1、品管圈活動(dòng)成果報(bào)告書主題:提高腹部大手術(shù)后規(guī)范性活動(dòng)的符合活動(dòng)單位:某某某中心醫(yī)院肝膽外科活動(dòng)時(shí)間:2020.012020.07圈長：某某某一、圈的介紹（一）圈的組成品管圈名稱紅楓葉成立日期202001部門/科室肝膽外科組別/單元護(hù)理成員人數(shù)10 人平均年齡30 歲輔導(dǎo)員某某某圈長某某某圈員資料姓名科室性別年齡學(xué)歷工作內(nèi)容某某某肝膽外科女40本科領(lǐng)導(dǎo)、組織某某某肝膽外科女30本科監(jiān)督、指導(dǎo)某某某肝膽外科女31本科資料收集某某某肝膽外科女27本科資料收集某某某肝膽外科女28本科文字錄入某某某肝膽外科女31本科記錄、資料整理某某某肝膽外科女28本科計(jì)劃、組織實(shí)施某某某肝膽外科女28本科計(jì)劃、組織實(shí)

2、施某某某肝膽外科女24專科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)某某某肝膽外科女30本科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)本期活動(dòng)主題提高腹部大手術(shù)后活動(dòng)規(guī)范性的符合率本期活動(dòng)時(shí)間本期活動(dòng)主題提高腹部大手術(shù)后活動(dòng)規(guī)范性的符合率本期活動(dòng)時(shí)間20200101 日20200701（三）希望。（一） 選題過程：主題評(píng)價(jià)題目提高腹部大手術(shù)后規(guī)范性活動(dòng)的符合率提高健康宣教的有效性提高術(shù)后患者呼吸功能鍛煉的主動(dòng)性主題評(píng)價(jià)題目提高腹部大手術(shù)后規(guī)范性活動(dòng)的符合率提高健康宣教的有效性提高術(shù)后患者呼吸功能鍛煉的主動(dòng)性提高科室特殊藥物使用的安全性提高護(hù)理文書書寫的正確率上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序 選定44443244164138364438156236363030

3、1325423830381483464236301444分?jǐn)?shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力評(píng)價(jià)1沒聽說過不可行半年后再說吧需多個(gè)單位配合說明3偶爾告知可行明天再說需一個(gè)單位配合5常常提醒高度可行分秒必爭能自行解決注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10 人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5 分最高、3 分普通、1 分 最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。制表時(shí)間：制表人：某某某（二）本期活動(dòng)主題：提高腹部大手術(shù)后活動(dòng)規(guī)范性的符合率（三）名詞定義：PDCA 循環(huán)的方法，使護(hù)士改變范性，加速患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。主題定義：是指對(duì)科室范圍內(nèi)腹部大手術(shù)患者術(shù)后活動(dòng)規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)衡量指標(biāo)：腹部術(shù)后

4、患者術(shù)后活動(dòng)規(guī)范性符合率=A/Bx100%A=72B=同期腹部手術(shù)患者總例數(shù)腹部大手術(shù)后早期下床活動(dòng)的規(guī)范性表格術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三天（四）1、 翻身 Q2H2、 深呼吸及有效咳嗽大于 5 次3、 刷牙 2 次4、 床上坐起 2 次，每次 1020 分鐘1、 翻身 Q2H2、 深呼吸及有效咳嗽大于 5 次3、刷牙 2 次4、床上坐起 3 次，每次 1020 分鐘5、下床活動(dòng) 23 次，每次 510 分鐘1、翻身 Q2H2、深呼吸及有效咳嗽大于 5 次3、刷牙 2 次4、床上坐起 3-5 次，每次 1020 分鐘5、病房外活動(dòng) 3 次，每次 1015 分鐘1、對(duì)醫(yī)院而言：縮短平均住院日，

5、提高醫(yī)院床位利用率，提高住院患者滿意度。2、對(duì)患者而言：減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕病人不適感，減少住院費(fèi)用。3、對(duì)科室而言：提高科室圍手術(shù)期管理水平，促進(jìn)病人快速康復(fù)。4、對(duì)個(gè)人而言：提高了小組成員分析問題，解決問題的能力，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力專科護(hù)理水平5、其他：貫徹快速康復(fù)理念，采用PDCA 循環(huán)的方法，使護(hù)士改變觀念，制定一系列腹部大手術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃，制定科室常見肝膽胰脾術(shù)后規(guī)范活動(dòng)，增加活動(dòng)規(guī)范性的符合率，制定健康宣傳冊(cè)，讓患者及家屬主動(dòng)參與到本次活動(dòng)中來，提高患者在快速康復(fù)中早期活動(dòng)的依從性，規(guī)范性，加速患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。（五）參考文獻(xiàn)12009,28(17):150-15

