1、MARS人工肝治療體會山東省千佛山醫(yī)院 徐昌青mars人工肝治療體會1MARS人工肝治療體會山東省千佛山醫(yī)院 徐昌青mars 各種原因所致的重型肝炎、肝臟功能不全和肝臟功能衰竭臨床上十分常見，一般內(nèi)科藥物治療效果差，死亡率一直居高 不下，成為危及重型肝病患者生命的主要原因。mars人工肝治療體會2 各種原因所致的重型肝炎、肝臟功能不全和肝臟功能衰竭臨床Only available therapy so far:Liver transplantationmars人工肝治療體會3Only available therapy so far:存在問題供體短缺等待時(shí)間高額費(fèi)用并發(fā)癥免疫抑制治療文化觀念移

2、植的必要性?mars人工肝治療體會4存在問題供體短缺mars人工肝治療體會4人工肝支持系統(tǒng)mars人工肝治療體會5人工肝支持系統(tǒng)mars人工肝治療體會5MARS 主要適應(yīng)證?肝功能障礙肝細(xì)胞功能衰竭慢性肝病代償急性肝衰竭慢性肝病急性失代償慢性膽汁淤積綜合征肝移植后肝衰竭肝膽手術(shù)后肝衰竭M(jìn)ARS 治療 適應(yīng)證mars人工肝治療體會6MARS 主要適應(yīng)證?肝功能障礙肝細(xì)胞功能衰竭慢性死亡率80 100 %肝功衰竭重點(diǎn)是穩(wěn)定改善病情，使病人度過危險(xiǎn)期使肝臟細(xì)胞功能有機(jī)會再生恢復(fù)或是過渡到肝移植。Williams R, Wendon J, Kings College LondonHepatology

3、1994, 20: S5-S10人工肝臟支持治療的目的mars人工肝治療體會7死亡率肝功衰竭重點(diǎn)是穩(wěn)定改善病情，使病人度過危險(xiǎn)期Willi MARS由Stange和Mitzner共同研制，它屬于一種新型的血液透析濾過裝置，主要用于各種原因?qū)е碌母喂δ芩ソ叩闹委煛?mars人工肝治療體會8 MARS由Stange和Mitzner 其原理是應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，通過MARS(模擬肝細(xì)胞膜)和白蛋白透析(模擬肝臟解毒過程)選擇性地有效清除體內(nèi)代謝毒素。mars人工肝治療體會9 其原理是應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，通過MAR 與血液凈化原理不同的是它采用了一種特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并與吸附器、普通透析

4、器相結(jié)合，全面進(jìn)行毒素的清除，更加高效經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行體外人工肝治療。mars人工肝治療體會10 與血液凈化原理不同的是它采用了一種特MARS 治療流程圖mars人工肝治療體會11MARS 治療流程圖mars人工肝治療體會11mars人工肝治療體會12mars人工肝治療體會12肝細(xì)胞對蛋白結(jié)合代謝產(chǎn)物的生物轉(zhuǎn)化血漿白蛋白細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白生物轉(zhuǎn)化毒素膽酸等mars人工肝治療體會13肝細(xì)胞對蛋白結(jié)合代謝產(chǎn)物的生物轉(zhuǎn)化血漿白蛋白細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白生 MARS 透析膜MARS-Flux中空纖維狀截面 “正是由于這種新型膜和連續(xù)在線仿生解毒程序，使得清除比如膽紅素、膽酸以及其它各種分布容積大的蛋白結(jié)合毒素變得高效合

5、理”Journal of Hepatology 31, 1999 Transplantation Proceedings 31, 1999 Artificial Organs, Vol 23, No 4, 1999 ASAIO J. 1999 Jan-Feb;45(1) ASAIO J. 1997 Sept.-Oct. 43mars人工肝治療體會14 MARS 透析膜MARS-Flux“正是由于這種新型膜和MARS可以有效清除的代謝物質(zhì)膽紅素膽酸中短鏈脂肪酸/毒性脂肪酸芳香族氨基酸（提升Fischer指數(shù)） NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì) 血氨色氨酸以及吲哚/酚類代謝產(chǎn)物肌酐尿素氮白介素-

6、6TNF-苯二氮卓類銅及其它MARS(1) Sorkine. Crit Care Med 2001;29(2) Awad. Surgery 2001;130 (3) Novelli. Transpl Proc 2001;33(4) Mitzner. J Am Soc Nephr 2001;12(5) Stange. Liver Transpl 2000;6(6) Sorkine. Transpl Proc 2001;33(7) Schmidt. Liver transpl 2001;7mars人工肝治療體會15MARS可以有效清除的代謝物質(zhì)膽紅素膽酸中 臨床應(yīng)用和研究充分證實(shí)了MARS能有效替

