1、安全評價過程控制記錄項目名稱： 承擔部門：項目負責人：項目編號：安徽本質安全工程咨詢有限公司年 月 日評價項目信息表（表一）項目名稱地址聯系人電話評價類別基本情況地理位置（可附圖）：周邊環境（可附圖）：總平面布置圖(安全距離要注明):土地使用(審批)情況：項目投資及立項審批情況：企業性質：基本工藝：設計/施工/監理單位(現狀和驗收提供)：設計(實際)產能、產量：產業政策：裝置設施的安全狀況（是否有成熟主裝置方案/生產現狀、有無重大安全隱患）：安全機構設置及人員配備狀況：評價目的及評價范圍：企業特殊要求現場初訪記錄初訪人員對以上資料確認并補充內容：初訪安全評價師簽字： 年 月 日風險分析記錄表（

2、表二）評價項目名稱評審日期： 月 日評審地點：公司會議室主持人：評審記錄行業風險特性是否有委托書和項目信息表是（ ）否（ ）是否對該項目的基本情況進行分析是（ ）否（ ）是否在資質業務范圍之內是（ ）否（ ）現有評價人員專業構成是否滿足評價項目需要是（ ）否（ ）是否聘請相關專業的技術專家是（ ）否（ ）項目的經濟性被評價單位信用狀況：可靠（ ）不可靠（ ）。收費指導價： 萬元，項目實際價格： 萬元，可行（ ）不可行（ ）。 項目的可行性可行（ ） 不可行（ ） 需進一步了解情況（ ）會議決定 經過對該評價項目信息審查，聽取項目聯系人、初訪安全評價師關于該項目的基本情況匯報，與會人員認真分析、

3、討論、研究，一致認為：該項目的評價風險性 有效控制，經濟 ，項目 可行，進行評價工作。參加人員：分析結論同意（ ），不同意（ ）。 業務部負責人簽字：同意（ ），不同意（ ）。 安評部負責人簽字：同意（ ），不同意（ ）。 質量部負責人簽字：同意（ ），不同意（ ）。 過程控制負責人簽字：同意（ ），不同意（ ）。 技術負責人簽字：公司審批：簽訂合同，同意（ ）不同意（ ）。總經理簽字：評價工作任務書（項目實施計劃）（表三）評價項目名稱：評價及總完成時限： 年 月 日 至 年 月 日 根據公司有關規定，經公司研究決定任命 同志為本次評價的項目負責人。要求在規定的時間內，按照評價項目概況、評價范

4、圍等程序完成評價報告，項目組人員如下表。 公司調度： 年 月 日安全評價師編號姓名專業承擔的主要工作任務備注123456專家情況編號姓名專業技術職務專業聯系電話備注123456項目負責人簽字：技術負責人簽字：過控負責人簽字： 年 月 日注：一類評價范圍的項目，項目組成員不得少于5人，二類評價范圍的不得少于4人。與項目單位溝通記錄（表四）評價項目名稱：月 日聯系人聯系電話/手機內容反饋意見溝通人月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日項目資料收集清單記錄（表五）評價項目名稱序號資料名稱與原件對照12345678910n被評價單位

5、提供資料審查及存在的問題收集人簽字日期企業負責人簽字說明：n代表資料序號?，F場勘查記錄表（現場檢查表）（表六）序號填寫內容檢查項目依據的標準、規范 實際情況檢查結果現場勘查人（安全評價師、專家）簽字：技術負責人簽字：被評價單位負責人簽字：預計檢查工時： 天 實際檢查工時： 天簽字地點： 日期： 年 月 日注：根據各行業實際情況確定表格格式，詳見作業指導書，不得少于2人，項目負責人必須參加。不符合項目告知書（表七） ： 應貴單位委托，安徽本質安全工程咨詢有限公司安全評價組于 年 月 日，對貴單位進行安全評價檢查，檢查中發現的問題詳見下表，請貴單位按要求整改以上問題后，將整改情況及時反饋給我公司。

