1、第四章 呼吸系統本課件版權歸天津醫科大學總醫院放射科 曹陽 主任，僅供教學使用！第四章 呼吸系統本課件版權歸天津醫科大學總醫院放射科 第一節 正常影像學表現The chest is the “mirror of the health or disease”第一節 正常影像學表現The chest is the “學習要點應了解、熟悉和掌握的知識點：掌握呼吸系統的正常線、CT表現，熟悉正常胸部MRI表現熟悉呼吸系統常用的檢查技術及其價值和限度學習要點應了解、熟悉和掌握的知識點：學習難點本節學習中的難點：1.肺門的正常X線、CT表現2.縱隔分區、縱隔脂肪間隙3.胸部主要結構的MRI信號表現學習難點

2、本節學習中的難點：X線檢查方法透視 （ Fluoroscopy ）常規查體觀察心臟搏動、膈肌運動、積液無存檔記錄，不能作為可靠依據攝片 （ Chest radiographs ）后前位、側位前后位前弓位體層攝影 （ Tomography ）高千伏攝影：超過120kV放大攝影X線檢查方法透視 （ Fluoroscopy ）吸氣相和呼氣相攝片的差別吸氣相和呼氣相攝片的差別后前位 前后位*Scapulae *Clavicles *Air-fluid level *Hemidiaphragm后前位 CT常用檢查方法常規檢查體位：仰臥位，上肢上舉；俯臥位呼吸：屏氣范圍：肺尖至肺底，10mm層厚；薄層掃描

3、增強：團注對比劑（bolus）；掃描時間窗技術：肺窗1500/-700Hu；縱隔窗450/35 Hu高分辨力 CT檢查 (HRCT, High Resolution CT)薄層面：1.0-1.5mm參數：120-140kV；140-200mA；高分辨算法重建靶掃描CT常用檢查方法常規檢查HRCTHRCT胸部影像診斷-正常影像課件胸部影像診斷-正常影像課件胸部影像診斷-正常影像課件一、正常X線表現胸廓（正位）骨骼肋骨 （ribs）：后肋水平、圓厚；前肋傾斜、扁薄第6前肋相當于第10后肋水平肋軟骨鈣化前不顯影；第一肋軟骨首先鈣化（25-30歲），鈣化呈條帶狀或斑點狀，與胸骨相連肋骨和肋間隙作為病變

4、的定位標志常見變異：頸肋、叉狀肋、肋骨聯合一、正常X線表現胸廓（正位）胸部影像診斷-正常影像課件肋軟骨鈣化肋軟骨鈣化1234567891012345678910肋骨變異肋骨變異雙側頸肋雙側頸肋肋骨細小和叉狀肋肋骨細小和叉狀肋叉狀肋和肋骨聯合叉狀肋和肋骨聯合一、正常X線表現胸廓（正位）骨骼鎖骨(clavicles) ：胸鎖關節對稱是判斷胸片體位端正的標志；內端下緣半圓形凹陷為菱形窩肩胛骨(scapulae) ：投影于肺野外，肩胛骨下角可出現二次骨化中心，勿誤為骨折胸骨(Sternum)：包括柄、體、劍突；正位大部與縱隔影重疊，僅見胸骨角胸椎(Thoracic vertebrae)：14胸椎清楚可

5、見，其余隱約可見一、正常X線表現胸廓（正位）兩側鎖骨內端下緣菱形窩兩側鎖骨內端下緣菱形窩胸部影像診斷-正常影像課件青春期，肩胛下角可出現二次骨化中心，勿誤為骨折（一般在20歲左右融合）青春期，肩胛下角可出現二次骨化中心，勿誤為骨折（一般在20歲正位胸骨柄、胸骨角隱約可見正位胸骨柄、胸骨角隱約可見一、正常X線表現胸廓（正位）軟組織胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶 （ sternocleidomastoid muscle ）胸大肌 (pectorilis major)女性乳房和乳頭 （breasts and nipples）伴隨陰影 （companion shadows）一、正常X線表現胸廓（正位）胸壁

