1、中樞神經系統影像學（二）長安新安醫院放射科李士光中樞神經系統影像學（二）長安新安醫院放射科腦血管疾病腦血管疾病一、腦梗死（cerebral infarction）血管阻塞引起腦組織缺血、壞死。包括腦血管狹窄、閉塞或栓子，也可因低血壓和血液循環障礙所致可分為：缺血性、出血性和腔隙性一、腦梗死（cerebral infarction）血管阻塞腦梗死影像學表現血管造影：腦血管狹窄明顯時以遠部分循環時間延長對比劑流動緩慢 完全閉塞則遠端血管不顯影 側支循環出現及血流改道表現腦梗死影像學表現腦梗死CT平掃6小時內部分病例顯示早期改變：致密動脈征：為大腦中動脈、頸內動脈、椎動脈或其他大動脈密度增高，CT值

2、7789Hu，正常動脈為4253Hu；島帶征：島帶（島葉皮質、最外囊、屏狀核）灰白質界面消失；豆狀核輪廓模糊或密度減低24小時后，缺血區腦皮髓質密度減低，多呈底在外的三角形或扇形，邊界不清，密度可不均腦梗死CT平掃腦梗死12周病變密度進一步減低且均勻，邊界較清。部分病例皮質為等密度，低密度病灶僅限于髓質23周，部分梗死區成為等密度，稱“模糊效應”12月后達到腦脊液樣低密度，形成軟化灶灶周可有腦水腫和占位表現，發病后12周最顯著，以后逐漸消退CT增強：梗死后37天至46周可出現強化。以第23周發生率最高，主要表現為腦回狀強化腦梗死12周病變密度進一步減低且均勻，邊界較清。部分病例皮腦梗死MRI：

3、腦MRI彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI）對早期腦缺血更為敏感，最早可在起病30分鐘顯示病灶腦梗死MRI：腦MRI彌散加權成像（diffusion we腦梗死MRI平掃：優于CT，80%起病24小時內常規MRI序列可顯示病灶，包括血管流空信號消失，T1WI腦質腫脹。8小時后T2WI可見高信號。隨缺血時間延長梗死灶在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。第2周MRI也可出現模糊效應。12月后呈腦脊液樣T1低T2高信號灶，邊界清楚增強：24小時內可見腦表小動脈強化；13天可見梗死區

4、腦膜強化；隨缺血時間延長腦回狀強化，為腦梗死的典型表現腦梗死MRI腦梗死腦梗死二、腦出血（cerebral hemorrhage）腦實質出血分創傷性和非創傷性非創傷性腦出血，包括：高血壓、動脈瘤、血管畸形、血液病和腦瘤等，以高血壓性腦出血最常見二、腦出血（cerebral hemorrhage）高血壓性腦出血80%發生在大腦半球，以基底節、丘腦最常見；20%在小腦、腦干和腦葉病理：分為急性期（1周內）、吸收期（第2周2月）、囊變期（2月）。依腦出血時間分為超急性期（24小時）、急性期（27天）、亞急性期（830天）、慢性期（12月）腦出血首選CT檢查，MRI作為二線檢查手段，血管造影觀察出血的

5、病因高血壓性腦出血高血壓性腦出血影像學表現CT平掃：新鮮血腫為邊界清楚、密度均勻的高密度影，CT值6080Hu。血腫呈腎形、類圓形或不規則形。出血后37天，高密度血腫邊緣變模糊、密度減低，高密度影向心性縮小。1個月，為等或低密度灶。2個月后形成腦脊液樣囊腔。血腫可破入腦室和蛛網膜下腔周圍水腫為均勻低密度帶，水腫及占位表現隨血腫吸收逐漸消失增強：血腫周圍環狀強化，見于2周2個月MRI：表現復雜，主要與血紅蛋白的演變有關高血壓性腦出血影像學表現腦出血腦出血三、動脈瘤（aneurysm）是蛛網膜下腔出血的主要原因之一。前循環約占顱內動脈瘤90%，椎基底動脈占10%。依形態分：漿果形、梭形和夾層動脈瘤

