1、概念低血糖的神經系統損害在有關著作和論文中被稱作“神經性低血糖”，“低血糖腦病”，“低血糖偏癱”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性腦病”等等。現在為了便于對本病綜合征 的研究，稱做“低血糖相關的神經系統損害”較為合適10/2/20221概念低血糖的神經系統損害在有關著作和論文中被稱作“神經性低血概念定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應 神經系統癥狀與體征這一病理狀況。診斷要求：血漿葡萄糖 ()。危害：神經系統癥狀和體征等區別：低血糖癥：血糖低，有癥狀 低血糖：血糖低，可以無癥狀 低血糖反應：有癥狀，可以無血糖低10/2/20222概念定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應 10/2/

2、20正常血糖調節 正常血糖波動范圍：升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生 胰高糖素、腎上腺素、糖皮質激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉換、胰島素糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、神經系統、內分泌系統10/2/20223正常血糖調節 正常血糖波動范圍：10/2/20223 低血糖對腦的主要影響 腦的供能：血糖、酮體。 腦部沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此主要依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經每小時仍需要葡萄糖 低血糖引起的神經損害取決于：低血糖的程度、持續的時間和機體的反應性 腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經

3、核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓10/2/20224 低血糖對腦的主要影響 腦的供能：血糖、酮體。10/2/病因臨床最常見的是降糖藥物使用不當所致對胰島素過度敏感胰島素過多：胰島素瘤，異位胰島素分泌瘤反應性低血糖癥：早期糖尿病，功能性低血糖肝臟疾病中毒：藥物中毒，酒精中毒，大量食荔枝糖原累積病胃大部分切除術后腎上腺皮質或垂體前葉疾病10/2/20225病因臨床最常見的是降糖藥物使用不當所致10/2/20225發病機理低血糖的自主神經表現是由于低血糖激發交感神經系統釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質，從而產生饑餓感和多汗、乏力、頭暈、感覺異常、震顫、心悸、焦慮、心率加快、收縮壓增高等癥狀

4、。餓、弱、暈、抖、汗低血糖時中樞神經的表現本質上是中樞神經系統葡萄糖缺乏的結果，可輕可重，從精神活動的輕微損害到驚厥、昏迷甚至死亡。先是大腦皮層受抑制，繼而皮層下中樞包括基底節、下丘腦及自主神經中樞相繼累及，最后延腦活動受影響。10/2/20226發病機理低血糖的自主神經表現是由于低血糖激發交感神經系統釋放發病機理10/2/20227發病機理10/2/20227病情分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現中樞神經供能不足的表現，如嗜睡、意識障礙及認知障礙（定向力）、甚至昏迷

5、，死亡 10/2/20228病情分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解1發病機理當大腦皮層受抑制時可發生意識朦朧、定向力與識別力喪失、嗜睡、肌張力低下、震顫、精神失常等當皮層下受抑制時可出現騷動不安、痛覺過敏，可有陣攣性及舞蹈樣動作或幼稚動作等，瞳孔散大，甚至強直性驚厥、錐體束征陽性當中腦累及時可有陣攣性及張力性痙攣、扭轉痙攣、陣發性驚厥、眼軸偏斜、巴賓斯基征陽性等當延髓被波及時進入嚴重昏迷階段，可有去大腦強直、各種反射消失、瞳孔縮小、肌張力降低、呼吸減弱、血壓下降等，如歷時較久，常不易逆轉10/2/20229發病機理當大腦皮層受抑制時可發生意識朦朧、定向力與識別力喪失臨床表現

6、饑餓感、全身無力、頭暈、多汗、手顫、面白、膚冷等。這是低血糖刺激腎上腺素分泌增多所致意識障礙，嗜睡甚至昏迷癲癇發作，甚至出現癲癇持續狀態可有精神障礙，如舉止失常，定向力、判斷力、記憶力減退，伴恐懼慌亂，躁狂，木僵局灶性神經系統損害體征10/2/202210臨床表現饑餓感、全身無力、頭暈、多汗、手顫、面白、膚冷等。這臨床表現癥狀發生與血糖下降的程度、速度、持續時間及患者的機體反應性有關當血糖下降快時，體內釋放大量腎上腺素，臨床表現為饑餓、出汗、頭暈、肌體震顫、無力等交感神經興奮癥狀當血糖下降緩慢、歷時長，而致交感神經興奮癥狀不明顯，則臨床出現頭痛、頭暈、昏迷、抽搐、偏癱、尿失禁等中樞神經損害征象