6、軟組織（線圖）胸壁軟組織（線圖）胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶伴隨陰影伴隨陰影男性女性男性女性雙側乳頭影雙側乳頭影右側乳癌術后右側乳癌術后一、正常X線表現氣管、支氣管氣管 (trachea)：11-13cm ，起于環狀軟骨下緣（頸6-7水平），第5-6胸椎水平分左、右主支氣管，分叉角度65850（900），稱隆突角支氣管及其分支 (bronchus)：左主支氣管較傾斜，與體軸成400550；右主支氣管為氣管延續，與體軸成200300；主支氣管分出葉、段支氣管一、正常X線表現氣管、支氣管胸部影像診斷-正常影像課件胸部影像診斷-正常影像課件一、正常X線表現左主支氣管 上葉B：

7、前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下葉B：上段、內-前基底段、外基底段、后基底段右主支氣管 上葉B：前段、尖段、后段 中葉B：內側段、外側段 下葉B：上段、內基底段、前基底段、外基底段、后基底段*B Bronchus一、正常X線表現左主支氣管一、正常X線表現肺 （lung）肺野 （lung fields）透過度：兩側相同，與吸氣量有關分區：沿第2、4前肋下緣橫向分上、中、下野；縱向平分內、中、外帶第1肋外緣以內部分稱肺尖區，鎖骨以下至第2肋外緣以內部分稱鎖骨下區一、正常X線表現肺 （lung） 肺野透過度與吸氣量有關 肺野透過度與吸氣量有關肺野劃分肺野劃分一、正常X線表現肺 （lung）

8、肺葉（lobe）：肺葉被葉間胸膜分隔，左肺兩葉（上、下），右肺三葉（上、中、下）左側斜裂將左肺分為上葉和下葉右側水平裂分隔右上葉和中葉；斜裂分隔右下葉和右中、上葉肺葉和肺野概念不同一、正常X線表現肺 （lung）一、正常X線表現左肺 上葉：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下葉：上段、內-前基底段、外基底段、后基底段右肺 上葉：前段、尖段、后段 中葉：內側段、外側段 下葉：上段、內基底段、前基底段、外基底段、后基底段一、正常X線表現左肺水平裂水平裂葉間胸膜下副裂水平裂水平裂葉間胸膜下副裂胸部影像診斷-正常影像課件左肺各葉位置左肺各葉位置右肺各葉位置右肺各葉位置一、正常X線表現肺 （lun

9、g）副葉 (accessary lobe): 先天變異，由副裂深入肺葉形成奇葉最常見，奇靜脈走行和位置異常，奇裂由四層胸膜構成，呈細線狀，終端呈倒置逗點狀下副葉也稱心后葉，獨立分隔內基底段，呈楔形，底貼于膈面，尖指向肺門，右側多見一、正常X線表現肺 （lung） A.箭示奇裂，B.箭示奇靜脈 A.箭示奇裂，B.箭示奇靜脈下副葉下副葉一、正常X線表現肺 （lung）肺段 （segments）：圓錐形，尖端指向肺門，底向肺外周左肺：上葉分前段、尖后段、舌段（上舌段和下舌段）；下葉分上段、內前基底段、外基底段、后基底段右肺：上葉分前段、尖段、后段；中葉分內側段、外側段；下葉分上段、內基底段、前基底段

10、、外基底段、后基底段一、正常X線表現肺 （lung） 各肺段在胸片正側位上的位置a.右肺 b. 左肺 （圖中數字1-10表示肺段的序號） 1 尖段 2 后段 3 前段 4 外側段，上舌段 5 內側段，下舌段 6 上段（背段） 7 內基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段 各肺段在胸片正側位上的位置a.右肺 b. 左肺 一、正常X線表現肺 （lung）肺紋理 （lung markings） 自肺門向外放射狀分布的樹枝狀影解剖學：由肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管、少量間質組織構成胸片：主要由肺動脈和肺靜脈構成表現：由粗變細，外帶難辨認，直立位下肺多于上肺，右下多于左下；肺動脈與支氣管伴