6、。漿果形好發于腦底動脈環吻合處（占90%）或動脈分叉處；梭形動脈瘤常見基底動脈；夾層動脈瘤多見頸內動脈海綿竇段。動脈瘤內常有血栓形成，也易出血三、動脈瘤（aneurysm）是蛛網膜下腔出血的主要原因之一動脈瘤影像學表現平片：少數動脈瘤壁呈弧形、環形鈣化。海綿竇段較大動脈瘤壓迫蝶鞍和前床突為鞍旁型蝶鞍改變，頸動脈管段動脈瘤可致頸動脈管擴大或伴巖骨破壞。眼動脈瘤可使視神經孔擴大動脈瘤影像學表現動脈瘤血管造影：直接顯示動脈瘤的大小、形狀、數目、位置及與腦血管的關系。動脈瘤體內因充盈對比劑而呈致密影，可為囊狀或漿果狀，有蒂與動脈相連；也可呈局限性膨大、不規則形或雙囊狀。DSA是診斷的金標準動脈瘤血管造

7、影：直接顯示動脈瘤的大小、形狀、數目、位置及與腦動脈瘤CT未破裂動脈瘤：薄壁無血栓動脈瘤，為邊緣較清楚的圓形稍高密度影，有明顯均一強化；部分血栓動脈瘤，為等或高密度區。增強后中層血栓無強化，中心瘤腔和瘤壁明顯強化，成靶征；完全血栓化動脈瘤，為等密度病灶，無中心強化，有或無壁環狀強化。各型均無周圍水腫，可有點或弧線狀鈣化破裂的動脈瘤：CT上多不能顯示瘤體，顯示蛛網膜下腔出血、腦出血、腦積水、腦水腫、腦梗死、腦疝的CT表現。根據出血的位置和范圍常可估計動脈瘤的位置動脈瘤CT動脈瘤MRI：無血栓動脈瘤無信號。瘤腔內有附壁血栓或其內有湍流信號可以增高。破裂動脈瘤除顯示動脈瘤外，還能顯示鄰近出血。瘤腔壁

8、及附壁血栓可強化，但陳舊血栓則無強化動脈瘤MRI：無血栓動脈瘤無信號。瘤腔內有附壁血栓或其內有湍動脈瘤動脈瘤四、腦血管畸形為血管形態學異常，是引起蛛網膜下腔出血和腦內出血的原因之一分為：動靜脈畸形、靜脈畸形、海綿狀血管瘤和毛細血管擴張癥四型，以動靜脈畸形最常見四、腦血管畸形為血管形態學異常，是引起蛛網膜下腔出血和腦內出動靜脈畸形（arterio-venous malformation） 由一團動脈、靜脈及動靜脈瘺組成，動脈直接與靜脈交通。周圍腦組織常萎縮和膠質增生，可伴出血、鈣化動靜脈畸形（arterio-venous malformat動靜脈畸形影像學表現平片：可能發現畸形血管鈣化，呈斑點狀

9、、雙弧形或環形 血管造影：為一支或幾支擴張迂曲的粗大供血動脈導入呈粗線團狀相互纏繞的迂曲血管，并見粗大導出靜脈引入靜脈竇。病變于動脈期全部顯影動靜脈畸形影像學表現動靜脈畸形CT平掃：為邊界不清、等或高密度的點、線狀血管影，可有鈣化，血管間為等密度的腦質，周圍可有低密度軟化灶。無周圍水腫和占位表現，鄰近腦室的動靜脈畸形可突入腦室，類似占位病變。動靜脈畸形破裂形成的血腫位置多表淺，形狀不規則，也可破入腦室或蛛網膜下腔增強：病變區呈點、線狀明顯強化血管影，可見血管團及引流血管。少數病例平掃僅顯示低密度，增強后才顯示血管團和引流血管動靜脈畸形CT動靜脈畸形MRI：直接顯示病變區呈簇團形、扭曲擴張的葡萄

