1、Crohns病的外科和營養支持治療策略Surgical and nutritional support strategies for Crohns disease12021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022Crohns病的外科和營養支持治療策略12021年Crohn 一 . Crohns 病的概況二. IBD 發病特點及相關因素三. Crohns 病的營養與外科治療四. 營養支持治療原則與研究進展22021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 一 . Crohns 病的概況二. IBD 炎性腸病 Inflammatory Bowel Disease

2、（ IBD)主要指兩種慢性、反復發作的胃腸道炎性疾病: 克隆恩病Crohns disease（CD）和 潰瘍型結腸炎ulcerative inflammation（UC）近年來的研究表明，IBD較以往認識更為復雜：不同類型具有不同的臨床表現和治療需求；基因類型的變異，導致不同的疾病表現、病變部位和臨床過程，有助于解釋藥物治療、手術和營養干預的不同效果 32021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 炎性腸病 Inflamma炎性腸病的癥狀厭食生長發育不良體重下降疲勞貧血發熱 腹瀉 不同程度胃腸道應激 不同種類食物不耐受 增加癌癥風險 全身炎癥表現 最后可能需要手術4202

3、1年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022炎性腸病的癥狀厭食 腹瀉42021年Crohns病的外科和營營養不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing 食欲下降 消化功能受損 吸收功能受損 炎癥 感染創傷/手術：分解代謝 合成代謝52021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022營養不良主要原因Malnutrition = nutri IBD最常見的營養不良宏量營養素缺乏 （蛋白質、脂肪、液體和能量）微量營養素缺乏（維生素、礦物質、微量元素及電解質）62021年Croh

4、ns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 IBD最常見的營養不良宏量營養素缺乏62021年Cro輕癥35.4%重癥21.7%中度42.9%IBD 嚴重程度重癥33.4%中度50.5%輕癥16.1%潰瘍性結腸炎克羅恩病中國多中心IBD住院病例回顧性調查協作組，200572021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022輕癥重癥中度IBD 嚴重程度重癥中度輕癥潰瘍性結腸炎克羅恩病盡管潰瘍型結腸炎病情較重，包括營養不良；但克隆恩氏病的并發癥風險更威脅生命：腸瘺、黏膜增厚、狹窄、小腸梗阻，小腸切除、吸收不良、宏量及微量營養素缺乏型營養不良并發癥風險82021年Crohns病的外

5、科和營養支持治療策略10/2/2022盡管潰瘍型結腸炎病情較重，包括營養不良；并發癥風險82021 治療目的 控制癥狀 誘導緩解 維持緩解 預防復發 防治合并癥 治療方法 對癥治療 藥物治療 營養支持治療 手術治療 IBD的治療 92021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 治療目的 治療方法 IBD的治療克隆恩病治療原則控制免疫與炎癥反應改變腸道微生物菌群改變飲食模式控制吸煙藥物、膳食、手術干預用于控制克隆恩病癥狀和并發癥102021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022克隆恩病治療原則控制免疫與炎癥反應102021年Crohns藥物治療目的減輕免

6、疫反應緩解疾病治療并發癥預防病情急劇加重 藥物目錄：抗炎、免疫抑制和/或抗生素新型藥物包括特異阻斷炎癥細胞因子和抑制急性相反應的制劑抗動力和抗分泌制劑治療腹瀉和吸收不良112021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022藥物治療目的減輕免疫反應 藥物目錄：112021年Cro克隆恩病 Crohns disease（CD）的特點：1.可能累及消化道任何部位，2. 最常見于末端回腸和結腸，3. 正常腸道與病變段緊鄰，4. 70%的病人經歷手術，但并非治愈；5. 狹窄，更常見于梗阻段；6. 膿腫、竇道、瘺較為常見。其表現與疾病本身的活動程度和嚴重程度相關，幾乎每個病人通常需要一次或

