1、ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） 2014ESC指南European Heart J , 2014 基本概念2014ESC指南European Heart 基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統或右心血栓堵塞肺動脈或其分

2、枝引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE基本概念深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統稱為VTE.基本概念深靜脈血栓形成（deep veno

3、us thromb基本概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺組織不易發生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發生肺梗死。基本概念肺梗死（pulmonary infarction,P靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 強易患因素（OR10） 下肢骨折；3個月內因心力衰竭，心房顫動或心房撲動入院；髖關節或膝關節置換術；嚴重創傷；3月內發生心肌梗死；既往VTE

4、；脊髓損傷弱易患因素（OR2）臥床休息大于3天；糖尿病；高血壓；長時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術；肥胖；妊娠；靜脈曲張 易患因素 中等易患因素（OR 29） 膝關節鏡手術；自身免疫疾病；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 RV擴張 RV室壁張力 神經因子激活 心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血 心源性休克右心室后負荷壓力增高RV收縮性 RV輸出量 LV前負荷 低CO 體循環血壓 RV冠狀動脈灌注 RV02供應死亡病理生理RV擴張 RV室壁

5、張力 神經因子激活心源性休克右心室后負荷壓肺栓塞的自然病程PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現后1小時內。510PE表現有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據；90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的0.55的被治療過的PE患者出現慢性血栓栓塞性肺高壓未經抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內復發肺栓塞的自然病程PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞的臨床表現 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11

6、7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動過速 26 23%DVT體征 26 10%發熱 7 17%面色蒼白 11 9%三聯征的發生率不足20%肺栓塞的臨床表現 癥狀 確診 排除 體征肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)CT掃描: SDCT 和MDCT肺動脈造影（或CTPA）心臟超聲肺栓塞診斷方法D-D二聚體APE診療流程 臨床可能性評分系統 （Wells評分）變量 分值易發因素既往有DVT或PE 1.5近期有手術或制動 1.5腫瘤 1癥狀咯血 1體征HR100bpm 1.5DVT臨床癥狀 3診斷其他疾病的可能性小

7、于PE 3臨床可能性：低度6.0 APE診療流程 臨床APE診療流程 肺栓塞嚴重指數評分（PESI）年齡551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏110次/分1分收縮壓100mmHg1分動脈血氧飽和度90%1分APE診療流程年齡551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

8、APE診療流程急性肺栓塞危險分層的主要指標APE診療流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行CTPA檢查 否 是 超聲心動圖 右心負荷 CTPA 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTPA檢查條件 且病情穩定 按肺栓塞治療 尋找其他病因尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）診斷策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分規則）低度或中度可能 高度可能 D二聚體 CTPA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 CTPA 不治療 治

9、療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）PE治療策略PE治療策略PE治療一般處理呼吸循環支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者PE治療一般處理僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患PE治療：一般處理重癥監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛PE治療：一般處理重癥監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、

10、心PE治療：呼吸循環支持治療呼吸支持經鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經面罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環支持治療呼吸支持PE治療：呼吸循環支持治療循環支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。PE治療：呼吸循環支持治療循環支持PE治療：溶栓心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無

11、絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規溶栓治療。對于一些中高危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。PE治療：溶栓心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2

12、小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA： 100mg靜點2小時 或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險！溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內缺血性腦卒中 中樞神經系統損傷或腫瘤 3周內大創傷、外科手術、頭部損傷 近一月內胃腸道出血 已知的活動性出血相對禁忌證 6個月內短暫

13、性腦缺血發作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺 創傷性心肺復蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內膜炎 活動性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證PE治療：抗凝初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發栓塞事件。長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療：抗凝初始抗凝治療抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素

14、 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝抗凝治療普通肝素應用指征血流動力學不穩定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高危患者）。 腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統清除，不經腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監測。 抗凝治療普通肝素應用指征抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴

15、注，首劑負荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負 根據體重調整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調節 秒 控制倍數 首劑負荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 35 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續給藥 根據體重調整普通肝素用量的“Raschke”方案 低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時間En

16、oxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達肝素）7.5 mg (體重50100 kg)10 mg (體重100 kg)DVT抗凝治療臨床按體質量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時抗凝治療 肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，對于年輕（小于

17、60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間。抗凝治療 肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.03抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.55患者）發展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據血栓形成的誘發因素類型決定抗凝時程。抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3抗凝治療時程由暫時或可逆

18、性誘發因素（服用雌激素、臨時制動、創傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發因素的首次肺栓塞患者（特發性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發生的無誘發因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。抗凝治療時程由暫時或可逆性誘發因素（服用雌激素、臨時制動、創下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發者高危患者的預防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；

19、行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；嚴重肺動脈高壓或肺心病者。 因濾器只能預防肺栓塞復發，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現的一組綜合征，是APE的長期并發癥。有文獻報告：APE后前兩年內約0.1%9.1%的患者會演變為CTEPH。 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）CTEPH是以呼吸困難慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）CTEPH診斷流程慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）CTEPH診斷流程慢性

20、血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）CTEPH治療流程慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）CTEPH治療流程歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會課件ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會課件ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會課件自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。 2出現 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平 3

21、發展 (1)原因： 甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路 3發展修筑權救亡圖存京張鐵路 二、水運與航空 1水運 (1)1872年, 正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制 。 (2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“ ”；此后十年間，

22、航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設 ，郵傳正式脫離海關。 (2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯大會 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉變了人們的

23、思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩 2電訊臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘 依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖

24、擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。 依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。串點成面握全局串點成面握全局ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會課件 一、近代交通業發展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。 (2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。 (3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。 一、近代交通業發展的原因、特點及影響 2特點 (1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。 (2)近

25、代中國交通業受到西方列強的控制和操縱。 (3)地域之間的發展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。 2特點1李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦()A打破了外商對中國航運業的壟斷B阻止了外國對中國的經濟侵略C標志著中國近代化的起步D使李鴻章轉變為民族資本家1李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的

26、代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。 二、

27、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會課件典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人 解析由材料信息“19

28、世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C 解析由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居題組沖關1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是 ()A公路運輸 B鐵路運輸C輪船運輸 D航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C題組沖關1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權益B西方

29、國家學習中國文化C西方列強掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯軍侵略中國2. 右圖是1909年民呼日報上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的ESC急性肺栓塞浙江醫院呼吸科科會課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是 () A電報業 B大眾報業 C鐵路交通業 D輪船航運業 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近題組沖關3假如某愛國實業家在20世紀初需要了解