10、狀或蜂窩狀流空血管團，還可見供血動脈、引流靜脈及并發的出血動靜脈畸形MRI：直接顯示病變區呈簇團形、扭曲擴張的葡萄狀或動靜脈畸形動靜脈畸形五、皮質下動脈硬化性腦病 又稱Binswanger腦病。大腦半球深部髓質長穿支動脈動脈硬化，致半卵圓中心及腦室旁髓質限局性或彌漫性脫髓鞘和壞死。多50歲后發病，有高血壓史，臨床表現進行性智力減退、癡呆、單癱、失語、偏盲和局限或全身性癲癇發作五、皮質下動脈硬化性腦病 又稱Binsw皮質下動脈硬化性腦病影像學表現CT：雙側腦室旁對稱或不對稱、大小不一的片狀低密度影，邊緣不清，無強化。腦室擴大，腦池、腦溝增寬；多伴有小的腔隙性梗死和軟化灶MRI：腦室旁多發散在點狀

11、、斑塊狀、條紋狀或片狀T1低T2高信號，邊界不清；雙基底節區及腦干有腔隙性腦梗死；腦室系統對稱性擴大，腦溝裂增寬，無占位效應皮質下動脈硬化性腦病影像學表現皮質下動脈硬化性腦病皮質下動脈硬化性腦病顱腦先天畸形顱腦先天畸形一、先天性顱腦畸形分類一、先天性顱腦畸形分類二、胼胝體發育不全（dysplasia of corpus callosum)完全性缺如可有視覺障礙、交叉觸覺障礙等大腦半球分離征象部分性缺如常無臨床癥狀約50%并發其它中樞神經系統畸形 二、胼胝體發育不全（dysplasia of corpus胼胝體發育不全影像學表現CT部分性缺如：CT多不能診斷完全性缺如：軸位示兩側側腦室體部明顯分

12、離，體部正常弧形消失、外凸，與后角呈微抱球狀；后角相對擴大；三腦室位置上升，居兩側腦室之間。冠狀掃描示縱裂延伸到三腦室頂，三腦室增寬并抬高；兩側腦室前角呈八字狀分離胼胝體發育不全影像學表現胼胝體發育不全MRI觀察胼胝體的最佳方法部分性缺如：好發于壓部，表現為球莖狀結構消失，胼胝體前后徑變短，C/B（胼胝體與腦前后徑比）比值0.3（正常0.45）；或表現為體部明顯變薄或中斷完全性缺如：正中矢狀位上胼胝體缺如，半球間腦溝圍繞三腦室呈放射狀；側腦室和三腦室在軸位和冠狀位表現同CT胼胝體發育不全MRI觀察胼胝體的最佳方法胼胝體部分缺如伴脂肪瘤胼胝體部分缺如伴脂肪瘤三、小腦扁桃體下疝 小腦扁桃體經枕大孔

13、疝入上頸段椎管內；四腦室與延髓的形態和位置正常，或延髓輕度下移但不與頸髓重疊；20%40%合并脊髓空洞癥、腦積水；常并存顱頸交界區骨發育畸形 臨床表現為運動感覺障礙和共濟失調三、小腦扁桃體下疝 小腦扁桃體經枕大孔疝入上小腦扁桃體下疝影像學表現CT：一般無陽性發現CTM：下疝的小腦扁桃體為頸髓后方對稱性新月形或長方形低密度影MRI：小腦扁桃體下端變尖甚至呈舌狀或釘狀，由枕大孔向下疝入椎管內超過5mm，以矢狀面T1WI觀察最佳小腦扁桃體下疝影像學表現小腦扁桃體下疝并環枕融合畸形、脊髓空洞癥小腦扁桃體下疝并環枕融合畸形、脊髓空洞癥四、蛛網膜囊腫（arachnoid Cyst） 由蛛網膜形成的囊袋狀結

14、構，內含腦脊液但與腦室和蛛網膜下腔的腦脊液不通。多無臨床表現四、蛛網膜囊腫（arachnoid Cyst） 由蛛網膜囊腫影像學表現CT：以外側裂池最常見，還可見于后顱凹、鞍上池、四疊體池、大腦半球凸面，偶位于縱裂池。為顱內腦外邊界清楚、光滑的腦脊液密度區，無強化。占位表現較輕，周圍無腦水腫。可使相鄰顱骨變薄、外凸、甚至骨缺損MRI：邊緣光滑的囊狀液性區，囊內為腦脊液樣均勻一致的T1低T2高信號；無強化蛛網膜囊腫影像學表現蛛網膜囊腫蛛網膜囊腫顱內感染性疾病顱內感染性疾病一、腦膿腫（brain abscess）腦的化膿菌、真菌或原蟲感染所致，以化膿菌感染最常見。局部病灶直接蔓延者，病灶多為單發，幕

