1、臨床類醫師資格實踐技能考試輔導 南京軍區南京總醫院 麻醉科李 偉 彥人工呼吸術以口對口人工呼吸為例（一）準備工作迅速將患者安置于硬板床或平地上，如在軟床上搶救，應在患者背部加墊木板清潔手帕或紗布一塊備用操作者位于患者一側（二）操作方法通暢氣道松解患者衣領及褲帶操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸清除患者口腔內異物（包括假牙、粘液及嘔吐物等），以保持氣道通暢判斷有無自主呼吸 將耳朵貼近患者口鼻，傾聽或感覺有無呼吸并觀察胸部有無起伏35秒（二）操作方法口對口人工呼吸法以兩層紗布蓋于患者口上，用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖

2、與耳垂的連線與地面垂直，將患者氣道打開操作者深吸一口氣后張開口緊貼并完全包住患者的口部，用力吹氣至患者胸部上抬為止（如在模型上進行，應見綠燈亮，方為有效）一次吹氣完畢后立即與患者口部脫離，吸入新鮮空氣，以便作下一次吹氣，同時使患者的口張開，捏鼻的手也應放松，以便患者自然呼氣吹氣頻率：成人吹氣1216次/分，兒童20次/分吹氣量：8001200ml/次注意事項人工呼吸時需捏閉患者雙側鼻孔，口緊包住患者口部，保證氣道不漏氣人工呼吸同時，需觀察患者胸壁的起伏、感覺吹氣時患者的氣道阻力和在吹氣間歇有無呼氣（四）簡答題簡述人工呼吸術的適應證。答：心搏驟停，因麻醉、電擊、中毒、頸椎骨折及其他傷病所引起的呼

3、吸麻痹者。口對口人工呼吸失敗的常見原因有哪些？答：（1）口對口接觸不嚴，肺充氣效果差。（2）呼吸道阻塞情況未解除，如舌后墜、呼吸道內異物（粘液、嘔吐物等）使通氣不暢，甚至阻塞氣道。（3）與原發疾病和病人的整體狀況有關 胸外心臟按壓術（二）操作方法確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：發紺，瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救施行胸外按壓術解開患者上衣，暴露胸部按壓部位：在胸骨中下1/3交界處，以劍突為定位標志，將示、中兩指橫放在劍突上方，

4、手指上方的胸骨正中部為按壓區，即劍突上2.55cm操作者將一手掌根部放于按壓區，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握翹起，不接觸胸壁按壓時雙肘關節伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷約45cm左右，按壓后應放松，使胸廓彈回原來形狀。放松時手掌跟部不離開胸壁定位點，以免手移位擠壓和放松時間大致相等，并應平穩、規律、均勻的進行，不能間斷。按壓頻率80100次/分單人操作，胸外心臟按壓每15次作人工呼吸2次（15：2），兩人操作每按壓5次作人工呼吸1次（5：1）小兒按壓可用單手進行，胸骨壓低3cm，頻率100次

5、/分。新生兒用兩指按壓，胸骨壓低2cm，頻率120次/分主要有效指標 頸動脈可觸及搏動，收縮壓在60mmHg以上；發紺減退，瞳孔逐漸回縮；自主呼吸恢復；神志逐漸恢復；（三）注意事項按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側，切勿擠壓胸骨下端劍突處按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓按壓需均勻、有節奏，切忌突然急促的猛擊在本操作的同時，應進行人工呼吸，不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10s，以免影響復蘇成功（五）簡答題簡述胸外心臟按壓術的適應證。答：各種創傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心搏驟停。胸外心臟按壓術的主要并發癥

6、有哪些？答：肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝臟或脾臟破裂、脂肪栓塞等。 心內注射術（二）操作方法 確定穿刺部位：在左側第4肋間，胸骨左緣旁開1.52.0cm處。常規消毒、鋪巾、戴手套。遵醫囑在心內注射器內準確抽入藥物。持心內注射器從確定的穿刺點處垂直刺入45cm，抽得回血后，將藥物快速注入（0.1%腎上腺素0.51ml）。注射完畢拔針后，繼續胸外按壓術（注意：施行心內注射術必須準確、快速，術中暫停胸外擠壓勿超過1015s）。觀察心臟復蘇情況（三）注意事項穿刺針頭要細長，質地要硬韌，以確保能穿入心臟穿刺部位定位準確，避免引起氣胸或損傷冠狀血管。嚴格無菌操作抽到回血后才