7、腦部損害可導致局灶神經損害，包括腦干征、偏癱、四肢癱、截癱和發作性舞蹈徐動癥等10/2/202211臨床表現癥狀發生與血糖下降的程度、速度、持續時間及患者的機體臨床表現.因其發病突然，可以有意識障礙或肢體癱瘓，且老年人多發，故易誤診為腦血管病.意識障礙合并抽搐，易誤診為癲癇.精神癥狀，煩躁不安，易激惹，情緒激動，語無倫次，有罵人、打人，幻視有時可誤診為腦病及酒精中毒.昏迷，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，易誤診為腦疝10/2/202212臨床表現.因其發病突然，可以有意識障礙或肢體癱瘓，且老年人多低血糖類型空腹低血糖癥藥物性：胰島素、促胰島素分泌劑如磺酰脲類、酒精等胰島細胞異常：胰島素瘤、增生內分泌

8、疾患致升糖激素缺乏系統性疾病：嚴重肝、腎功能不全及營養不良等胰外腫瘤自身免疫性低血糖：胰島素抗體、胰島素受體抗體餐后低血糖癥胃大部切除術后低血糖（滋養性低血糖）糖尿病早期反應性低血糖反應性（功能性）低血糖成人低血糖癥常見病因分類10/2/202213低血糖類型空腹低血糖癥成人低血糖癥常見病因分類10/2/20低血糖類型 糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 10/2/202214低血糖類型 糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應性低血糖類型 早期糖尿病性反應性低血糖 機理：胰島細胞早期分泌反應缺

9、陷，引起進餐后血糖增高，高血糖又刺激細胞，引起胰島素分泌增加，在進食后小時內出現低血糖反應 治療：調整飲食，限制熱量，減輕體重10/2/202215低血糖類型 早期糖尿病性反應性低血糖 機低血糖類型 無癥狀性低血糖由于中樞神經系統未能識別血糖降低的信號，加之自主神經病變，使機體在低血糖時不能出現相應的癥狀。常見于： 以往發生過低血糖的患者 （尤其是強化治療的 型糖尿病患者） 嚴重的自主神經病變的患者 夜間低血糖及現象 妊娠婦女10/2/202216低血糖類型 無癥狀性低血糖由于中樞神經系統未能識低血糖類型 獲得性低血糖綜合癥 型糖尿病患者中存在種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發生嚴重低血糖的危

10、險性 反調節激素的缺乏 對低血糖的認知減弱 強化胰島素治療后血糖閾值的改變 認為這些異常是獲得性的，提示型糖尿病患者發生了中樞性的“與低血糖有關的自主神經功能衰竭”，從而進一步導致反復發作的嚴重的低血糖 10/2/202217低血糖類型 獲得性低血糖綜合癥 型糖尿病患低血糖類型 獲得性低血糖綜合癥的發病機理 無論是健康個體還是型糖尿病患者，既往曾經有低血糖發作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經反應的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合征的可能發病機制。 這一現象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當血糖值更低時才能刺激機體產生自主神經反應。 并且，既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖

11、糖降低所激發的低血糖反應的程度。10/2/202218低血糖類型 獲得性低血糖綜合癥的發病機理 低血糖類型 伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 終末期腎病患者常常發生輕至中度的血糖增高，但也可以發生低血糖, 且低血糖的發生率明顯增高。 腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二個引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。 與腎衰有關的低血糖的臨床表現 主要為大腦葡萄糖供應障礙導致的神經癥狀，交感神經癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現為：逐漸發生的嗜睡、協調性降低、乏力、思維混亂、短暫發作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經癥狀。10/2/202219低血糖類