6、序號不符合項目依據的標準、規范備注123456789101112評價單位安全檢查人： （簽字、單位蓋章）被評單位安全負責人： （簽字、單位蓋章）公司技術負責人簽字： 公司過控負責人簽字：年 月 日說明：表格不夠可另附頁，該告知書被評單位和安徽本質安全工程咨詢有限公司各保留一份，公司地址：合肥市金寨路國軒凱旋大廈20層郵編：230061，電話（傳真）不符合項目整改報告（表八） 我單位根據安徽本質安全工程咨詢有限公司安全評價組提出的不符合項目進行了整改，具體整改情況如下表：序號不符合項目描述整改情況描述及整改結果12345678910111213141516 被評價單

7、位： （簽字、蓋章） 年 月 日不符合項目整改復查記錄（表九）項目名稱項目負責人復查時間： 年月日存在問題整改情況未整改到位的隱患及整改計劃復查結論評價機構復查人員簽字： 企業方代表簽字：技術負責人簽字：過控負責人簽字：注：本通知單一式兩份，評價機構和企業方各一份。事故隱患排查統計分析表（表十）行業：危險化學品企業 數量隱患分類一般事故隱患數量（項）重大事故隱患數量（項）整改措施建議數量（項）安全管理廠區作業環境總圖布置工藝技術設備儀表自控電氣公用工程系統生產輔助系統建（構）筑物消防（氣放）設施職業衛生安全防護設施其他合計對隱患產生的原因進行深入的分析（可另附頁）對本行業安全生產工作的建議（可

8、另附頁）典型案例說明與分析（沒有相關情況的可不填）（可另附頁）聯系人及電話：評價報告審核記錄（表十一）-1項目名稱報 告校核人內部審核1.報告封面是否符合導則要求： 是（ ）；否（ ）2.評價依據是否充分有效： 是（ ）；否（ ）3.危險有害因素識別是否全面： 是（ ）；否 （ ）4.評價單元劃分是否合理： 是（ ）；否（ ）5.評價方法選擇是否適當： 是（ ）；否（ ）6.對策措施是否可行： 是（ ）；否（ ）7.結論是否正確： 是（ ）；否（ ）8.格式是否符合要求： 是（ ）；否（ ）9.文字是否準確： 是（ ）；否（ ）需要修改的內容：審核意見：審核結論：審核人簽字： 年 月 日安全評

9、價機構安全評價工作業績表項目編號：項目完成時間 年 月 日機構名稱安徽本質安全工程咨詢有限公司合同編號評價項目概況項目名稱所在地區評價類別預評價驗收評價現狀評價其他安全評價項目審批機關職工人數銷售額是否屬跨省建設項目是否資產總額是否生產劇毒化學品是否是否生產劇毒化學品是否所屬業務類別（代碼）參加評價人員情況姓名職業證書編號資質行等級承擔的主要工作簽名項目負責人是否是否能夠如實反映安全狀況是否 是否在規定的時間完成評價報告是否評價人員是否遵守執業準則和職業道德是否指出項目的安全隱患多少項提出隱患治理建議措施多少項被評價單位意見和建議注：1.此表由安全評價機構對所有完成的安全評價項目均應填寫。.要

10、填寫工整，內容完整，及時歸檔。服務質量反饋意見表被評價單位項目組成員項目負責人評價機構是否能按照評價項目合同規定按時進行現場評審，評審時間否充足？答：是（ ）否（ ）評價機構是否能按照評價項目合同規定的時間完成評價報告？答：是（ ）否（ ）評價機構是否向第三方泄露了本企業的技術及商業秘密？答：是（ ）否（ ）評價結論是否客觀、公正？答：是（ ）否（ ）評價機構的人員的專業技術水平如何？答：很高（ ）較高（ ）一般（ ）較低（ ）很低（ ）評價機構的人員工作作風和敬業精神如何？答：很高（ ）較高（ ）一般（ ）較低（ ）很低（ ）評價項目完成后，對企業的安全管理、安全技術改善是否有促進作用，有哪些作用？答：有（ ）否（ ）如下：對評價機構服