7、以上的外科手術！ 122021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022克隆恩病 Crohns disease（CD）的特點：1.1.克羅恩氏病的病理特點1范圍:病變腸壁全層受累，分布呈跳躍性部位:多發于末端回腸，可侵及胃腸道任何部位特點:非特異性肉芽腫性炎，伴不同程度纖維化3單發或多發狹窄繼發腸梗阻，近段腸管擴張受累腸系膜水腫增厚,淋巴結炎性腫大病變腸袢與周圍組織粘連，或潰瘍穿透形成內瘺或外瘺 2病變腸管漿膜面充血水腫，纖維素滲出粘膜增厚，可出現裂溝狀潰瘍粘膜水腫，突出表面呈鵝卵石狀腸壁肉芽腫形成 ，132021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/20221.克

8、羅恩氏病的病理特點1范圍:病變腸壁全層受累，分布呈跳躍2. 克羅恩氏病的手術適應證1嚴重并發癥：1.消化道出血2.游離性腸穿孔3.腸內瘺或外瘺4.慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫5.狹窄性腸梗阻反復發作31、疑有惡變或不除外惡性腫瘤2、慢性消耗影響生長發育和日常生活勞動能力3、急腹癥診斷不明危及生命21、藥物治療難以控制或副作用較嚴重者2、藥物治療無效的暴發性結腸炎或中毒性巨結腸等142021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/20222. 克羅恩氏病的手術適應證1嚴重并發癥：31、疑有惡變或2克隆恩病手術通常用于耐藥或爆發、嚴重并發癥、癌癥病例手術并非根除克隆恩氏病。 大約40-80%

9、克隆恩病人最終需要手術或再手術手術方式多種: 修整狹窄、切除梗阻失功能腸段、引流膿腫、修補腸瘺切除嚴重病變對于某些病例雖具有重要意義，但克隆恩病因此成為短腸綜合癥的主要原因152021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022克隆恩病手術通常用于耐藥或爆發、嚴重并發癥、癌癥病例15203. 克羅恩氏病的手術方式腹腔鏡手術局部腸段切除術腸旁路手術狹窄成形術腸造口術“腸段保留”外科治療目的: 緩解癥狀改善營養狀態, 減少藥物依賴162021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/20223. 克羅恩氏病的手術方式腹腔鏡手術局部腸段切除術腸旁路手4. 克羅恩氏病的圍手術期處

10、理12術后序貫療法早期腸內營養利于恢復3最大限度調整、減少激素和免疫抑制劑等內科藥物的使用4術前營養支持-腸外營養或要素飲食，短期內改善患者營養狀態, 為外科手術創造條件積極藥物治療- 手術前后必不可少的保護措施172021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/20224. 克羅恩氏病的圍手術期處理12術后序貫療法早期腸內營養3營養治療緩解腸道炎癥營養治療與藥物、手術同等重要!改善患者營養狀況促進機體康復減少并發癥及死亡率降低分解代謝IBD 營養支持治療- 病人受益182021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022營養治療緩解腸道炎癥營養治療與藥物、手術同等重要

11、!改善患者促營養支持治療計劃制定的關鍵(1) 認識病人代謝狀態以及疾病對代謝的影響(2) 評估病人需求(3) 決策治療目標代謝狀態及營養狀況,取決于臨床評價和實驗室數據宏量營養素和微量營養素的需求,更受疾病進展影響192021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022營養支持治療計劃制定的關鍵(1) 認識病人代謝狀態以及疾病對 手術前營養 手術前應給予適量的水與電解質替代治療宏量-及微量營養素應盡可能給予補充手術前是否補充、如何補充營養遠比其它疾病手術病人更復雜如病人不能進食、胃腸功能尚好，腸內營養多優于腸外營養如病人營養不良、胃腸功能不全或或梗阻，則應選擇腸外營養證據醫學表明

12、，圍手術期營養支持可使營養不良病人受益，包括減少并發癥、縮短住院時間、減少病人不適感、降低總體費用等202021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 手術前營養 手術前應給予適量的水與電解質替代治療腸外營養（Parenteral Nutrition，PN）曾經被認為可以讓胃腸道休息、因而曾被認為是IBD的常規或主要治療。盡管PN可以使某些IBD病例癥狀減輕或緩解，但其作用并不認為像糖皮質激素一樣有效，不能誘導疾病的長期緩解；當胃腸道功能允許時，也不像腸內營養一樣有效；腸外營養作用僅限于功能恢復和支持，屬于輔助作用212021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2