12、型 伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 低血糖類型 慢性腎衰患者低血糖的發生機制自發性低血糖 慢性腎衰患者無論是否伴有糖尿病均可以發生低血糖 機理：進食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要發病機制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統升血糖反應的減弱以及腎臟糖原合成的減少藥物誘發的低血糖 胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用10/2/202220低血糖類型 慢性腎衰患者低血糖的發生機制自發性低血糖類型 胰島細胞瘤(胰島素瘤)多見于歲，無性別差異臨床特點：反復發作的空腹低血糖性質：為良性，為單個腺瘤 其他：細胞增生、胰島素癌 腫瘤直徑： ， 特點：空腹低血糖 機理：肝癌組織糖原酵解增加

13、、消耗增多、肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過多肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常10/2/202226低血糖類型 肝源性低血糖癥肝組織廣泛破壞10/低血糖類型 自身免疫性低血糖癥（）病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體 抗胰島素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特定的亞型有關特點：嚴重的空腹或反應性低血糖，或高血糖與低血糖交替發作檢查：免疫反應性胰島素顯著增高，肽可明顯升高、正?；蚴芤种?。 血漿胰島素抗體活性增高10/2/202227低血糖類型 自身免疫性低血糖癥（）病因：存在胰島低血糖類型 自身免疫性低血糖癥（）（）胰島素自身抗體： 抗體結

14、合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降 胰島素治療產生胰島素自身抗體的患者可以出現空腹或延遲性餐后低血糖以及相對性高胰島素血癥。還可見于以及抗甲亢藥物如他巴唑、甲亢平治療時（）胰島素受體的自身抗體：少見 封閉胰島素與受體的結合，致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結合產生類胰島素樣作用， 見于黑棘皮病10/2/202228低血糖類型 自身免疫性低血糖癥（）（）胰島素自身低血糖類型 酒精后低血糖包括種情況： 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后小時發生 機理：刺激胰島素分泌 空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后小時發生，見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖10/2/202229

15、低血糖類型 酒精后低血糖包括種情況：10/2/低血糖類型 胃大部切除術后低血糖又稱滋養性低血糖，屬早期反應性低血糖發生率：，胃大部切除術或胃腸吻合術機理：進食后胃排空過快，胃內容物迅速進入腸腔，吸收過快（），刺激胰島素釋放增加，導致餐后低血糖鑒別：傾倒綜合征：胃腸吻合術后大量滲透性負荷通過胃腸引起體液迅速移動，發生在餐后分鐘，表現為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物10/2/202230低血糖類型 胃大部切除術后低血糖又稱滋養性低血低血糖類型 胰外腫瘤性低血糖間質組織腫瘤 ：胸、腹部巨大腫瘤 包

16、括：纖維肉瘤、神經纖維瘤、間皮細胞瘤等上皮組織腫瘤： 肝細胞癌（） 腎上腺皮質癌（） 胰及膽管腫瘤（） 其他（）：肺支氣管癌、卵巢癌、消化道類癌、胃腸癌、神經細胞癌、血管外皮細胞癌等10/2/202231低血糖類型 胰外腫瘤性低血糖間質組織腫瘤 ：胸 診斷三聯征空腹時具有低血糖癥狀和體征血糖濃度在()以下靜脈注射葡萄糖后癥狀立即緩解10/2/202232 診斷三聯征10/2/202232診斷、提高警惕診斷的關鍵在于保持對該病的高度警覺，及時檢查血糖，尤其是發作時的血糖水平?；颊哂腥魏蜗略V癥狀時均應想到低血糖癥的可能有低血糖癥狀與體征有抽搐、陣發性精神異常或不明原因的意識障礙在同樣情況（空腹、餐

17、后、運動后）多次發生類似的低血糖癥狀有發生潛在低血糖危險者，如，如藥物治療的糖尿病患者、酗酒者等10/2/202233診斷、提高警惕10/2/202233診斷、一般情況病史：仔細詢問既往史（重點內分泌代謝疾病史）、婚姻生育史（產后大出血史）、用藥史、家族史癥狀：發作的誘因、發作的頻度及頻度的變化、臨床表現及體征，病情緩解的有效方法等體征：常對了解病因有幫助10/2/202234診斷、一般情況10/2/202234診斷、輔助檢查血糖：由于低血糖可能為發作性的，故不能根據次血糖正常就排除本病，而應多次檢查?？崭寡羌鞍l作時血糖常更有價值血胰島素：正常人的血胰島素血糖比值不應低于，血糖低于時可計算此