11、行，位于肺段中心，呈放射狀，密度較高；肺靜脈不與支氣管伴行，位于肺段間隔，走行水平，密度較低一、正常X線表現肺 （lung）肺紋理肺紋理一、正常X線表現肺 （lung）肺門 （hilum） 是肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總和投影，以肺動脈和肺靜脈分支為主位于中野、內帶，左比右稍高右肺門上部：上肺靜脈下后靜脈干構成外緣右肺門下部：下肺動脈干，寬度15mm肺門角：上下部夾角，呈鈍角左肺門上部：左肺動脈弓左肺門下部：下肺動脈側位 右肺動脈干偏前呈逗號狀，左肺動脈弓居后上緣一、正常X線表現肺 （lung）肺門肺門一、正常X線表現縱隔 （mediastinum）解剖及毗鄰關系：胸骨后，胸椎前，上為

12、胸廓入口，下達膈肌，兩側為縱隔胸膜和肺門胸片上縱隔是多種結構相互重疊形成的復合投影，正位胸片能夠識別縱隔兩側緣的解剖構成正常縱隔寬度受體位和呼吸影響，仰臥位或呼氣時較寬一、正常X線表現縱隔 （mediastinum）胸部影像診斷-正常影像課件left ventricle left atrial appendagesubclavian arterybrachiocephalic veinSVCazygos veinthe pulmonary arteryright atriumascending aortaleft ventricle left atrial app一、正常X線表現縱隔 （med

13、iastinum）縱隔前、中、后分區前縱隔：胸骨后、心臟和升主動脈及氣管前中縱隔：心臟、主動脈弓、氣管、肺門占據區域后縱隔：食管前壁為中、后縱隔分界縱隔上、中、下分區以胸骨角至第4胸椎體下緣連線、肺門下緣水平線及橫膈為界分為上、中、下縱隔一、正常X線表現縱隔 （mediastinum）縱隔前、中、后分區AMP縱隔前、中、后分區AMP縱隔上、中、下分區縱隔上、中、下分區一、正常X線表現胸膜 （pleura）解剖：分臟、壁兩層臟層包裹肺并形成葉間胸膜壁層與胸壁、縱隔和膈肌相貼臟壁層間為胸膜腔，呈負壓，含少量液體起潤滑作用胸片表現正常菲薄，不顯影，僅胸膜反折處及葉間胸膜顯影胸膜反折：帽狀胸膜，側胸壁

14、胸膜葉間胸膜包括橫裂和斜裂一、正常X線表現胸膜 （pleura）一、正常X線表現胸膜 （pleura）橫裂（水平裂）分隔右肺上葉和中葉由右肺外緣至肺門處，水平走行正、側位均可見，呈細線狀，側位后緣起自斜裂中部斜裂左肺分隔上葉和下葉；右肺分隔上、中葉與下葉僅側位胸片可見，呈細線狀兩側斜裂判別：左斜裂起點高（約3-4后肋），傾斜度大，下端達肺前緣一、正常X線表現胸膜 （pleura）葉間胸膜（示意圖）葉間胸膜（示意圖）正常葉間胸膜正常葉間胸膜橫裂：平第4前肋，由肺外緣至肺門外側斜裂：呈線狀，右斜裂起自第5后肋水平，止于膈前緣2-3 cm 處；左斜裂起自第3-4后肋水平，止于肺前緣葉間胸膜增厚橫裂：

15、平第4前肋，由肺外緣至肺門外側葉間胸膜增厚一、正常X線表現橫膈 （diaphragm）解剖：由薄層肌腱組織構成，分隔胸、腹腔胸片表現呈圓頂狀，右膈高，右膈頂位于前6后10肋水平膈肌與側胸壁形成肋膈角，兩側對稱，銳角；與前、后胸壁分別形成前肋膈角和后肋膈角，后者是胸腔位置最低點，胸水首先積聚此處膈肌正常變異：局限性膈膨升；波浪膈一、正常X線表現橫膈 （diaphragm）正常膈肌和膈角正常膈肌和膈角心膈角區心包脂肪墊心膈角區心包脂肪墊右側膈膨出右側膈膨出右側膈膨出膈薄弱或張力不均時，局部突起。前內側，右側常見右側膈膨出膈薄弱或張力不均時，局部突起。波浪膈吸氣時膈肌受肋骨牽引所致，誤為胸膜粘連波浪