13、/2022腸外營養（Parenteral Nutrition，PN）曾PN主要適應癥病人目的：經口營養不能或不足、或腸內營養不能滿足病人需求的適應癥病人提供恢復和維持營養的方法適應癥病人：近端-中段高流量小腸瘺、 胃腸道梗阻、 體液與營養缺乏的糾正復蘇、 短腸綜合癥對腸內營養不耐受 222021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022PN主要適應癥病人目的：經口營養不能或不足、或腸內營養不能滿關注和監測喂養綜合征：尤其在PN開始階段，應密切關注和監測臨床實驗室指標是否平衡（如: 血漿磷、鉀、鎂、血糖、pCO2、呼吸商、脫水等）成人能量目標：開始為15-25 kcal/kg/d

14、， 營養不良消耗重的病人30-35 kcal/kg/d； （兒童需要量更多，與年齡和生長需求相關）蛋白質需求1.01.5 g/kg/d （蛋白質丟失較多的腸病偶可能需要更多蛋白質） 232021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022關注和監測喂養綜合征：尤其在PN開始階段，應密切關注和監測臨腸內營養（Enteral Nutrition，EN）最初是為IBD病人手術前恢復營養狀態提供營養素，而應用要素型腸內營養素后，克羅恩病人嚴重程度得以減輕腸內營養（EN）被認為是IBD的一種治療，其研究和評價不斷世界上有些地區將腸內營養（EN）作為IBD的一種主要或基本治療制劑；尤其是克羅

15、恩病的兒童242021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022腸內營養（Enteral Nutrition，EN）最初是為腸內營養制劑治療IBD病人有效的原因替代營養素，恢復正常免疫和防御功能；減少食物和微生物的免疫原負荷；提供容易消化的可耐受型腸內營養素， 流食避免梗阻； 提供治療型營養素和條件營養素 有些營養要素產品（氨基酸型、短肽型） 含膳食纖維、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧劑或 n-3脂肪酸 具有理論和機制優勢，但臨床結果差異大252021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022腸內營養制劑治療IBD病人有效的原因替代營養素，恢復正常免疫 腸內營養應用

16、方法腸內營養管飼方式通常較口服更有效;要素型腸內營養制劑通常在家庭應用4-8周一旦恢復普通飲食，往往會導致復發， 癥狀和疾病指標重現262021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 腸內營養應用方法腸內營養管飼方式通常較口服更有效;2PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d 泵輸注20-30ml/hr)短肽制劑(百普力500-1000 ml/d , 泵輸注30-50ml/hr)整蛋白制劑(能全力500-1500 ml/d , 泵輸注50-80ml/hr)序貫療法優化手術后早期腸內營養 于健春 中華臨床營養雜志

17、 2011;19( 3): 146-149272021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022PN PN + EN序貫療法優化手術后IBD營養治療管理指南歐洲腸外腸內營養學會指南（ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):415-27. Epub 2009 Jun 9）克羅恩病（Crohns disease，CD)、潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC)及短腸綜合癥（short bowel syndrome）病人存在營養不足或特

18、殊營養素缺乏水與電解質紊亂問題在短腸綜合癥病人尤為突出；目前基于證據的指南提出腸外營養的適應證：急性期和慢性期，腸外營養不建議作為CD 或UC主要治療措施當口服或腸內營養達不到治療要求時，腸外營養是可靠方法當腸功能衰竭時，至少在急性期，應使用腸外營養；這類病人應用特殊營養素尚缺乏足夠證據支持；對于短腸綜合癥病人，應特別注意補充水與電解質。目前短腸綜合癥病人并不建議使用生長激素、谷氨酰胺和GLP-2282021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022IBD營養治療管理指南歐洲腸外腸內營養學會指南（ESPEN 四. 營養支持治療原則與研究進展ESPEN Guidelines on

19、 Enteral Nutrition Clinical Nutrition 2006, 25, 260274維持緩解口服營養補充適于持續腸道炎癥病例（激素依賴病人）急性期EN成年病人單一治療 （激素不耐受）（A)2. EN+藥物聯合治療 -營養不良、合并炎癥腸狹窄病人（C)3. EN - CD兒童一線治療（C)EN適應癥：預防和治療營養不良；促進兒童、青少年生長發育，改善生活質量急性期治療，圍手術期營養維持慢性活動性疾病緩解292021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 四. 營養支持治療原則與研究進展ESPEN 營養和膳食的重要作用緩解癥狀減少并發癥理解病因攝食差可加