15、上多見，其中顳葉占40%。血行感染者，病灶好發于皮質和皮髓質交界區，常多發。有時可發生垂體膿腫一、腦膿腫（brain abscess）腦的化膿菌、真菌或原腦膿腫腦膿腫形成經歷四個階段：早期腦炎（35天）、晚期腦炎（514天之內）、膿腫形成早期（2周）、膿腫形成晚期（數周-數月）。膿腫壁由三層組成：內層為肉芽組織和巨噬細胞；中層為膠原纖維；最外層為膠質增生。病灶小于1.5cm為小膿腫腦膿腫腦膿腫形成經歷四個階段：早期腦炎（35天）、晚期腦炎腦膿腫影像學表現CT：腦炎階段，平掃為邊界模糊的低密度區，無強化或輕微斑片狀強化，有占位表現。膿腫壁形成階段，低密度區周邊可出現等密度完整或不完整、規則或不規

16、則環影。膿腫壁形成后可見完整、薄壁、厚度均勻的明顯環狀強化。直徑1.5cm以下的小膿腫多位于幕上近皮質處不規則低密度水腫區之內。膿腫內可含氣體。膿腫可并發硬膜外積膿。多房者可為多個相連的環狀強化。多發者多位于皮髓質交界處結節狀或環狀強化，大小不一。膿腫周圍多有明顯髓質指狀腦水腫，占位表現明顯腦膿腫影像學表現腦膿腫MRI：腦炎期為T1低T2高或T1等T2高信號，邊緣模糊，可單發亦可多發，尚無膿腔形成，無明顯強化。膿腫形成早期病灶中央液化、壞死呈T1低T2高信號，膿腫壁形成后，膿腔呈T1低T2高信號，壁呈T1等T2等或稍低信號。增強后，膿腫壁顯著強化，厚度均勻、光滑。周圍腦水腫明顯腦膿腫MRI：腦

17、炎期為T1低T2高或T1等T2高信號，邊緣模腦膿腫腦膿腫四、顱內結核 發生在天幕上下，單發和多發各占一半。病理分三期：成熟前期，結核性肉芽腫尚未形成，有水腫出現；成熟期，結核性肉芽腫形成；干酪樣壞死期，結核性肉芽腫內出現干酪樣壞死或形成結核性膿腫四、顱內結核 發生在天幕上下，單發和多發各占一半。病理分三期（一）結核性腦膜炎影像學表現CT：早期腦底池消失，增強檢查顯示與腦底池形狀一致的強化。多伴有腦積水，亦可伴發結核瘤。晚期可見腦底池多發、散在不規則鈣化及腦積水MRI：除腦底池改變外，柔腦膜彌漫性增厚，有明顯或輕度強化（一）結核性腦膜炎影像學表現結核性腦膜炎結核性腦膜炎（二）結核性肉芽腫（Tub

18、erculous Granuloma）影像學表現CT：成熟前期為低密度區，無強化；成熟期為圓形、卵圓形或不規則形等密度、稍高密度病變，邊界不清，周圍水腫不明顯，多為均一明顯強化；發生干酪樣壞死或結核膿腫時為稍低、稍高或等密度區，增強檢查可見環狀強化，壁規則或不規則，有水腫。結核瘤可多發MRI：干酪樣壞死期可見腦內單發或多發大小不等的圓形、類圓形或不規則形腫塊、邊界清楚或模糊。一般呈T1低或等、T2高信號。增強后明顯環狀強化（二）結核性肉芽腫（Tuberculous Granulom結核性肉芽腫結核性肉芽腫七、病毒性腦炎腦炎包括病毒性、細菌性和寄生蟲性，部分病例影像學上有異常表現。最常見為病毒性