6、0 2寇佳靚，郝良為南, 2013(23):370-371文摘:連續(xù)型電子期刊, 2015(70)羅馬琳達(dá)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)中心相關(guān)術(shù)后活動(dòng)規(guī)范膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)（2016 版）肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)外科專家共識(shí)（2015中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理三、活動(dòng)計(jì)劃擬定1234123412341234123412341周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周月份周次月份周次2020. 01 月2020 年 02 月2020 年 03 月2020 04 月2020 05 月2020 年 06 月202步驟主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)1、計(jì)劃線

7、用虛線表示，實(shí)施線用實(shí)線表示。2、依實(shí)際狀況繪制活動(dòng)進(jìn)度表，如有些月份是五周。3、每步驟計(jì)劃的時(shí)間合理。4、實(shí)施線若與計(jì)劃線不符實(shí)，步驟負(fù)責(zé)人要記錄兩者之間差異的原因。四、現(xiàn)狀把握（一）與主題相關(guān)的工作流程圖圖 2紅楓葉圈工作流程圖制作：某某某審核：某某某時(shí)間：20200118術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)本次活動(dòng)術(shù)后管理重點(diǎn)呼吸飲食臥位活動(dòng)調(diào)查表出院數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析（一）時(shí)間：2020.012020.03（二）收集對(duì)象：肝膽外科13月腹部大手術(shù)后的患者31檢查表的制定腹部手術(shù)患者規(guī)范性統(tǒng)計(jì)表（表1）時(shí)間術(shù)后第一天活動(dòng)規(guī)范性符合例數(shù)2020 1 月02020 2 月12020 3 月2術(shù)后

8、第114術(shù)后第三天活動(dòng)規(guī)范性符合例數(shù)112合計(jì)238腹部手術(shù)患者規(guī)范性統(tǒng)計(jì)表（2）時(shí)間2020 1 月2020 2 月2020 3 月合計(jì)手術(shù)患者例數(shù)1116144172 小時(shí)活動(dòng)規(guī)范性例數(shù)2381372 小時(shí)活動(dòng)不規(guī)范性例數(shù)913628查檢腹部大手術(shù)患者活動(dòng)不規(guī)范的原因（表3）時(shí)間2020 1 月2020 2 月2020 3 月合計(jì)患者疼痛47112管路影響44412家屬觀念1102醫(yī)生護(hù)士督導(dǎo)不到位0011健康宣教不到位0101合計(jì)9136283、 通過查檢計(jì)算出目前現(xiàn)況值。改善前腹部大手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)規(guī)范性符合率=72 小時(shí)內(nèi)腹部術(shù)后患者下床活動(dòng)規(guī)范性患者例數(shù)/同期腹部手術(shù)患者總例

9、數(shù)=13/41x100%=31.70%4、 制作查檢匯總統(tǒng)計(jì)表查檢匯總統(tǒng)計(jì)表缺陷分類例數(shù)占比累計(jì)百分比患者疼痛1242.85%42.85%管路影響1242.85%85.7%家屬觀念27.14%92.84%醫(yī)護(hù)督導(dǎo)不到位13.57%96.41%健康宣教不到位13.57%100.00%合計(jì)28100.00%例 數(shù)累計(jì)百分比例 數(shù)累計(jì)百分比2885.70%92.84%96.41%100.00%100%242090%80%70%161242.85%60%50%40%840121221130%20%10%0%（三）結(jié)論（通過以上圖標(biāo)的分析，找到關(guān)鍵問題，即改善重點(diǎn)改善前指標(biāo)改善前腹部大手術(shù)患者早期下床規(guī)