20、重疾病；攝食好可減緩疾病預防心臟血管病、高血壓、糖尿病及癌癥推薦膳食，同樣適于IBD患者保持健康的需要302021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022營養和膳食的重要作用緩解癥狀302021年Crohns病的外 膳食中的脂類 n-3脂肪酸具有抑制n-6脂肪酸產生炎癥反應的抗炎作用：減少前炎癥細胞因子降低趨化作用減少血小板聚集 n-6脂肪酸的類二十烷酸具有前炎癥作用：刺激產生和趨化白細胞刺激產生急性相蛋白增加血小板聚集刺激分泌前炎癥細胞因子增加血管通透性增加血栓可能性312021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 膳食中的脂類 n-3脂肪酸具有抑制n

21、-6動物實驗和一些臨床研究的正向作用結果（反應率不同）均與以下膳食相關： 降低脂肪攝入量特別是降低n-6脂肪酸或添加DHA及EPA添加或不加抗氧劑 322021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022動物實驗和一些臨床研究的正向作用結果（反應率不同）均與以下膳益生菌Probiotics是指有益于宿主健康的活的微生物作用可能在于取代、減少和競爭致病菌克隆恩氏病、潰瘍型結腸炎及腸貯袋炎的病因均與腸道定植菌與正常免疫反應的失調節相關選擇應用抗生素以減少細菌數量應用益生元和益生菌改變或維護不同的腸道環境因有上百種腸道細菌和其它隨食物消化的移動菌，很難確定某種病原菌或其產生的抗體某些病

22、例應用有些益生菌證實可以暫時緩解和推遲或預防復發332021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022益生菌Probiotics是指有益于宿主健康的活的微生物3益生元Probiotics益生元物質來源于水果、蔬菜、豆、堅果和種子益生元是能夠抵抗在近段腸道被消化的膳食纖維和淀粉發酵形式攝入富含益生元的食物可致酸性環境，更有益于乳酸菌（例如：乳酸桿菌和雙歧桿菌）的生長和維護；維護腸道生態環境的穩定，防止微生物過度生長，減輕炎癥過程，預防感染許多腸內營養制劑含有至少一種以上益生元；并經動物實驗和一些臨床研究證實：降低PH值、增加丙酮、降低炎癥指標、減少腹瀉量、延長緩解期342021年

23、Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022益生元Probiotics益生元物質來源于水果、蔬菜、豆、 腸內營養的優越性 (EN vs. PN)更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應（如：高血糖）保持和促進胃腸道吸收力、動力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細菌移位，維護免疫功能、降低感染等并發癥和死亡率。降低并發癥、住院時間、醫療費用。352021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022 腸內營養的優越性 (EN vs. PN)更符合生理35IBD營養治療研究進展腸內營養是IBD 治療的重要手段腸外營養是腸內營養治療的有效補充手段添加 n-3多不飽和

24、脂肪酸和抗氧化劑能夠 減輕IBD炎癥反應,減少氧自由基,緩解臨床 癥狀,延長緩解期,減少糖皮質激素的用量IBD時腸粘膜上皮受損, 補充谷氨酰胺能夠 增加腸粘膜上皮厚度和絨毛高度,避免 腸粘膜萎縮,減少細菌移位1、Levy E,et al. Altered lipid profile ,lipoprotein composition , and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease. Am J Clin Nutr ,2000 ,71 (3) :8072、黎介壽. 臨床腸外及腸內營養支持. 北京: 人民軍醫出版社,1998. 211362021年Crohns病的外科和營養支持治療策略10/2/2022IBD營養治療研究進展腸內營養是IBD 治療的重要手段1、LIBD與特殊營養支持益生菌：臨床及實驗顯示益生菌具有免疫調整功能及潛在的 IBD治療作用，與腸內營養協同應用也許可作為IBD 治療的 基本治療方案特殊脂肪酸：-3多不飽和脂肪酸具有免疫調節功能，對CD 的術后復發有預防作用，并對兒童UC有治療作用食物顆粒：食物中的二氧化鈦和鋁矽酸鹽（食物中的添加劑 或塵