講座課件適應癥外科手術及內鏡治愈性切除腫瘤最大的不同在與后者不能實現對淋巴結的切除，因此ESD只適用于淋巴結轉移風險較小或者死亡率明顯小于外科手術的死亡率時。腫瘤的淋巴結轉移風

3、險很大程度上取決于其浸潤深度，故最重要的術前準備是對病變浸潤深度及淋巴結轉移風險進行評估。適應癥外科手術及內鏡治愈性切除腫瘤最大的不同在與后者不能實現食管病變ESD治療適應癥1）Barrett食管2）食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療3）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等4）早期食管癌：鱗癌：局限于粘膜上皮層和粘膜固有層的粘膜內癌、小于2/3食管官腔周徑；浸潤深度小于粘膜肌層下200um的粘膜粘膜下癌。腺癌：T1a食管腺癌。食管病變ESD治療適應癥食管早癌食管早癌ESD治療的特殊之處：1、食管的淋巴系統穿透粘膜肌層，即使在早癌階段淋巴結轉移率

4、亦較高，所以必須綜合比較淋巴結轉移風險與食管切除的風險，后者的死亡率高達1-6%。2、食管官腔狹窄使得術后容易出現狹窄。食管早癌食管早癌ESD治療的特殊之處：食管早癌綜合以上因素，日本食管協會制定的食管ESD的適應癥：1、絕對適應癥：局限于粘膜上皮層和粘膜固有層的粘膜內癌、小于2/3食管官腔周徑2、相對適應癥：浸潤深度小于粘膜肌層下200um的粘膜粘膜下癌，此類患者因淋巴結轉移率高，內鏡治療術后可能需要追加其他治療。隨著治療手段及預防食管癌狹窄的進展，現在環周切除已成可能。食管早癌食管早癌以上指南基于日本較常見的食管鱗狀細胞癌，對于西方國家，食管腺癌更常見，對于手術切除的早期食管腺癌進行研究表

5、明，T1a食管腺癌淋巴結轉移率為0-2.6%，小于食管切除的死亡率，因此對于T1a食管腺癌患者進行內鏡下治療是合理的。術前對病灶浸潤深度的評估主要基于病變的大體分型、放大共聚焦內鏡下表現及高頻探頭超聲內鏡檢查結果食管早癌以上指南基于日本較常見的食管鱗狀細胞癌，對于西方國家胃部病變ESD治療適應癥1）癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療2）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。3）早期胃癌 在日本由于全國篩查項目的實施，半數以上的胃癌在早期階段被診斷，對于早期胃癌手術切除后大量標本進行分析，早期胃癌患者淋巴結轉移率極低，不管

6、組織分型、是否存在潰瘍、病灶大小、是否累計脈管及浸潤深度，都是內鏡治療的的理想人選，具體適應癥如下表胃部病變ESD治療適應癥1）癌前病變直徑2cm的病灶采用E病理粘膜內癌粘膜下癌無潰瘍形成有潰瘍形成500um2cm2cm3cm3cm3cm大小無關分化型ESD/EMRESDESD手術ESD手術未分化型ESD手術手術手術手術手術病理粘膜內癌粘膜下癌無潰瘍形成有潰瘍形成500結直腸病變ESD治療適應癥1）巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發率。2）粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于

7、固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。4）日本國立醫院制定的結直腸癌ESD的適應癥如下表：結直腸病變ESD治療適應癥1）巨大平坦息肉 直徑2cm的注：LST-NG:側向發育型腫瘤非顆粒型 LST-G：側向發育型腫瘤顆粒型適應癥腫瘤大小，mm30LST-NGEMREMRESDESDLST-GEMREMREMRESD殘余或復發腫瘤EMREMRESDESD直腸類癌EMRESD/手術手術手術適應癥腫瘤大小，mm30LST-ESD禁忌癥1、嚴重心、肺、腎等重要器官功能不全者。2、以侵犯深部的胃癌，早期胃癌多發。3、有淋巴

8、結轉移的可能，有遠處轉移的。4、嚴重貧血、感染未糾正或其他高風險狀態患者。5、正服用抗凝或抗血小板等藥物或有凝血功能障礙患者。6、病灶直徑超過安全范圍者，病灶抬舉不良者。ESD禁忌癥1、嚴重心、肺、腎等重要器官功能不全者。2、以需要設備遠端裝置ESD刀粘膜下注射液止血裝備需要設備遠端裝置內鏡粘膜下剝離術主題講座課件內鏡粘膜下剝離術主題講座課件遠端裝置遠端裝置即裝在內鏡末端的透明帽，他們通過保持與目標組織間的距離使手術視野保持清晰，且提供進入粘膜下層空間必須的對抗牽引。在食管及胃ESD中，作者通常選擇直的軟的遠端裝置，而在結腸ESD中則選擇錐形。遠端裝置遠端裝置即裝在內鏡末端的透明帽，他們通過保

9、持與目標組ESD刀1）針狀刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀ESD刀1）針狀刀止血準備氬離子血漿凝固術（APC）鈦夾熱活檢鉗去甲腎上腺素止血液止血準備粘膜下注射液根據美國消化內鏡學會建議，理想的粘膜下注射液應具備以下特點：1）提供厚的粘膜下液體墊2）在粘膜下可維持較長時間3）保證切除病變標本的完整性，從而完成正確的病例檢測4）價格便宜，容易獲得，便于保存5）對組織無毒性，無損傷6）容易注射粘膜下注射液根據美國消化內鏡學會建議，理想的粘膜下注射液應具粘膜下注射液1）生理鹽水2）高滲鹽水或高滲葡萄糖3）甘油果糖4）透明質酸鈉5) 纖維蛋白原粘膜下注射液1）生理鹽水ESD基