10、范性符合率=31.70 改善重點(diǎn)患者疼痛、 管路因素五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定：65.06%（二） 設(shè)定理由：現(xiàn)狀值=31.70改善重點(diǎn)比例=85.70% 圈能力=57.00%目標(biāo)值 = 現(xiàn)狀值 +【(1- 現(xiàn)狀值)改善重點(diǎn)圈能力】=31.70%+（1-31.70%）X85.70%57%】=65.06%改善前目標(biāo)值計(jì)劃上升幅度105%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%31.70%65.06%改善前目標(biāo)值解析（一）繪制出特性要因圖（魚骨圖。有幾個(gè)改善重點(diǎn)，繪制幾個(gè)魚骨圖。疼痛評(píng)估不到位護(hù)士疼痛知識(shí)缺乏護(hù)士患者疼痛評(píng)估工具掌握不足缺乏疼痛相關(guān)知未合理使用評(píng)估工具對(duì)

11、使用止疼藥物的擔(dān)心 疼缺乏疼痛評(píng)估工具的知識(shí)對(duì)疼痛不正確表達(dá)新觀念不被接受健康宣教適應(yīng)性差 痛因護(hù)士長對(duì)疼痛評(píng)分重視不夠缺乏系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)護(hù)士長對(duì)疼痛評(píng)分督查考核少素進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少其他制作：某某某審核：某某某時(shí)間：20200130制作：某某某審核：某某某時(shí)間：20200130（二） 要因：用評(píng)價(jià)法打分，找到要因，并在魚骨圖上標(biāo)記。問題點(diǎn)不選定問題點(diǎn)不選定患者為人員何護(hù)士患陪護(hù)者激勵(lì)疼方法護(hù)理痛宣教缺設(shè)施陷環(huán)境度多病房器具用物資料設(shè)備大中骨小骨圈員打分情況總分選定骨12345678910專業(yè)技能不足353531313532不選定醫(yī)生醫(yī)護(hù)信息溝通不良333333333330專業(yè)知識(shí)不足31131

12、1331118不選定生活習(xí)慣不好111311131114不選定身體肥胖135553111328不選定病情復(fù)雜353533535540選定專業(yè)技能不足113551355332不選定溝通能力不足335353535540選定專業(yè)知識(shí)不足553533355340選定人員配備不足313331333124不選定無陪護(hù)533333333332不選定家屬干擾535333533336不選定激勵(lì)制度不完善113111311316不選定未按激勵(lì)制度實(shí)施335113511326不選定未按護(hù)理規(guī)范實(shí)施311355531330不選定護(hù)理規(guī)范不完善131313131118不選定疼痛評(píng)估不到位535535553342選定宣教

13、時(shí)機(jī)不當(dāng)335353135334不選定未按流程宣教133313331122不選定宣教手段單一531353531332不選定鍛煉設(shè)施數(shù)量不足131353135126不選定私密性不好133313331526不選定娛樂設(shè)施不完善535353535340選定光線太暗131353135126不選定溫度不適宜535353535542選定病房不整潔133313331122不選定環(huán)境嘈雜335313531128不選定無輔助鍛煉器具131353135530不選定鍛煉器具適用性差131353135530不選定宣教資料數(shù)量不足133313331122不選定宣教資料適用性差335353535540選定鍛煉設(shè)備數(shù)量不足

14、131353135530不選定鍛煉設(shè)備陳舊335313531128不選定大圈員打分情況大圈員打分情況問題點(diǎn)不選定為患者人員何護(hù)士管陪護(hù)路激勵(lì)影方法護(hù)理響宣教缺設(shè)施陷環(huán)境度多病房器具用物資料設(shè)備中骨小骨總分選定骨12345678910專業(yè)技能不足353531313532不選定醫(yī)生醫(yī)護(hù)信息溝通不良333333333330專業(yè)知識(shí)不足311311331118不選定生活習(xí)慣不好111311131114不選定身體肥胖135553111328不選定病情復(fù)雜353533535540選定專業(yè)技能不足113551355332不選定溝通能力不足335353535540選定專業(yè)知識(shí)不足553533355340選定人

15、員配備不足313331333124不選定無陪護(hù)533333333332不選定家屬干擾535333533336不選定激勵(lì)制度不完善113111311316不選定未按激勵(lì)制度實(shí)施131313131118不選定未按固定方法實(shí)施311355531330不選定固定方法不完善535535553342選定宣教時(shí)機(jī)不當(dāng)335353135334不選定未按流程宣教133313331122不選定宣教手段單一531353531332不選定鍛煉設(shè)施數(shù)量不足131353135126不選定私密性不好133313331526不選定娛樂設(shè)施不完善535353535340選定光線太暗131353135126不選定溫度不適宜535

