1、婦科護理病歷的書寫婦科護理病歷的書寫婦產科常見主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫2婦產科常見主訴1、陰道流血婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫2月經周期的表示方法生育史的表示方法 月經期初潮年齡 絕經年齡 月經周期足月產、早產、流產及現存子女數 足-早-流-存 孕2產1婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫3月經周期的表示方法 （三）生理評估內容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查直腸-腹部檢查雙合診、三合診婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫4（三）生理評估內容1、全身檢查婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫雙合診：檢查者

2、一手食指和中指涂擦潤滑劑后伸入陰道內，另一手放在腹部配合檢查。三合診：將雙合診的中指退出，進入直腸，即一手食指在陰道內，中指在直腸內，另一手在腹部配合。婦科護理病歷的書寫5雙合診：檢查者一手食指和中指涂擦潤滑劑后伸入陰道內，另一手放 雙 合 診婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫6 雙 合 診婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫6三合診婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫7三合診婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫7 婦 科 檢 查婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫8 婦 科 檢 查婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫8婦科護理病歷的書寫9婦科護理病歷的書寫9婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫10婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫10

3、 記 錄外陰：發育、陰毛分布、婚產類型、有無異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫11 記 錄外1.初診格式：科、年月日主訴:現病史既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）實驗室檢查結果特殊檢查結果初步診斷處理與建議： （1） （2） 醫師簽字婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫121.初診格式：科、年月日婦科護理病歷婦科護理病歷的書2.

4、復診格式：科、年月日病史：（1）上次診治后的情況 （2）上次建議檢查的結果體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新陽性體征發現）實驗室檢查及其他特殊檢查結果初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）處理與建議： （1） （2） 醫師簽名： 婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫132.復診格式：婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫13（四）心理社會評估1、病人對健康問題和醫院環境的感知2、病人對疾病的反應3、病人的精神心理狀態婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫14（四）心理社會評估婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫14二、護理診斷（North American Nursing Diagnose

5、s Association NANDA）現存的護理診斷潛在的護理診斷婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫15二、護理診斷婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫15三、預期目標長期目標（遠期目標）：數月、數周達到的目標短期目標（近期目標）：1周、1天或更短的時間內婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫16三、預期目標婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫16四、護理措施1、依賴性護理措施2、協作性護理措施3、獨立性護理措施婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫17四、護理措施婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫17五、護理評價 1、停止 2、修訂 3、排除 4、增加婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫18五、護理評價婦科護理病歷婦科護理病歷的書

6、寫18婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫19婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫2、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經巴氏染色，查瘤細胞。目的：是發現早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規檢查或防癌普查。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫202、宮頸刮片婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫20婦科護理病歷的書寫培訓課件4、診斷性刮宮及分段刮宮方法：以1

7、：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側角有秩序地刮除全部內膜，刮出物均送病檢。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫224、診斷性刮宮及分段刮宮方法：以1：1000新潔爾滅液消毒5、卵巢功能檢查基礎體溫方法：早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續測三個月以上。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫235、卵巢功能檢查基礎體溫婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫2宮頸粘液檢查目的：對診斷不孕癥、早孕、閉經及功能性子宮出血等方面有一定應用價值。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫2

8、4宮頸粘液檢查婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫24子宮內膜檢查方法：于經前13天或行經初12小時內取內膜，送病檢。意義：如病檢結果為分泌期子宮內膜說明有排卵，增殖期宮內膜則無排卵。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫25子宮內膜檢查婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫25陰道脫落細胞檢查（陰道涂片） 由陰道側壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素輕度影：鏡檢角化細胞20。中度影響：鏡檢角化細胞2060。高度影響：鏡檢角化細胞60。 婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫26陰道脫落細胞檢查（陰道涂片）婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫6、探測宮腔 術前準備同前，將子宮探針徐徐進入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內壁光滑與否，

9、以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫276、探測宮腔婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫277、陰道后穹窿穿刺術目的：可協助了解子宮直腸陷凹積液性質，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫287、陰道后穹窿穿刺術目的：可協助了解子宮直腸陷凹積液性質，如8、超聲檢查1、目的子宮大小、形態。診斷子宮病變。了解胎心、胎動。能迅速有效地進行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。測量胎頭雙頂徑、股骨長等指標，了解胎兒宮內生長發育情況，胎盤功能及位置、結構異常，診斷胎兒畸形等。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫298、超聲檢查1、目的婦科護理病歷婦科護理病歷的書

10、寫29對盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態、囊實性及與周圍臟器位置關系，進行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進行病理診斷。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫30對盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、探測宮內節育器了解其位置，排除異常。進行卵泡發育的監測、穿刺取卵。宮腔手術監視指引，在定位吸胚、取絨毛、人工流產、清宮術、節育器異位的取器術及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術中，具有十分重要的應用價值。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫31探測宮內節育器了解其位置，排除異常。婦科護理病歷婦科護理病歷9、宮腔鏡檢查目的：觀察宮腔與頸管內病變，必要時取活檢診斷與治療。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫329、宮腔鏡檢查婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫3210、陰道鏡檢查陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大1040倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發現子宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫3310、陰道鏡檢查婦科護理病歷婦科護理病歷的書寫3311、腹腔鏡檢查 主要用于婦科臨床不能確診的病例，如內生殖器發育異常、腫瘤、炎癥、宮外孕、子宮內膜異位癥、不孕癥及原因不明的腹痛等