18、值腦電圖：呈彌漫性慢波，癲癇發作者可出現棘慢波或尖慢波其它：若本次發病與降糖藥物無關，則應尋找隱匿性證據，包括肝、腎功能、肽、胰島素、皮質醇測定、甲狀腺素測定、胸部線平片、腹部超聲或10/2/202235診斷、輔助檢查10/2/202235低血糖腦病影像診斷頭顱掃描的診斷價值不大；對嚴重低血糖患者的診治有重要意義，尤其序列由于葡萄糖減少導致大腦能量缺失和離子泵衰竭，水分子向細胞內運動和細胞外水容積顯著減少，導致細胞毒性水腫，水分子彌散障礙可見雙側尾狀核和豆狀核對稱性或略長,長高信號，高信號低血糖性腦病早期檢查，其定位及定性敏感性比、常規高，主要表現呈高信號，表面彌散系數（）值降低10/2/20

19、2236低血糖腦病影像診斷頭顱掃描的診斷價值不大；對嚴重低血糖患者的低血糖腦病影像診斷低血糖腦損害具有一定的區域選擇性，細胞愈進化，對缺糖愈敏感大腦皮質、海馬、尾狀核、豆狀核和黑質是低血糖的敏感區域，最易受損也有研究提示敏感區域還包括胼胝體和皮質下白質幾乎不累及丘腦，小腦目前認為，天門冬氨酸的區域性表達和甲基天（門）冬氨酸受體的分布與病變部位的高度選擇性關系密切10/2/202237低血糖腦病影像診斷低血糖腦損害具有一定的區域選擇性，細胞愈進低血糖腦病影像診斷有研究發現，嚴重低血糖患者病損一旦侵犯到皮質和基底節區，病變多不易恢復臨床癥狀和異常可在短時間內逆轉者，病變多在胼胝體壓部，皮質下白質和

20、內囊后肢提示序列在一定程度上有助于判斷預后，胼胝體壓部受損者預后相對較好10/2/202238低血糖腦病影像診斷有研究發現，嚴重低血糖患者病損一旦侵犯到皮低血糖腦病影像診斷 大腦皮質雙側損害 . , ., . , . , ) 10/2/202239低血糖腦病影像診斷 大低血糖腦病影像診斷 大腦皮質損害，丘腦未累及 () () () . , . . , ( ) . 10/2/202240低血糖腦病影像診斷 大腦皮質損害，低血糖腦病影像診斷 大腦皮質偏側損害 , , . () , . () () , . () ; , ( ). () () , () () , ( ).10/2/202241低血糖腦

21、病影像診斷 低血糖腦病影像診斷 新生兒低血糖表現 生后 出現低血糖表現, 入院, 血糖為. 。 為生后 所見。, 分別為矢狀面 和橫斷面 , 可見頂枕葉 低信號, 而 改變不明顯; 為 , 可見頂枕葉皮層高信號, 提示明顯的細胞毒性水腫; 為生后 ( ) , ( )和 ( )圖像, 枕部可見明顯的 低信號, 高信號, 而 頂枕部轉為低信號, 提示皮層發生水腫壞死10/2/202242低血糖腦病影像診斷 新低血糖腦病影像診斷 皮質、基底節、腦室旁白質損害. ( ) . . () . (, ) , , (). () 10/2/202243低血糖腦病影像診斷 皮質、基底低血糖腦病影像診斷 內囊、放射

22、冠損害 . , , . . . .10/2/202244低血糖腦病影像診斷 內低血糖腦病影像診斷 半卵圓中心非對稱損害. , ( ) . () () ()10/2/202245低血糖腦病影像診斷 半卵低血糖腦病影像診斷 放射冠、胼胝體損害 . , ., .10/2/202246低血糖腦病影像診斷 放射冠低血糖腦病影像診斷 內囊、胼胝體損害(可逆性) () () . () .() .10/2/202247低血糖腦病影像診斷 低血糖腦病影像診斷 海馬、皮質、胼胝體損害 : ( ) , . () () , , () (). () (). () () , .10/2/202248低血糖腦病影像診斷 低