16、膈吸氣時膈肌受肋骨牽引所致，誤為胸膜粘連正常胸片表現正常胸片表現胸部影像診斷-正常影像課件二、正常CT表現胸壁 （chest wall）用軟組織窗和骨窗觀察軟組織胸壁肌肉呈軟組織密度，肌間可見薄層脂肪女性乳腺位于前胸壁兩側腋窩區充滿脂肪，內可見血管、小淋巴結骨骼顯示胸廓骨骼一個CT斷面能夠顯示多根肋骨，從前向后逐漸遞增第一肋軟骨鈣化和胸肋關節易誤認為肺內病變螺旋CT容積掃描3D重建可立體顯示胸部骨骼二、正常CT表現胸壁 （chest wall）胸壁正常結構胸壁正常結構胸壁正常結構胸壁正常結構肋軟骨及其鈣化肋軟骨及其鈣化胸肋關節易誤為肺內病變胸肋關節易誤為肺內病變胸壁正常結構fracture骨折

17、fracture胸壁正常結構fracture骨折fracture肋骨骨折肋骨骨折二、正常CT表現氣管 （trachea）解剖：位于中線，前及兩側壁為軟骨，后壁為纖維膜CT表現呈圓形、橢圓形或馬蹄形壁薄，均勻光滑，小于4mm自上腔靜脈起始至奇靜脈弓右后壁緊鄰肺組織老年人，氣管壁可見生理性鈣化二、正常CT表現氣管 （trachea）氣管形態肺氣腫刀鞘狀氣管氣管形態肺氣腫刀鞘狀氣管017421氣管壁、支氣管壁生理性鈣化 M 76歲 017421氣管壁、支氣管壁生理性鈣化 M 76歲 二、正常CT表現支氣管 （bronchus）常規CT掃描能顯示段及段以上支氣管氣管在隆突分為左、右主支氣管右主支氣管較

18、左側短而粗支氣管與掃描層面垂直時呈圓形或橢圓形，與掃描層面平行時呈管狀二、正常CT表現支氣管 （bronchus）Ap-Post-SegApical SegAnt Seg RULPost Seg RULRUL BrMain BrBr IntermediusLUL BrAnt Seg LULLingulaSup Seg LLSup Seg RLLR Middle Lobe BrAp-Post-SegApical SegAnt Seg RMed Seg RLLBasal LLLAnt Seg RLLLat & PostSeg RLLAnt-Med Seg LLLLat Seg LLLPost Se

19、g LLLMed Seg RMLLat Seg RMLMed Seg RLLBasal LLLAnt Seg RL多平面重組顯示主支氣管腔內病變多平面重組顯示主支氣管腔內病變VR和MinMIP顯示支氣管樹VR和MinMIP顯示支氣管樹MPR和仿真內鏡技術顯示氣管病變MPR和仿真內鏡技術顯示氣管病變二、正常CT表現胸膜 （pleura）常規CT掃描表現斜裂表現為帶狀無肺紋理區水平裂表現為類圓形無肺紋理或少紋理區薄層或HRCT表現：呈細線狀影正常肋胸膜僅在肋間、椎旁可見，肋骨內側面不顯示，若顯示即為增厚下肺韌帶：兩側胸膜反折在肺門下方形成下肺韌帶先天變異：奇葉二、正常CT表現胸膜 （pleura）

20、10mm層厚1.5mm層厚10mm層厚1.5mm層厚MPR顯示正常葉間胸膜MPR顯示正常葉間胸膜正常肋胸膜正常肋胸膜肋胸膜和葉間胸膜增厚肋胸膜和葉間胸膜增厚下肺韌帶和膈神經下肺韌帶和膈神經奇葉和奇葉裂奇葉和奇葉裂奇葉和奇葉裂奇葉和奇葉裂二、正常CT表現肺葉和肺段 （lobes and segments）肺葉：根據葉間胸膜識別各肺葉位置肺段：肺段間無胸膜分隔，依據支氣管和血管的分布判斷支氣管和肺動脈走行在段中心，肺靜脈位于段邊緣二、正常CT表現肺葉和肺段 （lobes and segme正常肺段1 尖段 尖后段2 后段3 前段4 外側段5 內側段6 上段（背段）7 內基底段8 前基底段9 外基底