16、353535542選定病房不整潔133313331122不選定環(huán)境嘈雜335313531128不選定無輔助鍛煉器具131353135530不選定鍛煉器具適用性差131353135530不選定宣教資料數(shù)量不足133313331122不選定宣教資料適用性差335353535540選定無輔助固定器具131353135530不選定固定器具效果差335313531128不選定（二） 真因驗(yàn)證：兩張魚骨圖中由于部分要因重疊，全員將要因合并為8 相統(tǒng)計(jì)肝膽外科4 月、28 例腹部手術(shù)患者規(guī)范性統(tǒng)計(jì)表時(shí)間2020 年 4 月2020 年 5 月合計(jì)手術(shù)患者例數(shù)15131878 小時(shí)活動(dòng)規(guī)范性例數(shù)781578

17、小時(shí)活動(dòng)不規(guī)范性例數(shù)8513查檢缺陷例數(shù)查檢匯總統(tǒng)計(jì)表查檢原因例數(shù)查檢原因例數(shù)宣教資料適應(yīng)性差5疼痛評(píng)估不到位3固定方法不完善2病情復(fù)雜1專業(yè)知識(shí)不足1溝通能力不足1溫度不適宜0查檢原因例數(shù)占比累計(jì)百分比宣教資料適應(yīng)性差538.46%38.46%疼痛評(píng)估不到位323.08%61.54%固定方法不完善215.38%76.92%病情復(fù)雜17.69%84.62%專業(yè)知識(shí)不足17.69%92.31%溝通能力不足17.69%100%真因驗(yàn)證柏拉圖 例數(shù) 例數(shù) 累計(jì)百分比84.62%76.92%92.31%100%100%90%61.54%80%70%38.46%60%50%40%30%20%532111

18、10%0%1211109876543210（三） 確定真因真因二：疼痛評(píng)估不到位 真因三：固定方法不完善七、對(duì)策擬定問問題點(diǎn)原因分析對(duì)策方案可行性評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)性圈能力總分采納提案人負(fù)責(zé)者對(duì)策編號(hào)宣教資料適應(yīng)性差對(duì)管路維護(hù)預(yù)防、緩解疼痛方面知識(shí)少1、制作管路維護(hù)和預(yù)教時(shí)發(fā)放2、更新科室看板，增加管路維護(hù)和預(yù)防緩解疼痛知識(shí)3、制定宣傳手冊(cè)，增加相應(yīng)內(nèi)容505045145某某某某某某某某某1疼痛評(píng)估不到位導(dǎo)致未能采取有效方法緩解疼痛， 影響患者下床活動(dòng)時(shí)使用止疼藥。505040140某某某某某某某某某2征集預(yù)防緩解疼痛的金點(diǎn)子并實(shí)施固定方法不完善造成管路牽絆，影響患者活動(dòng)1生用雙縫線固定管路。2定帖固定

19、管路3、 使用腹帶收納整理管路35303095某某某某某某某某某3注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定。53110人，以“80/201011 個(gè)對(duì)策。八、 對(duì)策實(shí)施與檢討紅楓葉圈對(duì)策實(shí)施與檢討（一）對(duì)策名稱完善宣教資料對(duì)策一主要原因宣教資料適用性差改善前：對(duì)策實(shí)施：宣教資料對(duì)管路維護(hù)和預(yù)防緩解疼痛方面負(fù)責(zé)人：某某某組織知識(shí)少。實(shí)施時(shí)間：4月第1周至4月第4周對(duì)策內(nèi)容：1、制作管路維護(hù)和預(yù)防緩解疼痛宣傳頁， 宣教時(shí)發(fā)放。2、更新科室看板，增加管路維護(hù)和預(yù)防緩解疼痛知識(shí)實(shí)施地點(diǎn)：肝膽外科實(shí)施圖片PDAC對(duì)策處置：予以持續(xù)實(shí)施；對(duì)策效果確認(rèn)：制表人：某某某審核人：某