7、能注入藥物，切忌將藥物注入心肌內，以免引起心律失常或心肌壞死（四）考試質量要求熟悉心內注射適應證心內注射定位及消毒正確藥物選擇與適應證相符合穿刺操作正確熟悉心內注射的注意點（五）簡答題簡述心內注射術的適應證。答：心臟停搏患者，尤其是在建立靜脈通道前的患者。心內注射術的并發癥有哪些？答：心內注射術易致氣胸、冠狀動脈損傷、心肌損傷、心包填塞等，影響復蘇成功；可能因藥物誤注入心肌導致難治性心律失常、心肌壞死；心內注射時需停止胸外心臟按壓、延誤腦、腎等臟器血液供應。 電除顫術（一）準備工作施術者著工作衣、戴工作帽、口罩除顫器，電極板導電糊或生理鹽水墊急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等（三）注

8、意事項一旦室顫發生，盡快采取心臟復蘇措施，在顫動波粗大期內進行電除顫為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應較大，200300J，以期除顫一次成功可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產生粗大波（四）考試質量要求確認心電圖提示室顫或室撲能連接電除顫器、選擇非同步、充電300360J兩電極板放置部位正確操作過程快速、流暢、正確氣管插管術（一）適應癥窒息或心跳呼吸驟停任何原因所致的呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者任何原因引起的呼吸保護反射（咳嗽、吞咽反射）遲鈍或消失，如溺水、中毒、外傷、電擊、反復驚厥發作、癲癇持續狀態所引起的昏迷等全身麻醉（二）禁忌癥急性咽頰炎、喉水腫、氣管

9、粘膜下血腫主動脈瘤壓迫氣管時（三）準備工作器具準備： 麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導管、導管管芯、插管鉗、牙墊、噴霧器、膠布、注射器、吸引器、呼吸器等藥品準備： 鎮靜藥、肌松藥、預防和制止插管反應的藥物（四）操作方法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊術者位于患者頭端，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用食指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷置入喉鏡 左手持麻醉喉鏡自病人右口角置入，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再向前置入咽部，既可見到會厭如用直接喉鏡，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露

10、聲門；如用彎喉鏡，只需將其遠端伸入舌根與會厭咽面的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門以1%地卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面右手以持筆狀持氣管導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內，拔出導管管芯。壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊，退出喉鏡，用膠布將導管和牙墊妥善固定連接呼吸器，套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內（五）注意事項合并癥多數與導管過粗有關，應特別注意管徑的大小，型號略小為宜帶套囊管的外徑要比同樣內徑的無套囊管大半號插管困難時，除非絕對必要，不應強行插管如聲門，應換小一號的導管。氣管最狹窄處是聲門下1cm處向上提拉喉

11、鏡手柄時忌以門齒為支點（六）考試質量要求明確氣管插管的適應癥準備物質齊全操作步驟完整、正確導管深度適宜，固定可靠（七）簡答題1氣管插管即時并發癥有哪些？ 答：牙齒及口腔軟組織損傷；高血壓、心律失常；顱內壓增高；誤入食管等。2氣管插管后的管理應注意什么? 答: 1. 確定導管通暢在位：聽診、X線。末端在隆突上12cm。2.定期進行分泌物吸引（輕柔及嚴格無菌）。3. 在吸痰過程中心動過緩或呼吸暫停，以純氧過度通氣數分鐘呼吸機的使用（一）適應證嚴重通氣不足：各種原因（腦炎、鎮靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質炎、格林-巴利綜合征、傳染性多發性神經根炎、重癥肌無力

12、等）引起的急、慢性呼吸衰竭嚴重換氣功能障礙：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），內科治療無效的急性肺水腫、嚴重的肺部感染嚴重的呼吸功能消耗：藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術后等心肺復蘇（二）指征臨床指征：呼吸淺、慢、不規則，極度呼吸困難，呼吸欲停或停止，呼吸35次/分以上，意識障礙血氣分析指征：pH7.207.25；急性呼吸衰竭時PaCO2 6070mmHg(8.009.33kPa)，慢性呼吸衰竭時PaCO2 7080mmHg(9.3310.7kPa)；吸FiO2 0.40的氧30min后PaO2仍小于50mmHg(6.67kPa)（三）禁忌證未經引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大