10、本操作要點準確確定病灶邊緣標記粘膜下注射環周切開剝離創面處理ESD基本操作要點準確確定病灶邊緣一、準確確定邊緣對于胃部病灶，可用0.2%靛胭脂染色，對于食管鱗癌，可使用盧戈碘，應用高分辨率白光內鏡及0.2%靛胭脂染色較容易確定結腸息肉的邊界。一些胃腫瘤邊界不易確定，放大窄帶成像內鏡及病變外緣活檢陰性有助于確定側緣。一、準確確定邊緣二、標記：1）粘膜下注射會使病變邊緣模糊不清，需進行標記2）可以應用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接于病變外緣25厘米處進行標記，每個標記點間隔約2mm進行電凝標記。3）胃部腫瘤需要在病灶外緣5mm處進行標記，食管腺癌為5-10mm，盡量使標記接近病灶邊緣。

11、結腸息肉邊界通常較清晰，因此標記并非必須。內鏡粘膜下剝離術主題講座課件三、粘膜下注射：于病灶標記點外側進行多點粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射順序，上消化道至肛側向口側，下消化道至口側向肛側。注射液配方，35ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。加入靛胭脂使術者更容易辨別剝離范圍，時刻監測剝離深度，減少穿孔并發癥發生。內鏡粘膜下剝離術主題講座課件四、邊緣切開：延標記點或標記點外側緣應用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。一般先切開病變的遠側端，可使用翻轉內鏡的方法。切開過程中一旦發生出血，沖洗創面明確出血點后應用IT刀或Hook刀直接電凝出血點。穿孔的發生多與粘膜下注

12、射不充分和切開刀放置過深有關。四、邊緣切開：五、剝離：用電刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離。根據病變不同部位和術者操作習慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關?？梢岳猛该髅蓖崎_粘膜下層結締組織，以便更好地顯露剝離視野。隨時監視并發癥的出現，及時處理出血和穿孔。五、剝離：創面處理對ESD術后人工潰瘍創面上可見血管進行預防性止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創面噴灑粘膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。術畢常規應用鈦夾縫合大部分創面，可以減少穿孔、出血并發癥，縮短住院時間。內鏡粘膜下剝離術主題講座課件最后需要

13、對所切除的病灶進行病理化驗，判斷病變切除情況，評估切緣、是否有淋巴結轉移、是否為治愈性切除及是否需要追加手術。最后需要對所切除的病灶進行病理化驗，判斷病變切除情況，評估切胃竇異位胰腺ESD胃竇異位胰腺ESD食管平滑肌瘤ESD食管平滑肌瘤ESD胃竇間質瘤ESD胃竇間質瘤ESD食管高級別上皮內瘤變ESD食管高級別上皮內瘤變ESDESD術并發癥之出血胃ESD引起術中出血的發生率高達7%，術后延遲性出血的發生率月5.5%，結直腸ESD引起出血的概率為1.4%-2%，直腸較常見，遠端結腸較罕見。食管ESD相關的出血較罕見。操作者內鏡工作經驗少于5年為出血發生的高危因素。施行ESD的醫生必須充分熟悉各種醫

14、療器械的特性，根據實際情況選用合適的止血器械，采用適當的手法，安全、確切止血?？山档臀窫SD術后延遲性出血的因素包括質子泵抑制劑的應用及ESD創面裸露血管的預防性電凝。ESD術并發癥之出血ESD術中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。剝離過程中一旦發現出血，可以應用正腎冰鹽水對創面進行沖洗，明確出血點后應用針狀刀、Hook刀或APC直接電凝，或應用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點，但往往影響后續的粘膜下剝離操作。ESD術中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。內鏡粘膜下剝離術主題講座課件ESD術并發癥之穿孔主要并發癥之一，穿孔一般

15、較小，術中能及時發現，只要具有良好的內鏡治療基礎和經驗，應用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發生穿孔，83例應用止血夾封閉創面獲得成功，1例外科手術，6例于外院手術。據報道，胃ESD穿孔率為1.2-5.2%，食管為0-6%，結腸為2,4%，且大部分穿孔可通過內鏡下治療而痊愈。ESD術并發癥之穿孔主要并發癥之一，穿孔一般較小，術中能及時內鏡粘膜下剝離術主題講座課件穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養、應用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，則保守治療的成功的可能

16、性很大。對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術修補，減少患者心理和生理上的創傷。穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、ESD術并發癥之狹窄狹窄主要是食管ESD術后的并發癥，也可見于胃賁門及幽門前區ESD術后。切除病灶的面積及周長與狹窄形成的風險高低有關，食管環周ESD術后的狹窄發生率接近100%ESD術后導致的狹窄可應用激素加以預防，治療可通過食管擴張。ESD術并發癥之狹窄狹窄主要是食管ESD術后的并發癥，也可見總結ESD擴大了普通內鏡下切除的適應癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術相比，ESD創傷小，患者易耐受，可以根據病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。 總結ESD擴大了普通內鏡下切除的適應癥，成為治療胃腸道早期癌總結ESD 技術的迅