21、段10 后基底段正常肺段1 尖段正常肺段1 尖段 尖后段2 后段3 前段4 外側段5 內側段6 上段（背段）7 內基底段8 前基底段9 外基底段10 后基底段正常肺段1 尖段二、正常CT表現次級肺小葉 （secondary pulmonary lobule）HRCT能顯示的最小肺解剖結構Muller 首先提出由不同數量的肺腺泡組成呈多邊形，直徑約1-2.5cm正常時，HRCT不顯示，當小葉間隔增厚時可顯示次級肺小葉輪廓二、正常CT表現次級肺小葉 （secondary pulmo二、正常CT表現次級肺小葉 （secondary pulmonary lobule）由三個基本結構組成小葉核心由小葉動

22、脈和細支氣管組成細支氣管不顯示，小葉動脈呈點狀或線狀小葉間隔構成小葉邊緣，包括結締組織、淋巴道和小靜脈正常小葉間隔不顯示小葉實質由呼吸性細支氣管和肺泡組成二、正常CT表現次級肺小葉 （secondary pulmo次級肺小葉（示意圖）次級肺小葉（示意圖）次級肺小葉（示意圖）次級肺小葉（示意圖）小葉間隔增厚 （圖）小葉間隔增厚 （圖）小葉間隔增厚（肺水腫，液體積聚在小葉間隔內）小葉間隔增厚小葉核心結構異常表現點狀、結節狀或樹芽樣影小葉核心結構異常表現點狀、結節狀或樹芽樣影二、正常CT表現次級肺小葉 （secondary pulmonary lobule）支氣管血管束由支氣管、血管和周圍結締組織組

23、成肺動脈與同名支氣管伴行，肺靜脈不與支氣管伴行肺血墜積效應仰臥位由于血流分布和動力影響，背側血管較粗、模糊，俯臥位時消失二、正常CT表現次級肺小葉 （secondary pulmo支氣管血管束正常支氣管血管束正常支氣管血管束增厚，不光滑（結節病）支氣管血管束增厚，不光滑（結節病）墜積效應仰臥位俯臥位墜積效應仰臥位俯臥位二、正常CT表現肺門 （hilum）右肺門最上部（尖段B）：內側尖段A，外側右上肺V后支上肺門（右主支氣管）：上葉B，前后段B，前干，上肺V后支中肺門（中間B）：中間B，前外葉間肺A，前緣上肺V下肺門（中葉B）：中葉B，內外段B，背段B，右下肺A最下肺門（基底段B）：基底段B，基

24、底段肺A，右下肺V二、正常CT表現肺門 （hilum）二、正常CT表現肺門 （hilum）左肺門最上部（尖后段B）：尖后段B，尖后段A，外左上肺V后支上肺門（左肺動脈）：左肺動脈，尖后段B中肺門（左上B）：左上葉B，后方左肺A，前左上肺V下肺門（下葉B）：舌段B，背段B，左肺A最下肺門（基底段B）：基底段B，基底段肺A，左下肺V二、正常CT表現肺門 （hilum）胸部影像診斷-正常影像課件胸部影像診斷-正常影像課件二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）心臟和心包 （heart and pericardium）平掃心腔和心肌密度相同，貧血時心腔密度低于心肌增強后可分辨心腔和心肌結構左右

25、心膈角區見心包脂肪墊心包呈細線狀影，厚度小于2mm二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）RVLVRALA正常心臟和心包左圖：平掃，正常心包，心腔和壁密度近似右圖：增強，心腔內對比劑充盈，與心肌容易區分RVLVRALA正常心臟和心包左圖：平掃，正常心包，心腔和壁心包增厚左圖：心包積液，心腔密度減低，兩側胸腔積液右圖：心包積液，心包增厚，兩側胸腔積液心包增厚左圖：心包積液，心腔密度減低，兩側胸腔積液二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）胸腺 （thymus）位于前縱隔血管前間隙呈兩側葉、箭頭或三角形形態、密度隨年齡和機體狀態而變化青少年呈軟組織密度，隨脂肪替代密度逐漸減低，老年