19、腦炎，任何年齡均可發病，以兒童多見七、病毒性腦炎腦炎包括病毒性、細菌性和寄生蟲性，部分病例影像單純皰疹病毒性腦炎 分兩型：I 型較常見，選擇性損害邊緣系統、額葉基底部和顳葉，也可累及腦干和顱神經；II 型發生在新生兒，常造成廣泛腦組織受累單純皰疹病毒性腦炎 分兩型：I 型較常見，選擇性損單純皰疹病毒性腦炎病理為壞死性血管炎引起腦組織明顯水腫、出血及壞死臨床為精神異常、頭痛、癲癇及發熱。進展快，死亡率較高，后遺癥多。部分病人伴發皰疹，有助診斷單純皰疹病毒性腦炎病理為壞死性血管炎引起腦組織明顯水腫、出血單純皰疹病毒性腦炎影像學表現CT：顳葉、額葉底部腦質密度減低，邊界不清，腦回腫脹，腦溝變淺，有占

20、位表現。病變區常可見小斑片狀高密度出血灶。增強檢查無或有輕度強化單純皰疹病毒性腦炎影像學表現單純皰疹病毒性腦炎MRI：早期腦回腫脹，T2WI見顳、額葉底部高信號，有時見島葉和扣帶回高信號，無強化。發病12周后顳、額葉異常信號更明顯，對側也可出現T2WI高信號，但受累程度和范圍可不對稱。出血時也可見異常信號。增強掃描可見腦回樣強化及鄰近軟腦膜強化。隨病程發展，病灶逐漸發生軟化，可合并鈣化，局部腦實質萎縮單純皰疹病毒性腦炎MRI：早期腦回腫脹，T2WI見顳、額葉底單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎四、腦囊蟲病（cerebral cysticerosis) 囊蟲病是豬絳蟲的囊尾蚴寄生于人所造成的疾

21、病。中樞神經系統囊蟲病約占囊蟲病的70%90%。多見于青壯年，常見癥狀為頭痛、癲癇和顱壓高 四、腦囊蟲病（cerebral cysticerosis) 腦囊蟲病急性期腦實質型：腦炎型、多發小囊型、大囊型、結節及環形強化型腦膜型腦室型混合型慢性期腦囊蟲病急性期急性期腦炎型急性期腦炎型急性期多發小囊型急性期多發小囊型急性期大囊型急性期大囊型急性期結節和環形強化型急性期結節和環形強化型慢性期慢性期腦膜型腦膜型腦室型腦室型混合型混合型脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病一、脫髓鞘疾病的定義和分類為變性疾病的一部分，是有髓鞘神經脫髓鞘或髓鞘形成不良、但神經元和軸突相對保持完整的一組疾病原發性：依據發病時髓鞘發育是否成熟

22、可分為髓鞘發育正常和髓鞘發育缺陷的脫髓鞘疾病繼發性：是多種神經系統疾病引起的脫髓鞘變化的繼發表現一、脫髓鞘疾病的定義和分類為變性疾病的一部分，是有髓鞘神經脫二、腎上腺腦白質營養不良 (adrenoleukodystrophy) 先天性、遺傳性、代謝性疾病。過氧化物酶異常導致長鏈脂肪酸在腦和腎上腺等組織中異常堆積 主要為髓鞘形成后又破壞，最終發展為腦萎縮 臨床多見于48歲的男性兒童，表現為行為異常，智力低下和視覺障礙，可伴有腎上腺功能不全，病情進行性發展，于15年內死亡二、腎上腺腦白質營養不良 (a腎上腺腦白質營養不良影像學表現CT：側腦室后部周圍頂、枕、顳葉對稱或不對稱低密度區，邊緣不規則，兩

23、側呈蝶翼形分布。病變活動階段，邊緣呈花邊狀強化。晚期無強化，可見進行性腦萎縮表現，頂枕區腦室周圍可發生對稱性鈣化MRI：雙側腦室后角和或三角區周圍呈對稱分布的T1低T2高信號腎上腺腦白質營養不良影像學表現腎上腺腦白質營養不良腎上腺腦白質營養不良三、多發性硬化(multiple sclerosis) 最常見的脫髓鞘病變，病因不明。 病理為腦室周圍白質區脫髓鞘斑塊。病灶大小從1毫米幾厘米 臨床癥狀常發生于2035歲，以年輕女性多見。以視力障礙、復視及感覺異常為主，病情易復發，逐漸加重。激素治療有效三、多發性硬化(multiple sclerosis) 多發性硬化影像學表現CT急性期，側腦室周圍腦白