23、血糖腦病影像診斷 胼胝體、腦干損害（可逆性） : ( ) , , , . (, ) . (, ) .10/2/202249低血糖腦病影像診斷 低血糖腦病影像診斷 胼胝體、白質彌漫損害. ( ) . . (, ) . . (, ) 10/2/202250低血糖腦病影像診斷 胼胝體、白治療通常急性交感神經反應癥狀和早期中樞神經系統癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現意識混亂，行為異常，建議飲用一杯果汁或加匙糖的糖水，一杯牛奶亦可奏效建議胰島素治療病人隨時攜帶糖果或葡萄糖片磺脲藥治療病人，尤其是長效藥和氯磺丙脲，若飲食不足，可在數小時或數天內反復低血糖發作10/

24、2/202251治療通常急性交感神經反應癥狀和早期中樞神經系統癥狀給予口服葡10/2/20225210/2/202252治療 靜脈推注：當癥狀嚴重或病人不能口服葡萄糖時，應靜脈推注葡萄糖，繼而葡萄糖持續靜滴（有時可能需要或葡萄糖）開始葡萄糖靜滴幾分鐘后應用血糖儀監測血糖，以后要反復多次測血糖，調整靜滴速率以維持正常血糖水平一般而言，不主張對嬰兒或兒童用葡萄糖靜脈推注，因為這樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發明顯高血糖癥及強烈興奮胰島素分泌 特別提示：對有中樞神經系統癥狀的兒童，開始治療用葡萄糖，以每分鐘速率靜滴，根據血糖水平調整滴速，保持血糖水平正常10/2/202253治療 靜脈推注：當

25、癥狀嚴重或病人不能口服葡萄糖時治療靜脈點滴葡萄糖液時，將血糖維持在較高水平（如），并密切觀察一天，以免再度陷入低血糖狀態如患者的血糖已維持在的水平一段時間但神志仍然不清者，可考慮輸入氫化可的松，每小時次，共小時，以利患者神志的恢復也可使用胰高血糖素，常用劑量，皮下、肌肉或靜脈注射。用藥后患者多于數分鐘內清醒，或者可重復給藥胰高血糖素作用迅速，但維持時間較短（小時），用藥后必須讓患者進食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復發10/2/202254治療靜脈點滴葡萄糖液時，將血糖維持在較高水平（如），并密切觀預防對于低血糖癥必須做到“防重于治”，并且預防低血糖發作是治療糖尿病低血糖最佳治療措施。在低血糖

26、預防中應該注意做到以下幾點合理使用胰島素和口服降糖藥生活規律，養成良好的生活習慣注意適量運動自我血糖監測能夠明顯減少低血糖的發生率糖尿病患者外出時應注意隨身攜帶食物和急救卡片警惕夜間低血糖10/2/202255預防對于低血糖癥必須做到“防重于治”，并且預防低血糖發作是預防夜間發生低血糖往往是非常危險的，有的甚至會因為低血糖而在睡夢中失去生命夜間低血糖的癥狀：噩夢、出汗、汗濕衣服、晨起頭痛、晨起乏力懷疑有夜間低血糖存在時，應該在次日午夜點檢測血糖。證實低血糖后可睡前少量加餐或調整晚間胰島素劑量10/2/202256預防夜間發生低血糖往往是非常危險的，有的甚至會因為低血糖而在預防臨床上以藥物性低血糖多見，糖尿病病人以胰島素、磺脲類藥物治療者，尤其對于肝、腎功能不全的患者，在治療過程中，胰島素、磺脲類藥物應逐漸加量，避免加量過快注射胰島素或口服降糖藥后按時進餐。亦應避免運動強度過大。同時密切監測血糖，尤其是接受強化胰島素治療期糖尿病病人及家屬應熟知此反應，早期預防、早期發現和早期處理。注意現象，以免發生胰島素劑量調節上的錯誤10/2/202257預防臨床上以藥物性低血糖多見，糖尿病