26、幾乎呈脂肪密度胸腺測量寬度：20歲前小于1.8cm；20歲以后小于1.3cm二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）胸部影像診斷-正常影像課件胸腺增生 男，38歲重癥肌無力史增強CT，胸腺彌漫性增大，密度增高胸腺增生 男，38歲重癥肌無力史增強CT，胸腺彌漫性增二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）縱隔間隙：被脂肪組織填充，其內可見數個小淋巴結，短徑小于1cm；是縱隔淋巴結發生的區域胸骨后間隙血管前間隙 氣管前間隙主肺動脈窗隆突下間隙膈腳后間隙二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）正常縱隔可見小淋巴結正常縱隔可見小淋巴結縱隔、肺門鈣化淋巴結縱隔、肺門鈣化淋巴結正常縱

27、隔間隙和淋巴結增大血管前、氣管前、主肺動脈窗間隙淋巴結增大正常縱隔間隙和淋巴結增大血管前、氣管前、主肺動脈窗間隙淋巴結正常縱隔間隙和淋巴結增大隆突下、椎旁、膈腳后淋巴結增大正常縱隔間隙和淋巴結增大隆突下、椎旁、膈腳后淋巴結增大二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）食管位于后縱隔腔內含氣或不含氣壁厚不超過4mm二、正常CT表現縱隔 （mediastinum）正常食管和食管壁增厚正常食管和食管壁增厚正常食管裂孔和食管裂孔疝正常食管裂孔和食管裂孔疝二、正常CT表現橫膈 （diaphragm）前膈肌附于劍突和肋軟骨，光滑或波浪狀后下部形成兩側膈肌腳，附著于腰椎體的前外側兩側膈肌腳可局部增厚呈

28、結節樣二、正常CT表現橫膈 （diaphragm）正常膈肌表現正常膈肌表現 四、正常MRI表現（1） 胸壁 肌肉：T1WI、T2WI均呈中等信號 脂肪：T1WI呈高信號、 T2WI呈較高信號 骨皮質： T1WI、T2WI均呈低信號 松質骨： T1WI、T2WI均呈較高信號 肋軟骨：低于松質骨、高于皮質骨 四、正常MRI表現（1） 胸壁四、正常MRI表現（2）縱隔氣管、主支氣管：氣體呈低信號、管壁呈中等信號心臟、大血管：血流呈低信號（SE序列），管壁呈中等信號；大血管搏動可引起偽影胸腺：圓、橢圓或三角形；兒童期T1WI信號低于脂肪，隨年齡增長被脂肪信號代替四、正常MRI表現（2）縱隔四、正常MR

29、I表現（3）縱隔食管：管壁中等信號，厚約3mm淋巴結：短徑應10mm，信號強度低于脂肪心包：線狀低信號影，厚度 2mm縱隔脂肪間隙：同CT四、正常MRI表現（3）縱隔四、正常MRI表現（4）肺門肺動、靜脈，SE序列呈低信號，GRE序列可呈高信號；支氣管、脂肪、結締組織和淋巴組織肺實質信號強度略高于空氣，呈低信號 四、正常MRI表現（4）肺門四、正常MRI表現（5）胸膜 可見前聯合線，其他部位胸膜不能顯示橫膈信號低于肝脾，厚度約23cm；膈腳呈弧線狀，繞過主動脈前方，止于腰椎椎體冠狀面、矢狀面顯示橫膈形態較好四、正常MRI表現（5）胸膜 正常胸部T1WI（圖）正常胸部T1WI（圖）正常胸部T2WI（圖）正常胸部T2WI（圖）T1WIT1WIT2WIT2WIT2抑脂T2抑脂胸部MR冠狀位像（圖）胸部MR冠狀位像（圖）DWIDWI第三節 觀察、分析和診斷第三節 觀察、分析和診斷一、X線觀察、分析和診斷分析胸片時應注意：(1)投照條件是否恰當；(2)投照位置是否正確；(3)兩側胸廓是否對稱；(4)縱隔位置是否居中；(5)橫膈高度是否正常分析病變時應注意：病變部位與數目；形態與大小；密度與邊緣；對鄰近結構的影響一、X線觀察、分析