24、質多發低密度斑，邊界清楚或不清，無或輕微占位表現，病變呈斑片狀或環狀強化緩解期，病變可變小或消失，邊界清楚，無強化晚期呈腦萎縮表現多發性硬化影像學表現多發性硬化MRI平掃：病灶于側腦室旁白質及半卵圓中心呈T1低T2高或T1等T2高信號，長軸與側腦室長軸垂直或呈銳角，胼胝體、視神經及脊髓常受累；頸髓的斑塊較為特殊，常呈與脊髓長軸平行的長條形。急性期病灶有強化而慢性期或靜止期病灶無強化多發性硬化多發性硬化多發性硬化脊髓疾病脊髓疾病一、髓內腫瘤 髓內腫瘤約占椎管腫瘤的10%15%。以室管膜瘤、星形細胞瘤較常見一、髓內腫瘤 髓內腫瘤約占椎管腫瘤的10%15%。以室管膜（一）室管膜瘤（ependymom

25、a） 約占髓內腫瘤的60%，好發于頸段、脊髓圓錐和終絲，易出血、囊變、繼發空洞形成（一）室管膜瘤（ependymoma） 約占髓室管膜瘤影像學表現CT病變處椎管擴大、脊髓增粗，多為低密度，增強后中央管周圍輕度強化為特征改變MRI脊髓呈梭形腫大，T1WI矢狀面上呈較均勻的等或低信號，T2WI為稍高信號，伴有囊變、壞死、出血時信號常不均；腫瘤明顯不均一強化室管膜瘤影像學表現馬尾室管膜瘤馬尾室管膜瘤(二）星形細胞瘤（astrocytoma） 占髓內腫瘤的30%，為兒童最常見的髓內腫瘤。好發于胸髓和頸髓，常侵及腦干，邊界不清，繼發囊變、空洞常見(二）星形細胞瘤（astrocytoma） 星形細胞瘤影像

26、學表現CT病變為低或等密度，中心可見低密度囊變區，呈輕度不均一強化MRI脊髓呈梭形腫脹，通常累及23節脊椎。T1WI呈等或輕度低信號，由于瘤周水腫，難于確定腫瘤大小；T2WI上呈高信號，周圍有廣泛水腫也呈高信號，使腫瘤界限不清。腫瘤因出血和囊變使信號不均。強化程度不一，但可將腫瘤與水腫區分星形細胞瘤影像學表現頸髓星形細胞瘤頸髓星形細胞瘤二、髓外硬膜內腫瘤（一）神經鞘瘤和神經纖維瘤（二）脊膜瘤（三）軟脊膜腫瘤二、髓外硬膜內腫瘤（一）神經鞘瘤和神經纖維瘤(一）神經鞘瘤和神經纖維瘤 腫瘤起自脊神經后根，有光滑、完整的包膜，偏一側生長，神經鞘瘤易壞死、囊變；而神經纖維瘤易發生粘液變性。腫瘤多位于髓外硬

27、脊膜內，亦可位于硬脊膜外、硬脊膜內外，可通過椎間孔向椎管外生長而呈“啞鈴形”，致椎間孔擴大和相鄰骨破壞。神經纖維瘤病時椎管內腫瘤可多發(一）神經鞘瘤和神經纖維瘤 腫瘤起自脊神經后根，有光滑、完整神經鞘瘤和神經纖維瘤影像學表現CT：腫塊呈等或稍高密度，可見低密度囊變與壞死區，少數見高密度鈣化；腫塊中等均一強化。骨窗有時可見椎管擴大、一側椎間孔擴大和相鄰椎體骨破壞CTM：可顯示腫塊造成的充盈缺損區，脊髓受壓向對側移位和變形，腫瘤上、下方脊蛛網膜下腔擴大，腫瘤區變窄或消失。只具備定位價值神經鞘瘤和神經纖維瘤影像學表現神經鞘瘤和神經纖維瘤MRI：腫瘤在T1WI和T2WI上與脊髓信號相似，囊變壞死者可在腫瘤內出現近似腦脊液T1低T2高信號，矢狀面和冠狀面可清楚顯示鄰近脊蛛網膜下腔增寬及腫瘤對脊髓的壓迫，橫斷面上可