20、某某制表時(shí)間：20200403紅楓葉圈對(duì)策實(shí)施與檢討（二）對(duì)策名稱對(duì)策名稱完善評(píng)估及時(shí)采取措施對(duì)策二主要原因疼痛評(píng)估不到位改善前：對(duì)策實(shí)施：由于疼痛評(píng)估不到位導(dǎo)致未能采取有效方負(fù)責(zé)人：某某某組織法緩解疼痛，影響患者下床活動(dòng)。實(shí)施時(shí)間：5154對(duì)策內(nèi)容：實(shí)施地點(diǎn)：肝膽外科1、正確評(píng)估病人疼痛，及時(shí)使用止疼藥。實(shí)施圖片2、征集預(yù)防緩解疼痛金點(diǎn)子并實(shí)施。PDAC對(duì)策處置：對(duì)策效果確認(rèn)：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策；2.予以持續(xù)實(shí)施；制表人：某某某審核人：某某某制表時(shí)間：20200430紅楓葉圈對(duì)策實(shí)施與檢討（三）對(duì)策名稱完善固定方法對(duì)策三主要原因固定方法不完善改善前：對(duì)策實(shí)施：由于固定方法不完善

21、，造成管路牽拌，影響負(fù)責(zé)人：某某某組織患下床活動(dòng)信心。實(shí)施時(shí)間：5月第1周至5月第5周對(duì)策內(nèi)容：12、使用貼膜.導(dǎo)管固定貼固定管路。3、采用腹帶收納整理管路。實(shí)施地點(diǎn)：肝膽外科實(shí)施圖片PDAC對(duì)策處置：予以持續(xù)實(shí)施；對(duì)策效果確認(rèn)：制表人：某某某審核人：某某某制表時(shí)間：20200605九、 效果確認(rèn)檢查表的制定腹部手術(shù)患者規(guī)范性統(tǒng)計(jì)表時(shí)間手術(shù)患者例數(shù)2020 年6 月172020 年 7 月1532合計(jì)72 小時(shí)活動(dòng)規(guī)范性例數(shù)12112372 小時(shí)活動(dòng)不規(guī)范性例數(shù)549查檢腹部大手術(shù)患者活動(dòng)不規(guī)范的原因時(shí)間2020 年 6 月2020 年 7 月合計(jì)患者疼痛213管路影響123家屬觀念101醫(yī)生

22、護(hù)士督導(dǎo)不到位011健康宣教不到位101合計(jì)549表查檢匯總統(tǒng)計(jì)表缺陷分類例數(shù)占比累計(jì)百分比患者疼痛333.33%33.33%管路影響33333%66.67%家屬觀念111.11%77.78%醫(yī)護(hù)督導(dǎo)不到位111.11%88.89%對(duì)患者評(píng)估不到位111.11%100%通過查檢計(jì)算出目前現(xiàn)況值。改善后腹部大手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)規(guī)范性符合率=72 小時(shí)內(nèi)腹部術(shù)后患者下床活動(dòng)規(guī)范性患者例數(shù)/同期腹部手術(shù)患者總例數(shù)改善前目標(biāo)值改善前目標(biāo)值改善后100%90%80%105%126%71.87%65.06%=71.87%70%60%50%40%70%60%50%40%31.70%30%20%10%0%

23、改善前目標(biāo)值改善后目標(biāo)達(dá)成改善后的柏拉圖例數(shù)累計(jì)百分比88.89%77.78%88.89%77.78%66.67%33.33%876542121331110100%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%（一） 有形成果例數(shù)累計(jì)百分比2885.70%例數(shù)累計(jì)百分比2885.70%92.84%96.41%100.00%100%2490%80%2070%1642.85%60%1250%40%830%4121221120%10%00%改善后例數(shù)累計(jì)百分比100%988.89%988.89%877.78%766.67%65433.33%32133111090%80%70%60

24、%50%40%30%20%10%0%（二）無形成果總分平均總分平均QCC 手法應(yīng)用282.8363.61.3團(tuán)隊(duì)凝聚力363.6383.81.1解決問題能力323.2363.60.9影響力262.6343.41.3學(xué)習(xí)積極性323.2383.81.2個(gè)人綜合能力282.8363.61.3活動(dòng)信心363.6404.01.1成就感303.0383.81.3項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長1053項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長雷達(dá)圖：QCC手法應(yīng)用40QCC手法應(yīng)用40成就感活動(dòng)信心3020100團(tuán)隊(duì)凝聚力解決問題能力活動(dòng)前活動(dòng)后個(gè)人綜合能力影響力學(xué)習(xí)積極性十、 標(biāo)準(zhǔn)化按照本院標(biāo)準(zhǔn)化格式制定，可參考下面的格式類別：流程改善提升質(zhì)量臨床路徑名稱：提高腹部術(shù)后患者活動(dòng)時(shí)長編號(hào)主管部門肝膽外科一目的：提高