13、量胸腔積液巨大的肺大泡或肺囊腫大咯血或嚴重誤吸所致的窒息性呼吸衰竭（先通暢氣道通氣或吸出氣道阻塞物的同時高頻通氣）低血容量性休克未補足血容量之前肺膿腫、嚴重活動性肺結核（強有效的抗感染、或抗結核治療，也可健側肺行單側肺通氣）心肌梗塞或嚴重的冠脈供血不足（四）準備工作檢查電源及地線是否正常檢查氧氣壓力（氧氣壓力大于10Kg），有無漏氣檢查呼吸機各項工作性能是否正常，各管道間的銜接是否嚴密，各附件是否齊全，接頭是否合套，送氣或呼氣管道是否通暢濕化瓶是否清潔，在清潔的濕化瓶中加入適量濕化水，占1/32/3的量（五）操作方法 將減壓表與氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調

14、到需要的壓力刻度。有條件的醫院可將呼吸機的氧氣輸入管插在中央管道供氧系統裝置上。連接好呼吸機的管道、濕化瓶。接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及濕化加溫器開關。呼吸機的調節：按病情需要選擇和設置各通氣參數（）潮氣量：812ml/kg。（）每分鐘通氣量：610L/分或3.54.5L/分 /m2。（）呼吸頻率：成人1220次/分，兒童1825次/分。若用SIMV，需調SIMV次數（）吸、呼時間和吸氣末正壓時間：吸/呼比（I/E）正常1/1.52.5；限制性通氣功能障礙1/1.5；阻塞性通氣功能障礙1/2；吸氣末正壓（停頓）時間（PASUE TIME）最長不超過呼吸周期的20%（占呼吸周期的吸氣時

15、間）。（）最大吸氣壓力：肺輕度病變：1520 cmH2O；肺中度病變：2025 cmH2O；肺重度病變：2530 cmH2O；肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS：4050 cmH2O。（）呼氣末正壓：38 cmH2O，小于15 cmH2O。（）吸入氣氧濃度：肺一般病變：3040%；肺中重度病變：4060%。（）吸氣流速及波形選擇：4080L/分，最好60L/分；波形：方形、減速、加速、正弦波。（）觸發靈敏度：一般預調2cmH2O（注意應用PEEP時的調節）。（）吸入氣的溫濕度：有效耗水量=濕/霧化器內的耗水量沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h：氣管內滴液量 1.52.0ml/15分。

16、濕化器溫度：3234攝氏度。 選擇通氣方式：根據病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通氣、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等。設置報警上下限范圍：包括工作壓力、氣道壓力報警上線、每分鐘通氣量報警上下限、 吸氧濃度上下、窒息報警等。 按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：如密封口罩、氣管插管、氣管套管。最后將呼吸機送氣管道末端與患者面罩或氣管導管緊密連接好，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，且密切觀察生命體征。待患者自主呼吸恢復，達到停機要求時，應及時停機。關機順序為：關呼吸機-關壓縮機-關氧氣-拔電源插頭（五）注意事項嚴密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼

17、吸機及氣道的密閉性、患者原發病的處理情況加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物及時吸出檢查呼吸機的運轉情況，根據病情及時調整參數并及時發現并糾正呼吸機的故障（六）考試質量要求會連接呼吸機的各個部件注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接保持密閉性會根據患者病情需要選擇恰當的呼吸機參數及呼吸機模式會根據病情需要選擇與患者氣道連接方式，并連接正確擠壓球囊的力度、頻率正確（七）簡答題試述人機對抗的原因答：（1）機械通氣的治療早期：氣管插管過深。（2）治療過程中病情變化：患者咳嗽。患者發熱、抽搐耗氧量增加，原定的通氣量、吸氧濃度不能滿足需要。疼痛、煩躁、體位改變等使胸壁順應性發生改變。支氣管痙攣。出現并發癥：氣胸、肺不張、肺栓塞。心臟循環功能發生改變機械通氣易發生的并發癥有哪些？答：（1）氣管插管或切開致口、鼻、頸部的損傷（2）導管所致的并發癥：導管阻塞：分泌物，導管折曲，套囊脫落，導管扭轉，內套管太細。導管誤入一側