7、代肝臟解毒功能，清除肝衰竭時(shí)累積的多種毒素，為肝細(xì)胞的再生和恢復(fù)創(chuàng)造條件。mars人工肝治療體會16 mars人工肝治療體會16MARS治療前后透析器變化mars人工肝治療體會17MARS治療前后透析器變化mars人工肝治療體會17 此外，還可糾正患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善患者肝、腎及腦等多臟器功能損傷，有可能使患者完全恢復(fù)、度過危險(xiǎn)期、準(zhǔn)備和過渡到肝移植或避免再次肝移植。mars人工肝治療體會18 此外，還可糾正患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，穩(wěn)定 患者初，女，42歲，因“直腸癌術(shù)后3月余，胃惡性淋巴瘤術(shù)后2月余”入于2005年10月11日住腫瘤科，行CF+FUDR+ OXA方案化療1周期

8、。既往有乙肝病史10余年，有輸血史。住院過程中逐漸出現(xiàn)乏力、納差、嗜睡，于2005年11月4日5pm由腫瘤科轉(zhuǎn)入我科。 mars人工肝治療體會19 患者初，女，42歲，因“直腸癌術(shù)后3月余 查體：神志尚清，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，全身皮膚粘膜、鞏膜明顯黃染，撲翼樣震顫陽性，腹部平坦，腹部正中可見一長約25cm手術(shù)疤痕，下腹部可見一長約10cm手術(shù)疤痕，全腹壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝濁音界位于右鎖骨中線第五肋間。移動(dòng)性濁音可疑陽性。腸鳴音3-4次/分。雙下肢不腫。 mars人工肝治療體會20 查體：神志尚清，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，全身皮膚粘膜、鞏肝功能：ALT 456U/L AST 1000U/

9、L TBIL 243.2mol/L DBIL 157.8mol/L TBA 711.84mol/L 膽固醇 1.39mmol/L A 33.8g/L G 20g/L AFP 15.95ng/ml 血凝指標(biāo)：PT 48.2s PTa 10% FIB 1.02g/L APTT 99s。HBV-DNA 9.85*105基因拷貝/ml.抗HCV （）。mars人工肝治療體會21肝功能：ALT 456U/L AST 1000U/L T診斷為：1.重癥肝炎（慢肝急變，乙肝+丙肝+藥物）肝性腦病（期） 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎2.直腸腺癌（中度分化）術(shù)后 3.胃竇非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞性）。 mars人工肝治療體

10、會22診斷為：1.重癥肝炎（慢肝急變，乙肝+丙肝+藥物）肝性腦病（轉(zhuǎn)入我科后立即給予甘利欣、促肝細(xì)胞生長素、白蛋白等藥物治療，并行 MARS人工肝治療，2005年11月5日1am神志一度轉(zhuǎn)清，自5pm再度處于淺昏迷狀態(tài)并迅速加重，以后又給予MARS人工肝治療5次，于2005年11月15日神志轉(zhuǎn)清，能回答簡單問題。 mars人工肝治療體會23轉(zhuǎn)入我科后立即給予甘利欣、促肝細(xì)胞生長素、白蛋白等藥物治療，治療過程中，患者出現(xiàn)凝血機(jī)制極差，血凝各指標(biāo)均測不到，血小板最低10109/L。D-二聚體最高16.7mg/L。積極給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、血小板等改善凝血功能。AFP 由15.95ng/m

11、l下降為3.46ng/ml。黃疸逐步加重，總膽紅素由243.2mol/L上升為569.8mol/L。mars人工肝治療體會24治療過程中，患者出現(xiàn)凝血機(jī)制極差，血凝各指標(biāo)均測不到，血小板以后繼續(xù)血漿置換及持續(xù)床邊血液濾過及積極保肝、退黃及促肝細(xì)胞生長素、抗感染等治療,患者病情逐漸好轉(zhuǎn),于2006年4月6日肝功能基本正常出院。經(jīng)隨訪，患者自2006年9月已恢復(fù)正常工作和生活，重新回到了教育崗位。目前擔(dān)任高二年級幾何高級教師。mars人工肝治療體會25以后繼續(xù)血漿置換及持續(xù)床邊血液濾過及積極保肝、退黃及促肝細(xì)胞我們的體會是：對于急性肝衰竭或慢肝急變伴期肝性腦病的患者，亦不應(yīng)放棄搶救，經(jīng)積極人工肝支

12、持治療及內(nèi)科保守治療，患者仍可能預(yù)后良好，并有可能避免肝移植。mars人工肝治療體會26我們的體會是：對于急性肝衰竭或慢肝急變伴期肝性腦病的患者， 在治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)冷，輕微胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，過敏反應(yīng)，對癥處理后均可緩解。個(gè)別患者連續(xù)MARS治療后可有血小板和血紅蛋白的下降，但停止MARS治療數(shù)天后即可恢復(fù)。無其它特殊并發(fā)癥。 mars人工肝治療體會27 在治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)冷，輕微胃MARS人工肝治療前后血液各指標(biāo)變化 日期 TBIL（mol/l） TBA（mol/l） BUN(mmol/l) Cr（mol/l） 血氨（mol/l） 11.4 1治療前治療后 274.1225.6 702.3560.2 4.52.2 3521 172157 11.5 2治療前治療后 308.9260 491.85293.1 3.61.9 4124 21682 11.7 3治療前治療后290.6275.9 315.980.11 2.451.32 51.845 18465 11.13 4治療前治療后 3